DAFTAR ISIAN IDENTITAS

ANGGOTA SATPAM

I. DATA PERSONIL
a. Na m a : IMAM JANUARTO
b. Jabatan : ANGGOTA
c. Tempat / Tgl Lahir : GRESIK 04 JANUARI 1982
d. A g a m a : ISLAM
e. Alamat Rumah / Telp / HP : PERUM BUNGAH REGENCY BLOCK F/06 GRESIK
f. No KTP / Tgl kadaluarsa : 3525140401820003
g. Nama Badan Usaha/alamat : PT. ATALIAN GLOBAL SERVICE
PERTOKOAN RUNGKUT MAKMUR SQUARE
JL RAYA KALIRUNGKUT 27 BLOK C-57 SURABAYA
h. Tempat penugasan/alamat : Jl.RAYA WARU SIDOARJO NO 25
i. Pendidikan umum ( SD,SMP,SMA,DLL&Thn
Kelulusan ): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
SD = LULUS THN 1994
SMP = LULUS THN 1997
SMA = LULUS THN 2000
j. Tinggi Badan / Berat Badan : .........170......... cm / .........60........ Kg
k. Golongan Darah : A / B / AB / O *)
l. Nama orang tua( bapak/ibu) : SOWEITO /MUSNI
m. Nama istri/suami : PARTINI
n. Jumlah anak : 2 ANAK
o. Rumus sidik jari : l 31 WIOM 16 /l28 WO II
Q No. BPJS : 0001151847808

SURABAYA, 04 JANUARI 2021

ANGGOTA SATPAM

Keterangan :
- *) Coret yang tidak perlu
- Dilampirkan :
1. Surat pengantar dari Perusahaan/Instansi/Polres
2. Foto 2 X3 = 3 Lembar
a. Pakaian PDL Satpam
b. Baground berwarna Kuning
3. Foto copy KTP 1 Lembar
4. Foto copy Ijazah/ Sertifikat Pelatihan Satpam(dik luar jatim dilegalisir) 1 Lembar
5. KTA Satpam
 CEKLIST PENERBITAN KTA SATPAM

NO DAFTAR LAMPIRAN ADA TDK ADA

Surat pengantar dari Perusahaan/Instansi
1 √
Foto 2 X 3 = 3 Lembar
a. - Pakaian PDH Satpam (Baju Putih tanpa
2 √
pet dan dasi)
b. Baground berwarna biru tua
Foto copy KTP 1 Lembar
3 √
Foto copy Ijazah/ Sertifikat Pelatihan Satpam ( diluar
4 jatim dilegalisir ) 1 Lembar √

KTA Satpam (asli )

5 √

Mengetahui
KOREKTOR
 DAFTAR ISIAN IDENTITAS
ANGGOTA SATPAM

I. DATA PERSONIL
a. Na m a : RONY ASYEH
b. Jabatan : ANGGOTA
c. Tempat / Tgl Lahir : JOMBANG 21 SEPTEMBER 1979
d. A g a m a : ISLAM
p. Alamat Rumah / Telp / HP : Jl.Hayam Wuruk GG.No.6 RT/RW 004/006 Desa
candimulyo Kec Jombang
q. No KTP / Tgl kadaluarsa : 351709210970007
r. Nama Badan Usaha/alamat : PT. ATALIAN GLOBAL SERVICE
PERTOKOAN RUNGKUT MAKMUR SQUARE
JL RAYA KALIRUNGKUT 27 BLOK C-57 SURABAYA
s. Tempat penugasan/alamat : Jl.RAYA WARU SIDOARJO NO 25
t. Pendidikan umum ( SD,SMP,SMA,DLL&Thn
Kelulusan ): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
SD = LULUS THN 1992
SMP = LULUS THN 1995
SMA = LULUS THN 1998
u. Tinggi Badan / Berat Badan : .........170......... cm / .........60........ Kg
v. Golongan Darah : A / B / AB / O *)
w. Nama orang tua( bapak/ibu) : Bambang sujipto /MUTHMAINAH
x. Nama istri/suami : DEFI SARI RUSMANA
y. Jumlah anak : 2 ANAK
z. Rumus sidik jari :
Q No. BPJS : 0001151847808

SURABAYA, 04 JANUARI 2021

ANGGOTA SATPAM

Keterangan :
- *) Coret yang tidak perlu
- Dilampirkan :
6. Surat pengantar dari Perusahaan/Instansi/Polres
7. Foto 2 X3 = 3 Lembar
a. Pakaian PDL Satpam
b. Baground berwarna Kuning
8. Foto copy KTP 1 Lembar
9. Foto copy Ijazah/ Sertifikat Pelatihan Satpam(dik luar jatim dilegalisir) 1 Lembar
10. KTA Satpam
 CEKLIST PENERBITAN KTA SATPAM

NO DAFTAR LAMPIRAN ADA TDK ADA

Surat pengantar dari Perusahaan/Instansi
1 √
Foto 2 X 3 = 3 Lembar
c. - Pakaian PDH Satpam (Baju Putih tanpa
2 √
pet dan dasi)
d. Baground berwarna biru tua
Foto copy KTP 1 Lembar
3 √
Foto copy Ijazah/ Sertifikat Pelatihan Satpam ( diluar
4 jatim dilegalisir ) 1 Lembar √

KTA Satpam (asli )

