DATA IDENTITAS SEKOLAH/MADRASAH

1. Nama Sekolah/Madrasah : ..........................................................................................

* Wajib diisi

2. Nomor Statistik Sekolah/Madrasah : ..........................................................................................

(NSS/M) *wajib diisi

3. Nomor Pokok Sekolah Nasional : ............................................................................................

(NPSN) *wajib diisi

4. Alamat Sekolah/Madrasah : ...........................................................................................

Desa/Kelurahan *) : ...........................................................................................

Kecamatan : ...........................................................................................

Kabupaten/Kota *) : ..........................................................................................

Provinsi : ...........................................................................................

Kode Pos : ...........................................................................................

Telepon dan Faksimile : ...........................................................................................

Email : ...........................................................................................

5. Status Sekolah/Madrasah : Negeri

6. Nama Yayasan : ...........................................................................................

7. No Akte Pendirian Terakhir : ...........................................................................................

8. Tahun Berdiri Sekolah/Madrasah : ...........................................................................................

9. Status Akreditasi : ..................................................Tahun..........................

10.Visi Sekolah/Madrasah : ...........................................................................................

...........................................................................................

11. Misi Sekolah/Madrasah : ...........................................................................................

 ...........................................................................................

12. Tanggal Data Sekolah

13. Tanggal Visitasi

Catatan :
*) Coret yang tidak perlu
 Identitas Tim Asesor

No Identitas

1 Nomor Tim

2 Nama Lengkap

3 Gelar

4 Tempat Lahir

5 Tanggal Lahir

6 Alamat

7 KabKot

8 Telepon

9 Handphone

10 Pekerjaan

11 Tahun Diklat/ReDiklat

12 Jenjang
 Identitas Tim Asesor

Ketua Tim Asesor

sor

Anggota Tim Asesor

 Skoring Akreditasi Tingkat SMA/MA
Nama Sekolah : ..........................................................................................

1. Standar ISI 2. Standar Proses 3. Std. Komp. Kelulusan 4. Std. Pendik. & Tendik. 5. Standar Sar Pras 6. Standar Pengelolaan 7. Standar Pembiayaan
N.B Jwb SBP BB STP N.B Jwb SBP BB STP N.B Jwb SBP BB STP N.B Jwb SBP BB STP N.B Jwb SBP BB STP N.B Jwb SBP BB STP N.B Jwb SBP BB STP
1 A 4 4 16 10 A 4 3 12 31 A 4 4 16 38 A 4 4 16 57 A 4 3 12 85 A 4 4 16 101 A 4 3 12
2 A 4 4 16 11 A 4 4 16 32 A 4 4 16 39 A 4 3 12 58 A 4 4 16 86 A 4 4 16 102 A 4 3 12
3 A 4 4 16 12 A 4 3 12 33 A 4 4 16 40 A 4 4 16 59 A 4 3 12 87 A 4 4 16 103 A 4 2 8
4 A 4 3 12 13 A 4 3 12 34 A 4 3 12 41 A 4 4 16 60 A 4 4 16 88 A 4 2 8 104 A 4 3 12
5 A 4 4 16 14 A 4 3 12 35 A 4 4 16 42 A 4 4 16 61 A 4 3 12 89 A 4 3 12 105 A 4 3 12
6 A 4 3 12 15 A 4 3 12 36 A 4 3 12 43 A 4 4 16 62 A 4 3 12 90 A 4 4 16 106 A 4 2 8
7 A 4 4 16 16 A 4 3 12 37 A 4 4 16 44 A 4 4 16 63 A 4 2 8 91 A 4 3 12 107 A 4 3 12
8 A 4 3 12 17 A 4 3 12 Jml. 26 104 45 A 4 3 12 64 A 4 3 12 92 A 4 3 12 108 A 4 3 12
9 A 4 4 16 18 A 4 4 16 46 A 4 3 12 65 A 4 3 12 93 A 4 3 12 109 A 4 3 12
Jml. 33 132 19 A 4 3 12 47 A 4 4 16 66 A 4 3 12 94 A 4 3 12 110 A 4 2 8
20 A 4 3 12 48 A 4 4 16 67 A 4 3 12 95 A 4 3 12 111 A 4 2 8
21 A 4 3 12 49 A 4 3 12 68 A 4 3 12 96 A 4 4 16 112 A 4 3 12
22 A 4 3 12 50 A 4 4 16 69 A 4 3 12 97 A 4 4 16 113 A 4 2 8
23 A 4 3 12 51 A 4 3 12 70 A 4 2 8 98 A 4 4 16 114 A 4 3 12 Jml.
24 A 4 4 16 52 A 4 2 8 71 A 4 2 8 99 A 4 4 16 115 A 4 3 12
25 A 4 3 12 53 A 4 3 12 72 A 4 3 12 100 A 4 3 12 116 A 4 4 16
26 A 4 4 16 54 A 4 2 8 73 A 4 3 12 Jml. 55 220 Jml. 44 176
27 A 4 3 12 55 A 4 3 12 74 A 4 3 12
28 A 4 3 12 56 A 4 2 8 75 A 4 3 12
29 A 4 3 12 Jml. 63 252 76 A 4 2 8
30 A 4 3 12 77 A 4 2 8
Jml. 67 268 78 A 4 2 8
Keterangan : 79 A 4 4 16
N.B = Nomor Butir 80 A 4 2 8
Jwb = Ditulis dengan huruf A,B,C,D,E 81 A 4 3 12
SBP = Skor Butir Perolehan(ditulis dgn.angka) 82 A 4 3 12
BB = Bobot Butir 83 A 4 2 8
STP = Skor Tertimbang perolehan 84 A 4 1 4
Jml. = Jumlah Jml. 77 308
asi Tingkat SMA/MA

