Lampiran I : Formulir Penilaian Kematangan OPD

Nomor : 060/ /Org-2019

Tanggal : November 2019

FORMULIR
PENGUMPUAN DATA ORGANISASI
PERANGKAT DAERAH : . . . . . . . . . . . . . . . . .

1. VARIABEL : PERENCANAAN

NO URAIAN KEGIATAN TOR (KAK) METODE

DALAM DPA KETERSEDIAAN OUTCOME ANALISIS PENENTUAN
MENCAPAI PRIORITAS
OUTCOME
1 2 3 4 5 6
1.

2.

3. Kabupaten Sehat
 2. VARIABEL : MONITORING DAN EVALUASI

N KEGIATAN JADWAL SASARAN/FOKUS STANDAR/ ANALISIS TINDAKAN

O MONEV KRITERIA UMPAN PERBAIKA
BALIK N
1 2 3 4 5 6 7
1.

2.

CATATAN : semua pernyataan didukung bukti administrasi

3. VARIABEL :

NO PRODUK YANG BENTUK DOKUMEN STANDAR PELAKSANA PENGUJIAN MUTU

DIHASILKAN PENJAMINAN MUTU PRODUK INTERNAL AHLI
MUTU YANG EKSTERNAL
DIAKUKAN
1 2 3 4 5 6
1.

CATATAN : semua pernyataan didukung bukti administrasi

 4. VARIABEL : STANDAR PROSEDUR OPERASI

NO PEKERJAAN SOP EVALUASI SOP PERBAIKAN SOP MASUKAN

PELANGGAN
1 2 3 4 5 6
1.

CATATAN : semua pernyataan didukung bukti administrasi

5. VARIABEL : PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

NO JENIS JABATAN RENCANA REALISASI EVALUASI EVALUASI

PENGEMBANAN RENCANA DAMPAK
1 2 3 4 5 6
1.

CATATAN : semua pernyataan didukung bukti administrasi

 6. VARIABEL : ANALISIS KEBIJAKAN DAN PEMECAHAN MASALAH

NO KEBIJAKAN/MASALAH METODE NASKAH KETERLIBATAN KONSULTASI

STRATEGIS PENYELESAIAN AKADEMIK/ AHLI PUBLIK
KAJIAN/
PERTIMBANGAN
1 2 3 4 5 6

CATATAN : semua pernyataan didukung bukti administrasi

7. VARIABEL : PENGGUNAAN SUMBER DAYA

NO SUMBER DAYA/ ANALISIS STANDAR SOP MONEV

KEGATAN KEBUTUAN ANALISIS PENGGUNAAN PENGGUNAAN
SUMBER DAYA BIAYA SUMBER DAYA SUMBER DAYA
1 2 3 4 5 6

CATATAN : semua pernyataan didukung bukti administrasi

 8. VARIABEL : MANAJEMEN RESIKO

NO KEGIATAN/ PEKERJAAN TINGKAT MANAJEMEN RESIKO EVALUASI RESIKO YANG

INDIVIDU ORGANISASI PENERAPAN TERJADI
1 2 3 4 5 6

CATATAN : semua pernyataan didukung bukti administrasi

9. VARIABEL : PENGUKURAN KINERJA

NO INDIKATOR TARGET DALAM TARGET DALAM CAPAIAN KINERJA

PERJANJIAN DOKUMEN DOK DOK
KINERJA PERENCANAAN PERJANJIAN PERENCANAAN
1 2 3 4 5 6
1.

CATATAN : semua pernyataan didukung bukti administrasi

 10. VARIABEL : INOVASI PELAYANAN

NO KEGIATAN INOVASI KETERANGAN

1 Reflikasi (ada/tidak ada)
2 Dokumen rencana inovasi (ada/tidak ada)
3 Inovasi yg dihasilkan sendiri dua tahun terakhir (ada/tidak ada)
4 Dokumen inovasi berkelanjutan (ada/tidak ada)

CATATAN : semua pernyataan didukung bukti administrasi

11. VARIABEL : BUDAYA ORGANISASI

NO DOKUMEN/ KEGIATAN BUDAYA ORGANISASI KETERANGAN

1 Slogan berupa spanduk/ poster/ tulisan/ dll (ada/tidak ada)
2 Dokumen budaya organisasi resmi (ada/tidak ada)
3 Kegiatan internalisasi nilai buaya organisasi (ada/tidak ada)
4 Evaluasi penerapan nilai budaya organisasi (ada/tidak ada)

CATATAN : semua pernyataan didukung bukti administrasi