Lampiran 2

SEKRETARIAT JENDERAL
DEWAN PERWAKILAN DAERAH
REPUBLIK INDONESIA
Jl. Jenderal Gatot Subroto No 6 Senayan Jakarta 10270

Nomor : ............................. Jakarta, Oktober 2019

Lampiran : ---
Perihal : Usulan Staf Anggota DPD RI
di Ibukota Negara /Provinsi

Kepada
Yth. Sekretaris Jenderal DPD RI
di
Tempat

Diberitahukan dengan hormat, usulan Staf Anggota DPD RI Bidang Keahlian dan Staf Anggota DPD RI
Bidang Administrasi di Ibu Kota Negara/di Ibu Kota Provinsi, sebagai berikut :

NO PENUGASAN NAMA DATA DIRI

STAF ANGGOTA DPD RI DI IBUKOTA NEGARA

1. Staf Anggota Bidang Pengisian online

Keahlian Kelengkapan
administrasi

2. Staf Anggota Bidang Pengisian online

Keahlian Kelengkapan
administrasi

3. Staf Anggota Bidang Pengisian online

Administrasi Kelengkapan
administrasi
STAF ANGGOTA DPD RI DI IBUKOTA PROVINSI

Staf Anggota Bidang Pengisian online

1.
Keahlian Kelengkapan
administrasi

Staf Anggota Bidang Pengisian online

2.
Administrasi Kelengkapan
administrasi

Sebagai bahan pertimbangan untuk menetapkan usulan staf Anggota tersebut di atas, kami lampirkan
kelengkapan administrasi, sebagai berikut :
a. Daftar Riwayat Hidup yang ditandatangani yang bersangkutan;
b. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk;
c. Foto Copy Kartu Keluarga;
d. Foto Copy Ijazah dan daftar nilai terakhir yang telah dilegalisir, dengan persyaratan :
e. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK);
f. Surat keterangan berbadan sehat dan Surat keterangan bebas narkoba;
g. Foto Copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);
h. Foto Copy Buku Nikah (bagi yang sudah menikah);
i. Pas foto berwarna berlatar belakang warna merah dengan ukuran 2x3 cm dan 4x6 cm masing-
masing sebanyak 3 lembar;
j. Surat pernyataan kesediaan tunduk dan taat pada Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2014 tentang
Aparatur Sipil Negara beserta turunannya menyangkut hak, kewajiban, dan larangan sebagai Staf
Anggota Bidang Keahlian yang ditandatangani di atas materai (lampiran 3)

Demikian atas perhatian Saudara, kami ucapkan terima kasih.

ANGGOTA DPD RI
PROVINSI..................................

(__________________________) (__________________________)
B Nomor Anggota B -
Lampiran 3

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN TUNDUK DAN TAAT

PADA UNDANG-UNDANG NOMOR 5 TAHUN 2014 TENTANG APARATUR SIPIL NEGARA
BESERTA TURUNANNYA MENYANGKUT HAK, KEWAJIBAN, DAN LARANGAN
SEBAGAI STAF ANGGOTA DPD RI BIDANG KEAHLIAN DI IBUKOTA NEGARA/PROVINSI*

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Alamat :
Jabatan : Staf Anggota DPD RI Bidang Keahlian di Ibukota Negara/Provinsi*

Dengan ini menyatakan :

a. Bersedia tunduk dan taat pada Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2014 Tentang Aparatur Sipil Negara
beserta turunannya menyangkut Hak, Kewajiban, Dan Larangan;
b. Bersedia bekerja sama dengan Anggota yang bersangkutan;
c. Bersedia diberhentikan sewaktu-waktu secara sepihak oleh Sekretaris Jendral berdasarkan rekomendasi
Anggota yang bersangkutan;
d. Bersedia tidak menuntut pesangon apabila berhenti atau diberhentikan;
e. Bersedia dan mampu bekerja dibawah tenggang waktu (deadline) yang ditentukan oleh Anggota yang
bersangkutan;
f. Bersedia dan bertanggung jawab melaksanakan tugas yang diberikan oleh anggota;
g. Bersedia cuti di luar tanggungan negara apabila berstatus pegawai negeri sipil (PNS), pegawai BUMN/D,
TNI/POLRI, kecuali PNS dengan jabatan fungsional seperti Pengajar/Dosen Perguruan Tinggi Negeri
tidak perlu cuti di luar tanggungan negara, tapi harus melampirkan izin tertulis dari atasan tempatnya
bertugas;
h. Bersedia melaksanakan tugas sebagaimana diatur dalam uraian kerja dan mekanisme kerja Staf Anggota
DPD RI Bidang Keahlian di Ibukota Negara/Provinsi *;
i. Bersedia mengembangkan tata pergaulan antar Staf Anggota DPD RI Bidang Keahlian/Staf Anggota DPD
RI Bidang Administrasi* sebagai masyarakat ilmiah yang berbudaya, bermoral, dan berkepribadian
Indonesia;
j. Bersedia bekerja dengan penuh pengabdian, jujur, tertib, serta memiliki tanggung jawab yang besar, serta
menjauhi dan menghindari diri dari hal-hal dan perbuatan yang dapat menurunkan derajat dan martabat
Staf Anggota DPD RI Bidang Keahlian di Ibukota Negara/Provinsi * sebagai salah satu unsur pendukung
tugas dan fungsi DPD.

Demikian Surat Penyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya,

( )

Ket :
* pilih salah satu