8. Standar Penilaian
N.B Jwb SBP BB STP
117 A 4 4 16
118 A 4 4 16
119 A 4 4 16
120 A 4 4 16
121 A 4 4 16
122 A 4 4 16
123 A 4 4 16
124 A 4 3 12
125 A 4 3 12
126 A 4 3 12
127 A 4 3 12
128 A 4 3 12
129 A 4 3 12
Jml. 46 184
 Hasil Akreditasi Tingkat SMA/MA
.......................................................................................... 0
0
Jumlah Skor Nilai Komponen
Bobot Jumlah Skor Nilai Komponen
No. KOMPONEN AKREDITASI Tertimbang Akreditasi Skala
Komponen Tertimbang Perolehan Akreditasi
Maksimum Ratusan
1 2 3 4 5 6=(5 : 4) x 3 7= (6 : 3 ) x 100

1 Standar Isi 12 132 132 12.00 100

2 Standar Proses 14 268 268 14.00 100

3 Standar Kompetensi Lulusan 15 104 104 15.00 100

4 Standar Pendidik & Tendik. 15 252 252 15.00 100

5 Standar Sarana Prasarana 14 308 308 14.00 100

6 Standar Pengelolaan 10 220 220 10.00 100

7 Standar Pembiayaan 10 176 176 10.00 100

8 Standar Penilaian 10 184 184 10.00 100

Nilai Akhir Akreditasi 100.00

A-Unggul
Nilai Akhir Akreditasi (pembulatan) 100

......................................, .... .... 2017

...................................

.......................................................................
CATATAN :
1. Kolom 5 diisi jumlah STP dari masing-masing standar
2. Kolom 6 merupakan hasil dari kolom 5 dibagi kolom 4 dikali kolom 3
3. Kolom 7 merupakan hasil dari kolom 6 dibagi kolom 3 dikali 100
4. Sekolah dinyatakan Terakreditasi apabila ;
a. Memperoleh nilai akhir akreditasi sekurang-kurangnya 71;
b. Memperoleh Nilai Komponen Standar Sarana dan Prasarana
tidak kurang dari 61; dan
c.Tidak ada nilai komponen standar di bawah 50.
5. Nilai Akhir Akreditasi :
a. Peringkat akreditasi A (Unggul),
jika Sekolah/Madrasah memperoleh Nilai Akhir Akreditasi (NA)
sebesar 91 sampai dengan 100 (91 < NA < 100).
jika Sekolah/Madrasah memperoleh Nilai Akhir Akreditasi (NA)
sebesar 81 sampai dengan 90 (81 < NA < 90).
c. Peringkat akreditasi C (Cukup Baik),
jika Sekolah/Madrasah memperoleh Nilai Akhir Akreditasi (NA)
sebesar 71 sampai dengan 80 (71 < NA < 80).
d.61 sampai dengan 70 (61 < NA < 70)
dengan peringkat akreditasi D (Kurang).
e.0 sampai dengan 60 (0 < NA < 60)
dengan peringkat akreditasi E (Sangat Kurang).
 Skoring Akreditasi Tingkat SMA/MA
Nama Sekolah : .......................................................................................... Kab / Kota : ............................