5 √

Mengetahui
KOREKTOR
 DAFTAR ISIAN IDENTITAS
ANGGOTA SATPAM

I. DATA PERSONIL
a. Na m a : SAJIMAN
b. Jabatan : ANGGOTA
c. Tempat / Tgl Lahir : KLATEN 05-08-1971
d. A g a m a : ISLAM
Alamat Rumah / Telp / HP : GUNUNGAN RT/RW 011/007 KEC,WEDI KAB KLATEN
aa. No KTP / Tgl kadaluarsa : 3310030508710002
bb. Nama Badan Usaha/alamat : PT. ATALIAN GLOBAL SERVICE
PERTOKOAN RUNGKUT MAKMUR SQUARE
JL RAYA KALIRUNGKUT 27 BLOK C-57 SURABAYA
cc. Tempat penugasan/alamat : Jl.RAYA WARU SIDOARJO NO 25
dd. Pendidikan umum ( SD,SMP,SMA,DLL&Thn
Kelulusan ): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
SD = LULUS THN 1982
SMP = LULUS THN 1988
SMA = LULUS THN 1992
ee. Tinggi Badan / Berat Badan : .........170......... cm / .........60........ Kg
ff. Golongan Darah : A / B / AB / O *)
gg. Nama orang tua( bapak/ibu) : HARTO SUWITO /WAGIYEM
hh. Nama istri/suami : DEWI WULANDARI
ii. Jumlah anak : 1 SATU
jj. Rumus sidik jari :
Q No. BPJS : 0001151847808

SURABAYA, 04 JANUARI 2021

ANGGOTA SATPAM

Keterangan :
- *) Coret yang tidak perlu
- Dilampirkan :
11. Surat pengantar dari Perusahaan/Instansi/Polres
12. Foto 2 X3 = 3 Lembar
a. Pakaian PDL Satpam
b. Baground berwarna Kuning
13. Foto copy KTP 1 Lembar
14. Foto copy Ijazah/ Sertifikat Pelatihan Satpam(dik luar jatim dilegalisir) 1 Lembar
15. KTA Satpam
 CEKLIST PENERBITAN KTA SATPAM

NO DAFTAR LAMPIRAN ADA TDK ADA

Surat pengantar dari Perusahaan/Instansi
1 √
Foto 2 X 3 = 3 Lembar
e. - Pakaian PDH Satpam (Baju Putih tanpa
2 √
pet dan dasi)
f. Baground berwarna biru tua
Foto copy KTP 1 Lembar
3 √
Foto copy Ijazah/ Sertifikat Pelatihan Satpam ( diluar
4 jatim dilegalisir ) 1 Lembar √

KTA Satpam (asli )

5 √

Mengetahui
KOREKTOR
 DAFTAR ISIAN IDENTITAS
ANGGOTA SATPAM

I. DATA PERSONIL
a. Na m a : AHMAD AMUDI
b. Jabatan : ANGGOTA
c. Tempat / Tgl Lahir : MOJOKERTO 07-10-1991
d. A g a m a : ISLAM
Alamat Rumah / Telp / HP : SIWALAN KERTO NO.67
No KTP / Tgl kadaluarsa : 3502150710910002
kk. Nama Badan Usaha/alamat : PT. ATALIAN GLOBAL SERVICE
PERTOKOAN RUNGKUT MAKMUR SQUARE
JL RAYA KALIRUNGKUT 27 BLOK C-57 SURABAYA
ll. Tempat penugasan/alamat : Jl.RAYA WARU SIDOARJO NO 25
mm.Pendidikan umum ( SD,SMP,SMA,DLL&Thn
Kelulusan ): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
SD = LULUS THN 2008
SMP = LULUS THN 2011
SMA = LULUS THN 2013
nn. Tinggi Badan / Berat Badan : .........170......... cm / .........60........ Kg
oo. Golongan Darah : A / B / AB / O *)
pp. Nama orang tua( bapak/ibu) : AMRUDIN SITORUS /SUTINI
qq. Nama istri/suami :
rr. Jumlah anak :
ss. Rumus sidik jari :
Q No. BPJS : 0001151847808

SURABAYA, 04 JANUARI 2021

ANGGOTA SATPAM

Keterangan :
- *) Coret yang tidak perlu
- Dilampirkan :
16. Surat pengantar dari Perusahaan/Instansi/Polres
17. Foto 2 X3 = 3 Lembar
a. Pakaian PDL Satpam
b. Baground berwarna Kuning
18. Foto copy KTP 1 Lembar
19. Foto copy Ijazah/ Sertifikat Pelatihan Satpam(dik luar jatim dilegalisir) 1 Lembar
20. KTA Satpam
 CEKLIST PENERBITAN KTA SATPAM

NO DAFTAR LAMPIRAN ADA TDK ADA

Surat pengantar dari Perusahaan/Instansi
1 √
Foto 2 X 3 = 3 Lembar
g. - Pakaian PDH Satpam (Baju Putih tanpa
2 √
pet dan dasi)
h. Baground berwarna biru tua
Foto copy KTP 1 Lembar
3 √
Foto copy Ijazah/ Sertifikat Pelatihan Satpam ( diluar
4 jatim dilegalisir ) 1 Lembar √

KTA Satpam (asli )

5 √

Mengetahui
KOREKTOR
 DAFTAR ISIAN IDENTITAS
ANGGOTA SATPAM

I. DATA PERSONIL
a. Na m a : BUDIANTO
b. Jabatan : ANGGOTA
c. Tempat / Tgl Lahir : MADIUN 05 NOVEMBER 1988
d. A g a m a : ISLAM
Alamat Rumah / Telp / HP : DUSUN BALONGPANDAN RT/RW 08/02 DESA JOGOSATRU
KEC,SUKODONO SIDOARJO
No KTP / Tgl kadaluarsa : 3519130511880001
tt. Nama Badan Usaha/alamat : PT. ATALIAN GLOBAL SERVICE
PERTOKOAN RUNGKUT MAKMUR SQUARE
JL RAYA KALIRUNGKUT 27 BLOK C-57 SURABAYA
uu. Tempat penugasan/alamat : Jl.RAYA WARU SIDOARJO NO 25
vv. Pendidikan umum ( SD,SMP,SMA,DLL&Thn
Kelulusan ): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
SD = LULUS THN 2008
SMP = LULUS THN 2011
SMA = LULUS THN 2013
ww. Tinggi Badan / Berat Badan : .........170......... cm / .........60........ Kg
xx. Golongan Darah : A / B / AB / O *)
yy. Nama orang tua( bapak/ibu) : SUYITNO/MUSRINI
zz. Nama istri/suami : SISTI MARYATUN
aaa. Jumlah anak :
bbb. Rumus sidik jari :
Q No. BPJS : 0001151847808

