KARTU PHBS KARTU PHBS

PROGRAM PHBS PROGRAM PHBS

(PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT) (PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT)
TATANAN FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN TATANAN FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

Nama Fasyankes : Nama Fasyankes :

Alamat : RT RW Alamat : RT RW
Desa / Kelurahan : Desa / Kelurahan :
Kecamatan : Kecamatan :
Kabupaten : PATI Kabupaten : PATI

Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun

No VARIABEL INDIKATOR No VARIABEL INDIKATOR
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1 Mencuci tangan menggunakan sabun dan air 1 Mencuci tangan menggunakan sabun dan air
mengalir mengalir
2 Mengkonsumsi makanan dan minuman sehat; 2 Mengkonsumsi makanan dan minuman sehat;
3 Menggunakan jamban sehat; 3 Menggunakan jamban sehat;
4 Membuang sampah di tempat sampah; 4 Membuang sampah di tempat sampah;
5 Menggunakan alat pelindung diri; 5 Menggunakan alat pelindung diri;
6 Tidak merokok; 6 Tidak merokok;
7 Tidak menyalahgunakan alkohol dan napza 7 Tidak menyalahgunakan alkohol dan napza
8 Menutup mulut jika batuk; 8 Menutup mulut jika batuk;
9 Melakukan Pemberantasan Sarang Nyamuk 9 Melakukan Pemberantasan Sarang Nyamuk
10 Memerah ASI bagi ibu menyusui di ruang laktasi 10 Memerah ASI bagi ibu menyusui di ruang laktasi
11 Periksa kesehatan secara berkala 11 Periksa kesehatan secara berkala
12 Melakukan aktifitas fisik secara teratur 12 Melakukan aktifitas fisik secara teratur
13 Anak dibawah usia 14 tahun tidak diperbolehkan 13 Anak dibawah usia 14 tahun tidak diperbolehkan
menjenguk orang sakit menjenguk orang sakit
Jumlah Nilai Jumlah Nilai
Strata / Warna Strata / Warna

KETERANGAN : jawaban ya dinilai 1(satu) dan jawaban tidak dinilai 0 (nol) KETERANGAN : jawaban ya dinilai 1(satu) dan jawaban tidak dinilai 0 (nol)

KLASIFIKASI / STRATA Fasyankes : KLASIFIKASI / STRATA Fasyankes :

Strata sehat pratama (Warna Merah) : Jika jumlah nilai jawaban ya antara 1 s.d 4 Strata sehat pratama (Warna Merah) : Jika jumlah nilai jawaban ya antara 1 s.d 4
Strata sehat madya (Warna Kuning) : Jika jumlah nilai jawaban ya antara 5 s.d 8 Strata sehat madya (Warna Kuning) : Jika jumlah nilai jawaban ya antara 5 s.d 8
Strata sehat purnama (Warna Hijau) : Jika jumlah nilai jawaban ya antara 9 s.d 12 Strata sehat purnama (Warna Hijau) : Jika jumlah nilai jawaban ya antara 9 s.d 12
Strata sehat mandiri (Warna Biru) : Jika jumlah nilai jawaban ya antara 13 Strata sehat mandiri (Warna Biru) : Jika jumlah nilai jawaban ya antara 13

………………..Tanggal ………………..Tanggal
Kader / pegelola program PHBS Kader / pegelola program PHBS
Puskesmas……………………… Puskesmas………………………
Kecamatan……………………….. Kecamatan………………………..

______________________________ ______________________________