1. Standar ISI 2. Standar Proses 3. Std. Komp. Kelulusan 4. Std. Pendik. & Tendik. 5. Standar Sar Pras 6. Standar Pengelolaan 7. Standar Pembiayaan
N.B Jwb SBP BB STP N.B Jwb SBP BB STP N.B Jwb SBP BB STP N.B Jwb SBP BB STP N.B Jwb SBP BB STP N.B Jwb SBP BB STP N.B Jwb SBP BB STP
1 B 3 4 12 10 B 3 3 9 31 B 3 4 12 38 B 3 4 12 57 B 3 3 9 85 B 3 4 12 101 B 3 3 9
2 B 3 4 12 11 B 3 4 12 32 B 3 4 12 39 B 3 3 9 58 B 3 4 12 86 B 3 4 12 102 B 3 3 9
3 B 3 4 12 12 B 3 3 9 33 B 3 4 12 40 B 3 4 12 59 B 3 3 9 87 B 3 4 12 103 B 3 2 6
4 B 3 3 9 13 B 3 3 9 34 B 3 3 9 41 B 3 4 12 60 B 3 4 12 88 B 3 2 6 104 B 3 3 9
5 B 3 4 12 14 B 3 3 9 35 B 3 4 12 42 B 3 4 12 61 B 3 3 9 89 B 3 3 9 105 B 3 3 9
6 B 3 3 9 15 B 3 3 9 36 B 3 3 9 43 B 3 4 12 62 B 3 3 9 90 B 3 4 12 106 B 3 2 6
7 B 3 4 12 16 B 3 3 9 37 B 3 4 12 44 B 3 4 12 63 B 3 2 6 91 B 3 3 9 107 B 3 3 9
8 B 3 3 9 17 B 3 3 9 Jml. 26 78 45 B 3 3 9 64 B 3 3 9 92 B 3 3 9 108 B 3 3 9
9 B 3 4 12 18 B 3 4 12 46 B 3 3 9 65 B 3 3 9 93 B 3 3 9 109 B 3 3 9
Jml. 33 99 19 B 3 3 9 47 B 3 4 12 66 B 3 3 9 94 B 3 3 9 110 B 3 2 6
20 B 3 3 9 48 B 3 4 12 67 B 3 3 9 95 B 3 3 9 111 B 3 2 6
21 B 3 3 9 49 B 3 3 9 68 B 3 3 9 96 B 3 4 12 112 B 3 3 9
22 B 3 3 9 50 B 3 4 12 69 B 3 3 9 97 B 3 4 12 113 B 3 2 6
23 B 3 3 9 51 B 3 3 9 70 B 3 2 6 98 B 3 4 12 114 B 3 3 9 Jml.
24 B 3 4 12 52 B 3 2 6 71 B 3 2 6 99 B 3 4 12 115 B 3 3 9
25 B 3 3 9 53 B 3 3 9 72 B 3 3 9 100 B 3 3 9 116 B 3 4 12
26 B 3 4 12 54 B 3 2 6 73 B 3 3 9 Jml. 55 165 Jml. 44 132
27 B 3 3 9 55 B 3 3 9 74 B 3 3 9
28 B 3 3 9 56 B 3 2 6 75 B 3 3 9
29 B 3 3 9 Jml. 63 189 76 B 3 2 6
30 B 3 3 9 77 B 3 2 6
Jml. 67 201 78 B 3 2 6
Keterangan : 79 B 3 4 12
N.B = Nomor Butir 80 B 3 2 6
Jwb = Ditulis dengan huruf A,B,C,D,E 81 B 3 3 9
SBP = Skor Butir Perolehan(ditulis dgn.angka) 82 B 3 3 9
BB = Bobot Butir 83 B 3 2 6
STP = Skor Tertimbang perolehan 84 B 3 1 3
Jml. = Jumlah Jml. 77 231
asi Tingkat SMA/MA
..........................................................................................