SURABAYA, 04 JANUARI 2021

ANGGOTA SATPAM

Keterangan :
- *) Coret yang tidak perlu
- Dilampirkan :
21. Surat pengantar dari Perusahaan/Instansi/Polres
22. Foto 2 X3 = 3 Lembar
a. Pakaian PDL Satpam
b. Baground berwarna Kuning
23. Foto copy KTP 1 Lembar
24. Foto copy Ijazah/ Sertifikat Pelatihan Satpam(dik luar jatim dilegalisir) 1 Lembar
25. KTA Satpam
 CEKLIST PENERBITAN KTA SATPAM

NO DAFTAR LAMPIRAN ADA TDK ADA

Surat pengantar dari Perusahaan/Instansi
1 √
Foto 2 X 3 = 3 Lembar
i. - Pakaian PDH Satpam (Baju Putih tanpa
2 √
pet dan dasi)
j. Baground berwarna biru tua
Foto copy KTP 1 Lembar
3 √
Foto copy Ijazah/ Sertifikat Pelatihan Satpam ( diluar
4 jatim dilegalisir ) 1 Lembar √

KTA Satpam (asli )

5 √

Mengetahui
KOREKTOR
 DAFTAR ISIAN IDENTITAS
ANGGOTA SATPAM

I. DATA PERSONIL
a. Na m a : BAGUS ISTYO ANGGORO
b. Jabatan : ANGGOTA
c. Tempat / Tgl Lahir : BOGOR 23-10-1987
d. A g a m a : ISLAM
Alamat Rumah / Telp / HP : Jl.BRANTAS RT/RW 009/001 DESA PLOSO KEC PLOSO
JOMBANG
No KTP / Tgl kadaluarsa : 3517142310870001
Nama Badan Usaha/alamat : PT. ATALIAN GLOBAL SERVICE
PERTOKOAN RUNGKUT MAKMUR SQUARE
JL RAYA KALIRUNGKUT 27 BLOK C-57 SURABAYA
ccc. Tempat penugasan/alamat : Jl.RAYA WARU SIDOARJO NO 25
ddd. Pendidikan umum ( SD,SMP,SMA,DLL&Thn
Kelulusan ): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
SD = LULUS THN 1999
SMP = LULUS THN 2002
SMA = LULUS THN 2005
eee. Tinggi Badan / Berat Badan : .........170......... cm / .........60........ Kg
fff. Golongan Darah : A / B / AB / O *)
ggg. Nama orang tua( bapak/ibu) : AMRUDIN SITORUS /SUTINI
hhh. Nama istri/suami :
iii. Jumlah anak :
jjj. Rumus sidik jari :
Q No. BPJS : 0001151847808

SURABAYA, 04 JANUARI 2021

ANGGOTA SATPAM

Keterangan :
- *) Coret yang tidak perlu
- Dilampirkan :
26. Surat pengantar dari Perusahaan/Instansi/Polres
27. Foto 2 X3 = 3 Lembar
a. Pakaian PDL Satpam
b. Baground berwarna Kuning
28. Foto copy KTP 1 Lembar
29. Foto copy Ijazah/ Sertifikat Pelatihan Satpam(dik luar jatim dilegalisir) 1 Lembar
30. KTA Satpam
 CEKLIST PENERBITAN KTA SATPAM

NO DAFTAR LAMPIRAN ADA TDK ADA

Surat pengantar dari Perusahaan/Instansi
1 √
Foto 2 X 3 = 3 Lembar
k. - Pakaian PDH Satpam (Baju Putih tanpa
2 √
pet dan dasi)
l. Baground berwarna biru tua
Foto copy KTP 1 Lembar
3 √
Foto copy Ijazah/ Sertifikat Pelatihan Satpam ( diluar
4 jatim dilegalisir ) 1 Lembar √

KTA Satpam (asli )

5 √

Mengetahui
KOREKTOR
 DAFTAR ISIAN IDENTITAS
ANGGOTA SATPAM

I. DATA PERSONIL
a. Na m a : SYAIFUL ANAM
b. Jabatan : ANGGOTA
c. Tempat / Tgl Lahir : SURABAYA
d. A g a m a : ISLAM
Alamat Rumah / Telp / HP : TENGGUMUNG WETAN 4-A/40 RT/RW 004/008 DESA
WONOKUSUMO KEC.SEMAMPIR SURABAYA

No KTP / Tgl kadaluarsa : 3578162008870005

Nama Badan Usaha/alamat : PT. ATALIAN GLOBAL SERVICE
PERTOKOAN RUNGKUT MAKMUR SQUARE
JL RAYA KALIRUNGKUT 27 BLOK C-57 SURABAYA
kkk. Tempat penugasan/alamat : Jl.RAYA WARU SIDOARJO NO 25
lll. Pendidikan umum ( SD,SMP,SMA,DLL&Thn
Kelulusan ): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
SD = LULUS THN 1999
SMP = LULUS THN 2002
SMA = LULUS THN 2005
mmm.Tinggi Badan / Berat Badan : .........170......... cm / .........60........ Kg
nnn. Golongan Darah : A / B / AB / O *)
ooo. Nama orang tua( bapak/ibu) : AMRUDIN SITORUS /SUTINI
ppp. Nama istri/suami :
qqq. Jumlah anak :
rrr. Rumus sidik jari :
Q No. BPJS : 0001151847808

