Kepada

Yth. Gubernur Provinsi DKI Jakarta

c.q. Kepala Badan Kepegawaian Daerah

di
Jakarta

Dengan hormat,
Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Rika Pitriyani, S.Pd.

Tempat, Tanggal Lahir : Sumedang, 15 Mei 1989
Jenis Kelamin : Perempuan
NIK : 3211155505890008
Pendidikan : S-1 Pendidikan Guru Sekolah Dasar (S-1 PGSD)
Jenis Formasi : Umum
Jabatan yang dilamar : Ahli Pertama-Guru Kelas
Perangkat Daerah
Agama : Islam
Alamat Sesuai KTP : Dusun Dangdeur RT 003 RW 003 Desa Mekargalih
Kecamatan Jatinangor Kabupaten Sumedang.
Alamat Email Yang Aktif : rikapitiryani@yahoo.com
Nomor HP : 087825569769

Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat mengikuti Seleksi Pengadaan
Calon Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Provinsi DKI Jakarta Tahun Anggaran
2019. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan dokumen yang diunggah
melalui laman https://sscasn.bkn.go.id/ sebagai berikut:
1. Surat Lamaran asli yang ditandatangani di atas meterai Rp 6000,00 (enam ribu rupiah)
yang ditujukan kepada Gubernur Provinsi DKI Jakarta c.q Kepala Badan Kepegawaian
Daerah;
2. Surat Pernyataan asli yang ditandatangani di atas materai Rp. 6000,00 (enam ribu
rupiah);
3. Kartu Tanda Penduduk (KTP) asli;
4. Pas foto berwarna terbaru berlatar belakang merah;
5. Ijazah asli dan transkrip nilai asli sesuai kualifikasi pendidikan formasi jabatan yang
dilamar;
6. Bukti Akreditasi Perguruan Tinggi pada saat lulus;
7. Bukti Akreditasi Program Studi pada saat lulus;
8. Sertifikat hasil tes TOEFL yang dikeluarkan tahun 2019;
9. dan dokumen lainnya yang dipersyaratkan sesuai dengan formasi jabatan yang saya
lamar.

Demikian surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya
berikan adalah benar dan telah sesuai dengan persyaratan. Apabila dikemudian hari
diketahui bahwa saya memberikan keterangan/ data/ dokumen yang tidak benar atau tidak
sesuai dengan persyaratan dan/ atau berlawanan dengan surat pernyataan, Pemerintah
Provinsi DKI Jakarta berhak menggugurkan dan membatalkan keikut sertaan/ kelulusan saya
baik pada tahap Seleksi Kompetensi Dasar (SKD) dan atau Seleksi Kompetensi Bidang
(SKB) dan/ atau pemberkasan CPNS maupun memberhentikan saya dari Calon Pegawai
Negeri Sipil/ Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Pemerintah Provinsi DKI Jakarta.

Sumedang, 12 November 2019

Hormat saya,

Rika Pitriyani, S.Pd.

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda Iangan di bawah ini,

Nama : Rika Pitriyani, S.Pd.

Tempat, Tanggal Lahir : Sumedang, 15 Mei 1989
Jenis Kelamin : Perempuan
NIK : 3211155505890008
Pendidikan : S-1 Pendidikan Guru Sekolah Dasar (S-1 PGSD)
Jenis Formasi : Umum
Jabatan yang dilamar : Guru Kelas Ahli Pertama
Agama : Islam
Alamat Domisili Saat lni : Dsn. Dangdeur RT 003 RW 003 Ds. Mekargalih
Kec. Jatinangor Kab. Sumedang
Alamat Sesuai KTP : Dsn. Dangdeur RT 003 RW 003 Ds. Mekargalih
Kec. Jatinangor Kab. Sumedang
Alamat Email Yang Aktif : rikapitiryani@yahoo.com
Nomor Handphone : 087825569769

1. Warga Negara Indonesia Yang Bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia dan taat
kepada Pancasila, UUD 1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia;
2. Berkelakuan baik dan tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana
dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih serta;
3. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian
Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta
(termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);
4. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;
5. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
6. Memiliki dan memenuhi ketentuan kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan formasi
jabatan;
7. Sehat jasmani dan rohani (Surat Keterangan sehat jasmani dari dokter pada Rumah Sakit
Pemerintah yang masih berlaku wajib dilengkapi setelah peserta dinyatakan lulus pada
pengumuman kelulusan akhir. Khusus bagi pelamar dengan jenis formasi Disabilitas,
dilampirkan Surat Keterangan Disabilitas dari dokter pada Rumah sakit Pemerintah (wajib
dilengkapi setelah peserta dinyatakan lulus pada pengumuman kelulusan akhir);
8. Tidak memiliki ketergantungan terhadap narkotika dan obat-obatan terlarang atau sejenisnya
(surat keterangan bebas narkoba/NAPZA dari Rumah Sakit Pemerintah yang masih berlaku
wajib dilengkapi setelah peserta dinyatakan lulus pada pengumuman kelulusan akhir);
9. Bersedia mengabdi pada Pemerintah Provinsi DKI Jakarta, dan tidak mengajukan pindah
dengan alasan apapun sekurang-kurangnya selama 10 (sepuluh) tahun sejak Terhitung Mulai
Tanggal (TMT) Pegawai Negeri Sipil (PNS). Bersedia menerima sanksi dinyatakan
mengundurkan diri dari Calon Pegawai Negeri Sipil dan/atau Pegawai Negeri Sipil, apabila
sebelum 10 (sepuluh) tahun sejak Terhitung Mulai Tanggal (TMT) Pegawai Negeri Sipil tetap
mengajukan pindah;
10. Bersedia mengabdi dan ditempatkan di seluruh perangkat daerah dan unit perangkat
daerah serta seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia yang ditunjuk oleh
Pemerintah Provinsi DKI Jakarta;
11. Bersedia menerima sanksi tidak dapat mendaftar Seleksi CPNS pada tahun berikutnya,
apabila dikemudian hari setelah dinyatakan diterima dan/atau diangkat menjadi Calon
Pegawai Neger; Sipil (CPNS) karena sesuatu serta lain hal mengajukan pengunduran diri
sebelum diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil (PNS); dan
12. Tidak bertato/bekas tato dan tindik/bekas tindik anggota badan lainnya selain di telinga
kecuali yang disebabkan oleh ketentuan agama atau adat.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya. Apabila dikemudian hari
diketahui bahwa saya memberikan keterangan/data/dokumen yang tidak benar atau tidak
sesuai dengan persyaratan dan/atau berlawanan dengan surat pemyataan, Pemerintah
Provinsi DKI Jakarta berhak menggugurkan dan membatalkan keikutsertaan/kelulusan saya
baik pada tahap Seleksi Kompetensi Dasar (SKD) dan/atau Seleksi Kompetensi Bidang
(SKB) dan/atau Pemberkasan CPNS maupun memberhentikan saya dari Calon Pegawai
Negeri Sipil/Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Pemerintah Provinsi DKI Jakarta.

Sumedang, 12 November 2019

Yang membuat pernyataan,

Rika Pitriyani, S.Pd.