JULIATIKA (J31-

201920401011120)

POMR (Problem Oriented Medical Records)

Nama : Ny. I Pekerjaan : IRT

Umur : 50 tahun Status pembayaran : BPJS
Alamat : nanggungan, Kediri
Tgl. Periksa : 26 September 2019

Planning
Summary of Data Based Clue and Cue Problem List Initial Diagnose
Diagnosis Therapy Monitoring Education
Ny. I ,50 th Ny. I, 50th Dyspepsia Dyspepsia ec. Endoskopi MRS 1. Keluhan nyeri 1. Menjelaskan pada
Intermitten Epigastric Suspect Gastritis Non Medikamentosa perut pasien dan
ANAMNESIS pain Akut dd. Suspect 1. Meghindari makanan 2. Keluhan mual keluarga tentang
Keluhan Utama: Nausea Ulkus peptikum pedas, asam, panas, muntah kondisi pasien,
Nyeri Ulu Hati Vomitting dan makanan berlemak 3. Intake nutrisi diagnosis, definisi,
Anoreksia 2. Makan dimulai dari yang 4. TTV: TD, nadi,
etiologi, faktor
RPS: Memakan makanan lunak. suhu, RR
Pasien mengatakan nyeri ulu pedas risiko, komplikasi,
hati sudah dirasakan sejak 2 gastritis (+) Medikamentosa prognosis dan
minggu yang lalu, namun Nyeri tekan 1. Inf. Asering 20 tpm rencana
memberat sejak kemarin epigastrium tpm pengobatan yang
(1hari), nyeri hilang timbul, 2. Inj. Ondansetron akan diberikan.
rasanya seperti ditusuk dan di 4mg/ 2ml 3x1 2. Menjelaskan diet
remas-remas, bertambah 3. Inj. Pumpitor 40 mg yang diberikan
sakit saat dibuat berjalan atau 2x1 pada pasien
makan, nyeri menghilang bila 4. Flunarizine 5 mg 1-0-1 selama di rumah
setelah minum obat maagh 5. Episan 500 mg 3x1 sakit.
(promag), pasien sebelumnya
3. Menjelaskan
habis makan nasi pecel dan
terasa pedas.
upaya
Keluhan yang lain: pencegahan yang
Terasa mual dan muntah bisa dilakukan
sebanyak 4x dirasakan sejak untuk mencegah
kemarin, setiap mencium bau kekambuhan
makanan menjadi mual, tetapi
masih bisa minum tapi sedikit,
sempat muntah 2x waktu
masuk rumah sakit, muntahan
berisi cairan, pusing ada,
demam tidak ada, sesak tidak
ada, batuk pilek tidak ada,
BAB lancar tidak cair, BAK
lancar.
RPD:
Gastritis (+), HT (-), DM (+)
sudah 3 tahun (lupa nama
obat), asma (-), alergi obat (-)

RPK:
HT (-), DM (-), asma (-), Alergi
obat (-)

RPSos:
Pasien makan sehari 3x
teratur, suka makanan pedas
(kadang-kadang).

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum: Lemah

Kesadaran: Compos Mentis
GCS: 456
TTV:
TD: 110/80 mmHg
Nadi: 90x/menit
RR: 20x/menit
Suhu: 36,6 C
Turgor: baik
 Kepala: a-/i-/c-/d-
 Leher: pembesaran KGB
(-), palpasi kelenjar tiroid
dbn, jvp dbn
 Thorax :
- Paru-paru:
I : bentuk dada dbn,
pergerakan dada simetris +/
+, frekuensi nafas
20x/menit, retraksi
intercostal -/-, tanda
abnormalitas -.
 P : deviasi cincin trakhea -,
tanda abnormalitas -, NT -/-,
fremitus taktil dbn, ekspansi
dinding dada dbn

P : sonor +/+, peranjakan 5

cm

A : Vesikuler +/+, Rh -/-, Wh

-/-

- Jantung:
I : Ictus cordis tak tampak
P : ictus cordis tidak kuat
angkat
P : batas jantung dbn
A : S1 S2 tunggal +

 Abdomen:
I: bentuk datar dan simetris,
tanda patologis -

P: soepel,hepar/lien tidak
teraba, Nyeri tekan
epigastrium (+)

P: timpani pada 9 regio

abdomen, perkusi organ
dbn

A: BU (+) meningkat

 Ekstremitas: hangat, kering,

merah, CRT <2”, oedem -/-
 Lab
Hb 10,8g/dl
Leukosit 5,6/mm
Eritrosit3,53/mm
PCV 32,6%
Trombosit 245/mm