SURABAYA, 04 JANUARI 2021

ANGGOTA SATPAM

Keterangan :
- *) Coret yang tidak perlu
- Dilampirkan :
31. Surat pengantar dari Perusahaan/Instansi/Polres
32. Foto 2 X3 = 3 Lembar
a. Pakaian PDL Satpam
b. Baground berwarna Kuning
33. Foto copy KTP 1 Lembar
34. Foto copy Ijazah/ Sertifikat Pelatihan Satpam(dik luar jatim dilegalisir) 1 Lembar
35. KTA Satpam
 CEKLIST PENERBITAN KTA SATPAM

NO DAFTAR LAMPIRAN ADA TDK ADA

Surat pengantar dari Perusahaan/Instansi
1 √
Foto 2 X 3 = 3 Lembar
m. - Pakaian PDH Satpam (Baju Putih tanpa
2 √
pet dan dasi)
n. Baground berwarna biru tua
Foto copy KTP 1 Lembar
3 √
Foto copy Ijazah/ Sertifikat Pelatihan Satpam ( diluar
4 jatim dilegalisir ) 1 Lembar √

KTA Satpam (asli )

5 √

Mengetahui
KOREKTOR
 DAFTAR ISIAN IDENTITAS
ANGGOTA SATPAM

I. DATA PERSONIL
a. Na m a : EKO SUJARNO
b. Jabatan : ANGGOTA
c. Tempat / Tgl Lahir : TULUNGAGUNG
d. A g a m a : ISLAM
Alamat Rumah / Telp / HP : DUSUN KRAJAN RT/RW 001/002 DESA BANGOAN
KEC.KEDUNG WARU TULUNGAGUNG
No KTP / Tgl kadaluarsa : 3504030512870001
Nama Badan Usaha/alamat : PT. ATALIAN GLOBAL SERVICE
PERTOKOAN RUNGKUT MAKMUR SQUARE
JL RAYA KALIRUNGKUT 27 BLOK C-57 SURABAYA
sss. Tempat penugasan/alamat : Jl.RAYA WARU SIDOARJO NO 25
ttt. Pendidikan umum ( SD,SMP,SMA,DLL&Thn
Kelulusan ): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
SD = LULUS THN 1999
SMP = LULUS THN 2002
SMA = LULUS THN 2005
uuu. Tinggi Badan / Berat Badan : .........170......... cm / .........60........ Kg
vvv. Golongan Darah : A / B / AB / O *)
www. Nama orang tua( bapak/ibu) : SRI MULYATI
xxx. Nama istri/suami :AJENG NOVIYANI
yyy. Jumlah anak :
zzz. Rumus sidik jari : 20 O 10 R OOI 28
Q No. BPJS : 0001151847808

SURABAYA, 04 JANUARI 2021

ANGGOTA SATPAM

Keterangan :
- *) Coret yang tidak perlu
- Dilampirkan :
36. Surat pengantar dari Perusahaan/Instansi/Polres
37. Foto 2 X3 = 3 Lembar
a. Pakaian PDL Satpam
b. Baground berwarna Kuning
38. Foto copy KTP 1 Lembar
39. Foto copy Ijazah/ Sertifikat Pelatihan Satpam(dik luar jatim dilegalisir) 1 Lembar
40. KTA Satpam
 CEKLIST PENERBITAN KTA SATPAM

NO DAFTAR LAMPIRAN ADA TDK ADA

Surat pengantar dari Perusahaan/Instansi
1 √
Foto 2 X 3 = 3 Lembar
o. - Pakaian PDH Satpam (Baju Putih tanpa
2 √
pet dan dasi)
p. Baground berwarna biru tua
Foto copy KTP 1 Lembar
3 √
Foto copy Ijazah/ Sertifikat Pelatihan Satpam ( diluar
4 jatim dilegalisir ) 1 Lembar √

KTA Satpam (asli )

5 √

Mengetahui
KOREKTOR
 DAFTAR ISIAN IDENTITAS
ANGGOTA SATPAM

I. DATA PERSONIL
a. Na m a : EKO SUHARTO PUTRO
b. Jabatan : ANGGOTA
c. Tempat / Tgl Lahir : TRENGGALEK
d. A g a m a : ISLAM
Alamat Rumah / Telp / HP : DESA TAWING RT/RW 028 /006 KEC.MUNJUNGAN
KAB TRENGGALEK
No KTP / Tgl kadaluarsa : 3503021711870002
Nama Badan Usaha/alamat : PT. ATALIAN GLOBAL SERVICE
PERTOKOAN RUNGKUT MAKMUR SQUARE
JL RAYA KALIRUNGKUT 27 BLOK C-57 SURABAYA
aaaa. Tempat penugasan/alamat : Jl.RAYA WARU SIDOARJO NO 25
bbbb. Pendidikan umum ( SD,SMP,SMA,DLL&Thn
Kelulusan ): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
SD = LULUS THN 1999
SMP = LULUS THN 2002
SMA = LULUS THN 2005
cccc. Tinggi Badan / Berat Badan : .........170......... cm / .........60........ Kg
dddd. Golongan Darah : A / B / AB / O *)
eeee. Nama orang tua( bapak/ibu) : SUHARTO
ffff. Nama istri/suami :RATIH PURWA ASIH
gggg. Jumlah anak : 1 SATU
hhhh. Rumus sidik jari :
Q No. BPJS : 0001151847808