8. Standar Penilaian
N.B Jwb SBP BB STP
117 B 3 4 12
118 B 3 4 12
119 B 3 4 12
120 B 3 4 12
121 B 3 4 12
122 B 3 4 12
123 B 3 4 12
124 B 3 3 9
125 B 3 3 9
126 B 3 3 9
127 B 3 3 9
128 B 3 3 9
129 B 3 3 9
Jml. 46 138
 Hasil Akreditasi Tingkat SMA/MA
.......................................................................................... .....................................................................
0
Jumlah Skor Nilai Komponen
Bobot Jumlah Skor Nilai Komponen
No. KOMPONEN AKREDITASI Tertimbang Akreditasi Skala
Komponen Tertimbang Perolehan Akreditasi
Maksimum Ratusan
1 2 3 4 5 6=(5 : 4) x 3 7= (6 : 3 ) x 100

1 Standar Isi 12 132 99 9.00 75

2 Standar Proses 14 268 201 10.50 75

3 Standar Kompetensi Lulusan 15 104 78 11.25 75

4 Standar Pendidik & Tendik. 15 252 189 11.25 75

5 Standar Sarana Prasarana 14 308 231 10.50 75

6 Standar Pengelolaan 10 220 165 7.50 75

7 Standar Pembiayaan 10 176 132 7.50 75

8 Standar Penilaian 10 184 138 7.50 75

Nilai Akhir Akreditasi 75.00

C-Cukup
Nilai Akhir Akreditasi (pembulatan) 75

......................................, .... .... 2017

...................................

.......................................................................
CATATAN :
1. Kolom 5 diisi jumlah STP dari masing-masing standar
2. Kolom 6 merupakan hasil dari kolom 5 dibagi kolom 4 dikali kolom 3
3. Kolom 7 merupakan hasil dari kolom 6 dibagi kolom 3 dikali 100
4. Sekolah dinyatakan Terakreditasi apabila ;
a. Memperoleh nilai akhir akreditasi sekurang-kurangnya 71;
b. Memperoleh Nilai Komponen Standar Sarana dan Prasarana
tidak kurang dari 61; dan
c.Tidak ada nilai komponen standar di bawah 50.
5. Nilai Akhir Akreditasi :
a. Peringkat akreditasi A (Unggul),
jika Sekolah/Madrasah memperoleh Nilai Akhir Akreditasi (NA)
sebesar 91 sampai dengan 100 (91 < NA < 100).
jika Sekolah/Madrasah memperoleh Nilai Akhir Akreditasi (NA)
sebesar 81 sampai dengan 90 (81 < NA < 90).
c. Peringkat akreditasi C (Cukup Baik),
jika Sekolah/Madrasah memperoleh Nilai Akhir Akreditasi (NA)
sebesar 71 sampai dengan 80 (71 < NA < 80).
d.61 sampai dengan 70 (61 < NA < 70)
dengan peringkat akreditasi D (Kurang).
e.0 sampai dengan 60 (0 < NA < 60)
dengan peringkat akreditasi E (Sangat Kurang).
 Skoring Akreditasi Tingkat SMA/MA
Nama Sekolah : ..........................................................................................