SURABAYA, 04 JANUARI 2021

ANGGOTA SATPAM

Keterangan :
- *) Coret yang tidak perlu
- Dilampirkan :
41. Surat pengantar dari Perusahaan/Instansi/Polres
42. Foto 2 X3 = 3 Lembar
a. Pakaian PDL Satpam
b. Baground berwarna Kuning
43. Foto copy KTP 1 Lembar
44. Foto copy Ijazah/ Sertifikat Pelatihan Satpam(dik luar jatim dilegalisir) 1 Lembar
45. KTA Satpam
 CEKLIST PENERBITAN KTA SATPAM

NO DAFTAR LAMPIRAN ADA TDK ADA

Surat pengantar dari Perusahaan/Instansi
1 √
Foto 2 X 3 = 3 Lembar
q. - Pakaian PDH Satpam (Baju Putih tanpa
2 √
pet dan dasi)
r. Baground berwarna biru tua
Foto copy KTP 1 Lembar
3 √
Foto copy Ijazah/ Sertifikat Pelatihan Satpam ( diluar
4 jatim dilegalisir ) 1 Lembar √

KTA Satpam (asli )

5 √

Mengetahui
KOREKTOR
 DAFTAR ISIAN IDENTITAS
ANGGOTA SATPAM

I. DATA PERSONIL
a. Na m a : HERU SUBROTO
b. Jabatan : ANGGOTA
c. Tempat / Tgl Lahir : RURABAYA 30-11-1991
d. A g a m a : ISLAM
Alamat Rumah / Telp / HP : DESA BANYU URIP RT/RW 008/008 KEDAMEAN
GRESIK

No KTP / Tgl kadaluarsa : 3525083011910001

Nama Badan Usaha/alamat : PT. ATALIAN GLOBAL SERVICE
PERTOKOAN RUNGKUT MAKMUR SQUARE
JL RAYA KALIRUNGKUT 27 BLOK C-57 SURABAYA
iiii. Tempat penugasan/alamat : Jl.RAYA WARU SIDOARJO NO 25
jjjj. Pendidikan umum ( SD,SMP,SMA,DLL&Thn
Kelulusan ): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
SD = LULUS THN 1999
SMP = LULUS THN 2002
SMA = LULUS THN 2005
kkkk. Tinggi Badan / Berat Badan : .........170......... cm / .........60........ Kg
llll. Golongan Darah : A / B / AB / O *)
mmmm. Nama orang tua( bapak/ibu) : SUTOPO
nnnn. Nama istri/suami :DEWI MUSAWAFA
oooo. Jumlah anak : -
pppp. Rumus sidik jari :
Q No. BPJS : 0001151847808

SURABAYA, 04 JANUARI 2021

ANGGOTA SATPAM

Keterangan :
- *) Coret yang tidak perlu
- Dilampirkan :
46. Surat pengantar dari Perusahaan/Instansi/Polres
47. Foto 2 X3 = 3 Lembar
a. Pakaian PDL Satpam
b. Baground berwarna Kuning
48. Foto copy KTP 1 Lembar
49. Foto copy Ijazah/ Sertifikat Pelatihan Satpam(dik luar jatim dilegalisir) 1 Lembar
50. KTA Satpam
 CEKLIST PENERBITAN KTA SATPAM

NO DAFTAR LAMPIRAN ADA TDK ADA

Surat pengantar dari Perusahaan/Instansi
1 √
Foto 2 X 3 = 3 Lembar
s. - Pakaian PDH Satpam (Baju Putih tanpa
2 √
pet dan dasi)
t. Baground berwarna biru tua
Foto copy KTP 1 Lembar
3 √
Foto copy Ijazah/ Sertifikat Pelatihan Satpam ( diluar
4 jatim dilegalisir ) 1 Lembar √

KTA Satpam (asli )

5 √

Mengetahui
KOREKTOR
 DAFTAR ISIAN IDENTITAS
ANGGOTA SATPAM

I. DATA PERSONIL
a. Na m a : HENKY IRAWAN DALIMUNTE
b. Jabatan : ANGGOTA
c. Tempat / Tgl Lahir : BINJAI 24 APRIL 1981
d. A g a m a : ISLAM
Alamat Rumah / Telp / HP : Jl.JETIS KULON 07/22 WONOKROMO SURABAYA

No KTP / Tgl kadaluarsa : 3525083011910001

Nama Badan Usaha/alamat : PT. ATALIAN GLOBAL SERVICE
PERTOKOAN RUNGKUT MAKMUR SQUARE
JL RAYA KALIRUNGKUT 27 BLOK C-57 SURABAYA
qqqq. Tempat penugasan/alamat : Jl.RAYA WARU SIDOARJO NO 25
rrrr. Pendidikan umum ( SD,SMP,SMA,DLL&Thn
Kelulusan ): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
SD = LULUS THN 1994
SMP = LULUS THN 1997
SMA = LULUS THN 2000
ssss. Tinggi Badan / Berat Badan : .........170......... cm / .........60........ Kg
tttt. Golongan Darah : A / B / AB / O *)
uuuu. Nama orang tua( bapak/ibu) :
vvvv. Nama istri/suami :
wwww. Jumlah anak : -
xxxx. Rumus sidik jari :
Q No. BPJS : 0001151847808

SURABAYA, 04 JANUARI 2021

ANGGOTA SATPAM

Keterangan :
- *) Coret yang tidak perlu
- Dilampirkan :
51. Surat pengantar dari Perusahaan/Instansi/Polres
52. Foto 2 X3 = 3 Lembar
a. Pakaian PDL Satpam
b. Baground berwarna Kuning
53. Foto copy KTP 1 Lembar
54. Foto copy Ijazah/ Sertifikat Pelatihan Satpam(dik luar jatim dilegalisir) 1 Lembar
55. KTA Satpam
 CEKLIST PENERBITAN KTA SATPAM

NO DAFTAR LAMPIRAN ADA TDK ADA

Surat pengantar dari Perusahaan/Instansi
1 √
Foto 2 X 3 = 3 Lembar
u. - Pakaian PDH Satpam (Baju Putih tanpa
2 √
pet dan dasi)
v. Baground berwarna biru tua
Foto copy KTP 1 Lembar
3 √
Foto copy Ijazah/ Sertifikat Pelatihan Satpam ( diluar
4 jatim dilegalisir ) 1 Lembar √

KTA Satpam (asli )

5 √

Mengetahui
KOREKTOR
 DAFTAR ISIAN IDENTITAS
ANGGOTA SATPAM

I. DATA PERSONIL
a. Na m a : ACHMAD ANDIK SULISTIYONO
b. Jabatan : ANGGOTA
c. Tempat / Tgl Lahir : SIDOHARJO 26 -10-1996
d. A g a m a : ISLAM
Alamat Rumah / Telp / HP : PANJUNAN RT/RW 002/001 PANJUNAN SUKODONO
SIDOARJO

No KTP / Tgl kadaluarsa : 3515142610860001

Nama Badan Usaha/alamat : PT. ATALIAN GLOBAL SERVICE
PERTOKOAN RUNGKUT MAKMUR SQUARE
JL RAYA KALIRUNGKUT 27 BLOK C-57 SURABAYA
yyyy. Tempat penugasan/alamat : Jl.RAYA WARU SIDOARJO NO 25
zzzz. Pendidikan umum ( SD,SMP,SMA,DLL&Thn
Kelulusan ): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
SD = LULUS THN 1999
SMP = LULUS THN 2002
SMA = LULUS THN 2005
aaaaa. Tinggi Badan / Berat Badan : .........170......... cm / .........60........ Kg
bbbbb. Golongan Darah : A / B / AB / O *)
ccccc. Nama orang tua( bapak/ibu) :
ddddd. Nama istri/suami :
eeeee. Jumlah anak : -
fffff. Rumus sidik jari :
Q No. BPJS : 0001151847808

SURABAYA, 04 JANUARI 2021

ANGGOTA SATPAM

Keterangan :
- *) Coret yang tidak perlu
- Dilampirkan :
56. Surat pengantar dari Perusahaan/Instansi/Polres
57. Foto 2 X3 = 3 Lembar
a. Pakaian PDL Satpam
b. Baground berwarna Kuning
58. Foto copy KTP 1 Lembar
59. Foto copy Ijazah/ Sertifikat Pelatihan Satpam(dik luar jatim dilegalisir) 1 Lembar
60. KTA Satpam
 CEKLIST PENERBITAN KTA SATPAM

NO DAFTAR LAMPIRAN ADA TDK ADA

Surat pengantar dari Perusahaan/Instansi
1 √
Foto 2 X 3 = 3 Lembar
w. - Pakaian PDH Satpam (Baju Putih tanpa
2 √
pet dan dasi)
x. Baground berwarna biru tua
Foto copy KTP 1 Lembar
3 √
Foto copy Ijazah/ Sertifikat Pelatihan Satpam ( diluar
4 jatim dilegalisir ) 1 Lembar √

KTA Satpam (asli )

5 √

Mengetahui
KOREKTOR
 DAFTAR ISIAN IDENTITAS
ANGGOTA SATPAM

I. DATA PERSONIL
a. Na m a : RIONO
b. Jabatan : ANGGOTA
c. Tempat / Tgl Lahir : LAMONGAN 07-07-1985
d. A g a m a : ISLAM
Alamat Rumah / Telp / HP : PAMOTAN RT/RW 011/006 PAMOTAN SAMBENG
LAMONGAN
No KTP / Tgl kadaluarsa : 3524110707850004
Nama Badan Usaha/alamat : PT. ATALIAN GLOBAL SERVICE
PERTOKOAN RUNGKUT MAKMUR SQUARE
JL RAYA KALIRUNGKUT 27 BLOK C-57 SURABAYA
ggggg. Tempat penugasan/alamat : Jl.RAYA WARU SIDOARJO NO 25
hhhhh. Pendidikan umum ( SD,SMP,SMA,DLL&Thn Kelulusan ): . . . . . . . . . . . . . . . . .
........
SD = LULUS THN 1998
SMP = LULUS THN 2001
SMA = LULUS THN 2004
iiiii. Tinggi Badan / Berat Badan : .........170......... cm / .........60........ Kg
jjjjj. Golongan Darah : A / B / AB / O *)
kkkkk. Nama orang tua( bapak/ibu) :
lllll. Nama istri/suami :
mmmmm. Jumlah anak : -
nnnnn. Rumus sidik jari :
Q No. BPJS : 0001151847808

SURABAYA, 04 JANUARI 2021

ANGGOTA SATPAM

Keterangan :
- *) Coret yang tidak perlu
- Dilampirkan :
61. Surat pengantar dari Perusahaan/Instansi/Polres
62. Foto 2 X3 = 3 Lembar
a. Pakaian PDL Satpam
b. Baground berwarna Kuning
63. Foto copy KTP 1 Lembar
64. Foto copy Ijazah/ Sertifikat Pelatihan Satpam(dik luar jatim dilegalisir) 1 Lembar
65. KTA Satpam
 CEKLIST PENERBITAN KTA SATPAM