1. Standar ISI 2. Standar Proses 3. Std. Komp. Kelulusan 4. Std. Pendik. & Tendik. 5. Standar Sar Pras 6. Standar Pengelolaan 7. Standar Pembiayaan
N.B Jwb SBP BB STP N.B Jwb SBP BB STP N.B Jwb SBP BB STP N.B Jwb SBP BB STP N.B Jwb SBP BB STP N.B Jwb SBP BB STP N.B Jwb SBP BB STP
1 C 2 4 8 10 C 2 3 6 31 C 2 4 8 38 C 2 4 8 57 C 2 3 6 85 C 2 4 8 101 C 2 3 6
2 C 2 4 8 11 C 2 4 8 32 C 2 4 8 39 C 2 3 6 58 C 2 4 8 86 C 2 4 8 102 C 2 3 6
3 C 2 4 8 12 C 2 3 6 33 C 2 4 8 40 C 2 4 8 59 C 2 3 6 87 C 2 4 8 103 C 2 2 4
4 C 2 3 6 13 C 2 3 6 34 C 2 3 6 41 C 2 4 8 60 C 2 4 8 88 C 2 2 4 104 C 2 3 6
5 C 2 4 8 14 C 2 3 6 35 C 2 4 8 42 C 2 4 8 61 C 2 3 6 89 C 2 3 6 105 C 2 3 6
6 C 2 3 6 15 C 2 3 6 36 C 2 3 6 43 C 2 4 8 62 C 2 3 6 90 C 2 4 8 106 C 2 2 4
7 C 2 4 8 16 C 2 3 6 37 C 2 4 8 44 C 2 4 8 63 C 2 2 4 91 C 2 3 6 107 C 2 3 6
8 C 2 3 6 17 C 2 3 6 Jml. 26 52 45 C 2 3 6 64 C 2 3 6 92 C 2 3 6 108 C 2 3 6
9 C 2 4 8 18 C 2 4 8 46 C 2 3 6 65 C 2 3 6 93 C 2 3 6 109 C 2 3 6
Jml. 33 66 19 C 2 3 6 47 C 2 4 8 66 C 2 3 6 94 C 2 3 6 110 C 2 2 4
20 C 2 3 6 48 C 2 4 8 67 C 2 3 6 95 C 2 3 6 111 C 2 2 4
21 C 2 3 6 49 C 2 3 6 68 C 2 3 6 96 C 2 4 8 112 C 2 3 6
22 C 2 3 6 50 C 2 4 8 69 C 2 3 6 97 C 2 4 8 113 C 2 2 4
23 C 2 3 6 51 C 2 3 6 70 C 2 2 4 98 C 2 4 8 114 C 2 3 6 Jml.
24 C 2 4 8 52 C 2 2 4 71 C 2 2 4 99 C 2 4 8 115 C 2 3 6
25 C 2 3 6 53 C 2 3 6 72 C 2 3 6 100 C 2 3 6 116 C 2 4 8
26 C 2 4 8 54 C 2 2 4 73 C 2 3 6 Jml. 55 110 Jml. 44 88
27 C 2 3 6 55 C 2 3 6 74 C 2 3 6
28 C 2 3 6 56 C 2 2 4 75 C 2 3 6
29 C 2 3 6 Jml. 63 126 76 C 2 2 4
30 C 2 3 6 77 C 2 2 4
Jml. 67 134 78 C 2 2 4
Keterangan : 79 C 2 4 8
N.B = Nomor Butir 80 C 2 2 4
Jwb = Ditulis dengan huruf A,B,C,D,E 81 C 2 3 6
SBP = Skor Butir Perolehan(ditulis dgn.angka) 82 C 2 3 6
BB = Bobot Butir 83 C 2 2 4
STP = Skor Tertimbang perolehan 84 C 2 1 2
Jml. = Jumlah Jml. 77 154
asi Tingkat SMA/MA

8. Standar Penilaian
N.B Jwb SBP BB STP
117 C 2 4 8
118 C 2 4 8
119 C 2 4 8
120 C 2 4 8
121 C 2 4 8
122 C 2 4 8
123 C 2 4 8
124 C 2 3 6
125 C 2 3 6
126 C 2 3 6
127 C 2 3 6
128 C 2 3 6
129 C 2 3 6
Jml. 46 92
 Hasil Akreditasi Tingkat SMA/MA
.......................................................................................... 0
Nama Sekolah : ..........................................................................................