NO DAFTAR LAMPIRAN ADA TDK ADA

Surat pengantar dari Perusahaan/Instansi
1 √
Foto 2 X 3 = 3 Lembar
y. - Pakaian PDH Satpam (Baju Putih tanpa
2 √
pet dan dasi)
z. Baground berwarna biru tua
Foto copy KTP 1 Lembar
3 √
Foto copy Ijazah/ Sertifikat Pelatihan Satpam ( diluar
4 jatim dilegalisir ) 1 Lembar √

KTA Satpam (asli )

5 √

Mengetahui
KOREKTOR

DAFTAR ISIAN IDENTITAS

ANGGOTA SATPAM

I. DATA PERSONIL
a. Na m a : AGUS DWI PRIYANTO
b. Jabatan : ANGGOTA
c. Tempat / Tgl Lahir : BANGKALAN 18-08-1976
d. A g a m a : ISLAM
Alamat Rumah / Telp / HP : DUSUN MERGAYU RT/RW 008/002 DESA
MARGOBENER KEC .TARIK KAB.SIDOARJO
No KTP / Tgl kadaluarsa : 3576021808760002
Nama Badan Usaha/alamat : PT. ATALIAN GLOBAL SERVICE
PERTOKOAN RUNGKUT MAKMUR SQUARE
JL RAYA KALIRUNGKUT 27 BLOK C-57 SURABAYA
ooooo. Tempat penugasan/alamat : Jl.RAYA WARU SIDOARJO NO 25
ppppp. Pendidikan umum ( SD,SMP,SMA,DLL&Thn Kelulusan ): . . . . . . . . . . . . . . . . .
........
SD = LULUS THN 1989
SMP = LULUS THN 1992
SMA = LULUS THN 1995
qqqqq. Tinggi Badan / Berat Badan : .........170......... cm / .........60........ Kg
rrrrr. Golongan Darah : A / B / AB / O *)
sssss. Nama orang tua( bapak/ibu) : DANUN ALM /NIMARWATI
ttttt. Nama istri/suami : CHIKMATUN NISA
uuuuu. Jumlah anak : 1
vvvvv. Rumus sidik jari :
 Q No. BPJS : 0001151847808

SURABAYA, 04 JANUARI 2021

ANGGOTA SATPAM

Keterangan :
- *) Coret yang tidak perlu
- Dilampirkan :
66. Surat pengantar dari Perusahaan/Instansi/Polres
67. Foto 2 X3 = 3 Lembar
a. Pakaian PDL Satpam
b. Baground berwarna Kuning
68. Foto copy KTP 1 Lembar
69. Foto copy Ijazah/ Sertifikat Pelatihan Satpam(dik luar jatim dilegalisir) 1 Lembar
70. KTA Satpam

CEKLIST PENERBITAN KTA SATPAM

NO DAFTAR LAMPIRAN ADA TDK ADA

Surat pengantar dari Perusahaan/Instansi
1 √
Foto 2 X 3 = 3 Lembar
aa. - Pakaian PDH Satpam (Baju Putih tanpa
2 √
pet dan dasi)
bb. Baground berwarna biru tua
Foto copy KTP 1 Lembar
3 √
Foto copy Ijazah/ Sertifikat Pelatihan Satpam ( diluar
4 jatim dilegalisir ) 1 Lembar √

KTA Satpam (asli )

5 √

Mengetahui
KOREKTOR
 DAFTAR ISIAN IDENTITAS
ANGGOTA SATPAM

I. DATA PERSONIL
a. Na m a : MAHFUD QODRIYANTO
b. Jabatan : ANGGOTA
c. Tempat / Tgl Lahir : BOJONEGORO 11 MARET 1994
d. A g a m a : ISLAM
Alamat Rumah / Telp / HP : KALIPANG RT/RW 024/003 DESA TELOGO AGUNG
KEC.KEDUNGADEM BOJONEGORO
No KTP / Tgl kadaluarsa : 3522081103940001
Nama Badan Usaha/alamat : PT. ATALIAN GLOBAL SERVICE
PERTOKOAN RUNGKUT MAKMUR SQUARE
JL RAYA KALIRUNGKUT 27 BLOK C-57 SURABAYA
wwwww. Tempat penugasan/alamat : Jl.RAYA WARU SIDOARJO NO 25
xxxxx. Pendidikan umum ( SD,SMP,SMA,DLL&Thn Kelulusan ): . . . . . . . . . . . . . . . . .
........
SD = LULUS THN 2006
SMP = LULUS THN 2009
SMA = LULUS THN 2012
yyyyy. Tinggi Badan / Berat Badan : .........170......... cm / .........60........ Kg
zzzzz. Golongan Darah : A / B / AB / O *)
aaaaaa. Nama orang tua( bapak/ibu) : SUKISNO /TITIK INDAYAH
bbbbbb. Nama istri/suami :
cccccc. Jumlah anak : -
dddddd. Rumus sidik jari :
Q No. BPJS : 0001151847808

SURABAYA, 04 JANUARI 2021

ANGGOTA SATPAM

Keterangan :
- *) Coret yang tidak perlu
- Dilampirkan :
71. Surat pengantar dari Perusahaan/Instansi/Polres
72. Foto 2 X3 = 3 Lembar
a. Pakaian PDL Satpam
b. Baground berwarna Kuning
73. Foto copy KTP 1 Lembar
74. Foto copy Ijazah/ Sertifikat Pelatihan Satpam(dik luar jatim dilegalisir) 1 Lembar
75. KTA Satpam
 CEKLIST PENERBITAN KTA SATPAM

NO DAFTAR LAMPIRAN ADA TDK ADA

Surat pengantar dari Perusahaan/Instansi
1 √
Foto 2 X 3 = 3 Lembar
cc. - Pakaian PDH Satpam (Baju Putih tanpa
2 √
pet dan dasi)
dd. Baground berwarna biru tua
Foto copy KTP 1 Lembar
3 √
Foto copy Ijazah/ Sertifikat Pelatihan Satpam ( diluar
4 jatim dilegalisir ) 1 Lembar √

KTA Satpam (asli )

5 √

Mengetahui
KOREKTOR
 DAFTAR ISIAN IDENTITAS
ANGGOTA SATPAM

I. DATA PERSONIL
a. Na m a : AGUNG KURNIAWAN
b. Jabatan : ANGGOTA
c. Tempat / Tgl Lahir : MOJOKERTO 27 DESEMBER 1984
d. A g a m a : ISLAM
Alamat Rumah / Telp / HP : DUSUN DALEMAN RT/RW 06/06 JAPAN SOKO
MOJOKERTO
No KTP / Tgl kadaluarsa : 3516132712840002
Nama Badan Usaha/alamat : PT. ATALIAN GLOBAL SERVICE
PERTOKOAN RUNGKUT MAKMUR SQUARE
JL RAYA KALIRUNGKUT 27 BLOK C-57 SURABAYA
eeeeee. Tempat penugasan/alamat : Jl.RAYA WARU SIDOARJO NO 25
ffffff. Pendidikan umum ( SD,SMP,SMA,DLL&Thn
Kelulusan ): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
SD = LULUS THN 2006
SMP = LULUS THN 2009
SMA = LULUS THN 2012
gggggg. Tinggi Badan / Berat Badan : .........170......... cm / .........60........ Kg
hhhhhh. Golongan Darah : A / B / AB / O *)
iiiiii. Nama orang tua( bapak/ibu) : MUHAMAD SYAHRI
jjjjjj. Nama istri/suami : BEGIK TRI AGUSTINA
kkkkkk. Jumlah anak : 1
llllll. Rumus sidik jari :
Q No. BPJS : 0001151847808

SURABAYA, 04 JANUARI 2021

ANGGOTA SATPAM

Keterangan :
- *) Coret yang tidak perlu
- Dilampirkan :
76. Surat pengantar dari Perusahaan/Instansi/Polres
77. Foto 2 X3 = 3 Lembar
a. Pakaian PDL Satpam
b. Baground berwarna Kuning
78. Foto copy KTP 1 Lembar
79. Foto copy Ijazah/ Sertifikat Pelatihan Satpam(dik luar jatim dilegalisir) 1 Lembar
80. KTA Satpam
 CEKLIST PENERBITAN KTA SATPAM

NO DAFTAR LAMPIRAN ADA TDK ADA

Surat pengantar dari Perusahaan/Instansi
1 √
Foto 2 X 3 = 3 Lembar
ee. - Pakaian PDH Satpam (Baju Putih tanpa
2 √
pet dan dasi)
ff. Baground berwarna biru tua
Foto copy KTP 1 Lembar
3 √
Foto copy Ijazah/ Sertifikat Pelatihan Satpam ( diluar
4 jatim dilegalisir ) 1 Lembar √

KTA Satpam (asli )

5 √

Mengetahui
KOREKTOR
 DAFTAR ISIAN IDENTITAS
ANGGOTA SATPAM

I. DATA PERSONIL
a. Na m a : DAMAS MINAL ALDIN
b. Jabatan : ANGGOTA
c. Tempat / Tgl Lahir : BOJONEGORO 30 -01-1998
d. A g a m a : ISLAM
Alamat Rumah / Telp / HP : DUSUN BORO RT/RW 001/001 DESA BABAD
KEC.KEDUNG ADEM KAB.BOJONEGORO
No KTP / Tgl kadaluarsa : 3522083001980004
Nama Badan Usaha/alamat : PT. ATALIAN GLOBAL SERVICE
PERTOKOAN RUNGKUT MAKMUR SQUARE
JL RAYA KALIRUNGKUT 27 BLOK C-57 SURABAYA
mmmmmm. Tempat penugasan/alamat : Jl.RAYA WARU SIDOARJO NO 25
nnnnnn. Pendidikan umum ( SD,SMP,SMA,DLL&Thn Kelulusan ): . . . . . . . . . . . . . . . . .
........
SD = LULUS THN 2010
SMP = LULUS THN 2013
SMA = LULUS THN 2016
oooooo. Tinggi Badan / Berat Badan : .........170......... cm / .........60........ Kg
pppppp. Golongan Darah : A / B / AB / O *)
qqqqqq. Nama orang tua( bapak/ibu) :
rrrrrr. Nama istri/suami :
ssssss. Jumlah anak : 1
tttttt. Rumus sidik jari :
Q No. BPJS : 0001151847808

SURABAYA, 04 JANUARI 2021

ANGGOTA SATPAM

Keterangan :
- *) Coret yang tidak perlu
- Dilampirkan :
81. Surat pengantar dari Perusahaan/Instansi/Polres
82. Foto 2 X3 = 3 Lembar
a. Pakaian PDL Satpam
b. Baground berwarna Kuning
83. Foto copy KTP 1 Lembar
84. Foto copy Ijazah/ Sertifikat Pelatihan Satpam(dik luar jatim dilegalisir) 1 Lembar
85. KTA Satpam
 CEKLIST PENERBITAN KTA SATPAM

NO DAFTAR LAMPIRAN ADA TDK ADA

Surat pengantar dari Perusahaan/Instansi
1 √
Foto 2 X 3 = 3 Lembar
gg. - Pakaian PDH Satpam (Baju Putih tanpa
2 √
pet dan dasi)
hh. Baground berwarna biru tua
Foto copy KTP 1 Lembar
3 √
Foto copy Ijazah/ Sertifikat Pelatihan Satpam ( diluar
4 jatim dilegalisir ) 1 Lembar √

KTA Satpam (asli )

5 √

Mengetahui
KOREKTOR