Jumlah Skor Nilai Komponen

Bobot Jumlah Skor Nilai Komponen
No. KOMPONEN AKREDITASI Tertimbang Akreditasi Skala
Komponen Tertimbang Perolehan Akreditasi
Maksimum Ratusan
1 2 3 4 5 6=(5 : 4) x 3 7= (6 : 3 ) x 100

1 Standar Isi 12 132 66 6.00 50

2 Standar Proses 14 268 134 7.00 50

3 Standar Kompetensi Lulusan 15 104 52 7.50 50

4 Standar Pendidik & Tendik. 15 252 126 7.50 50

5 Standar Sarana Prasarana 14 308 154 7.00 50

6 Standar Pengelolaan 10 220 110 5.00 50

7 Standar Pembiayaan 10 176 88 5.00 50

8 Standar Penilaian 10 184 92 5.00 50

Nilai Akhir Akreditasi 50.00

TT
Nilai Akhir Akreditasi (pembulatan) 50

......................................, .... .... 2017

...................................

.......................................................................
 Rekomendasi

Standar
Standar Isi

Standar Proses

Standar Kompetensi Lulusan

Standar Pendidik dan Tenaga Kependidikan

Standar Sarana dan Prasarana

Standar Pengelolaan

Standar Pembiayaan
Standar Penilaian Pendidikan
 Rekomendasi

Kelebihan
si

Kelemahan
 Hasil Skor Tim Asesor
Sekolah ........................................................................................../............................................................................................
Asesor I 0
Asesor II 0
Standar Isi Standar Pend. & Tenaga Kepend. Standar Pengelolaan
No SBP STP No SBP STP No SBP STP
1 2 8 38 2 8 85 2 8
2 2 8 39 2 6 86 2 8
3 2 8 40 2 8 87 2 8
4 2 6 41 2 8 88 2 4
5 2 8 42 2 8 89 2 6
6 2 6 43 2 8 90 2 8
7 2 8 44 2 8 91 2 6
8 2 6 45 2 6 92 2 6
9 2 8 46 2 6 93 2 6
Jml. 18 66 47 2 8 94 2 6
48 2 8 95 2 6
Standar Proses 49 2 6 96 2 8
No SBP STP 50 2 8 97 2 8
10 2 6 51 2 6 98 2 8
11 2 8 52 2 4 99 2 8
12 2 6 53 2 6 100 2 6
13 2 6 54 2 4 Jml. 32 110
14 2 6 55 2 6
15 2 6 56 2 4 Standar Pembiayaan
16 2 6 Jml. 38 126 No SBP STP
17 2 6 101 2 6
18 2 8 Standar Sarana & Prasarana 102 2 6
19 2 6 No SBP STP 103 2 4
20 2 6 57 2 6 104 2 6
21 2 6 58 2 8 105 2 6
22 2 6 59 2 6 106 2 4
23 2 6 60 2 8 107 2 6
24 2 8 61 2 6 108 2 6
25 2 6 62 2 6 109 2 6
26 2 8 63 2 4 110 2 4
27 2 6 64 2 6 111 2 4
28 2 6 65 2 6 112 2 6
29 2 6 66 2 6 113 2 4
30 2 6 67 2 6 114 2 6
Jml. 42 134 68 2 6 115 2 6
69 2 6 116 2 8
Standar Komp. Lulusan 70 2 4 Jml. 32 88
No SBP STP 71 2 4
31 2 8 72 2 6 Standar Penilaian Pend.
32 2 8 73 2 6 No SBP STP
33 2 8 74 2 6 117 2 8
34 2 6 75 2 6 118 2 8
35 2 8 76 2 4 119 2 8
36 2 6 77 2 4 120 2 8
37 2 8 78 2 4 121 2 8
Jml. 14 52 79 2 8 122 2 8
80 2 4 123 2 8
81 2 6 124 2 6
82 2 6 125 2 6
83 2 4 126 2 6
84 2 2 127 2 6
Jml. 56 154 128 2 6
129 2 6
Jml. 26 92
 Hasil Rekomendasi Tim Asesor
Sekolah ........................................................................................../............................................................................................
Asesor I 0
Asesor II 0

Standar Isi

Standar Proses

Standar Kompetensi
Lulusan

Standar Pendidik dan

Tenaga Kependidikan

Standar Sarana dan

Prasarana

Standar Pengelolaan

Standar Pembiayaan

Standar Penilaian
Pendidikan