DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Bersihan jalan napas tidak efektid b/d akumulasi secret

2. Pola nafas tidak efektif b/d sesak napas
3. Hiperthermi b/d adanya proses inflamasi
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

No. Diagnosa Keperawatan Tujuan Dan Kriteria Hasil Tindakan Keperawatan

1. Bersihan jalan napas tidak efektif b/d Kriteria Hasil: a. Monitor vital sign
akumulasi secret. Setelah dilakukan perawatan 1x24 jam klien
b. Atur posisiyang memungkinkan
Ditandai dengan: dapat:
Ds: a. Mempertahankan kepatenan jalan nafas. ventilasi maksimum

a. Ibu klien mengatakan b. Mempertahankan ventilasi berkurang c. Dengarkan suara nafas

anaknya batuk disertai
lendir
b. Ibu klien mengatakan
anaknya sesak napas
Do:
a. Respirasi: 38 x/menit
Dengan criteria hasil:
d. Berikan terapi sesuai program
a. Tidak ada spasme
b. Tidak ada cemas
c. Tidak ada suara tambahan
d. RR normal
e. Mampu bernafas dalam
f. Ekspansi dan simetris
g. Tidakada retraksi dada
h. Mudah bernafas
i. Tidak dyspnea
2. Pola napas tidak efektif b/d sesak napas Kriteria Hasil : a. Posisikan untuk pertukaran udara yang
Ditandai dengan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama optimal ( telungkup bila mungkin)
Ds: 1 x 24 jam klien menunjukkan oksigeansi yang b. Observasi adanya penyimpangan dari fungsi
a. Ibu klien mengatakan adekueat dengan kriteria: yang diinginkan, kenali tanda-tanda stress
anaknya sesak napas a. Frekuensi dan pola nafas sesuai dengan BB mis., menggorok, dan sianosis
Do: dan usia neonates (30- 60x/menit). c. Berikan penatalaksanaan oksigen sesuai
a. Respirasi : 38x/menit b. Oksigenasi jaringan adekuat : tidak sianosis. indikasi
c. Klien nampak gelisah c. Retraksi dada (-)

3. Hipertermi berhubungan dengan proses Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama a. Monitor tanda-tanda vital klien
inflamasi 1x24 jam pasien menunjukkan : b. Monitor penurunan tingkat kesadaran
Ditandai dengan : Suhu tubuh dalam batas normal dengan kreiteria c. Monitor WBC, Hb, dan Hct
Ds : d. Selimuti pasien
hasil:
a. Ibu klien mengatakan anaknya e. Monitor hidrasi seperti turgor kulit,
demam a. Suhu 36 – 37oC kelembaban membran mukosa)
Do : b. Nadi dan RR dalam rentang normal f. Anjurkan klien untuk banyak minum
a. S : 39 oC c. Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak g. Anjurkan klien untuk memakai pakaian
b. Badan teraba panas ada pusing, merasa nyaman yang tipis dan menyerap
c. Klien nampak gelisah h. Berikan anti piretik/antikonvulsif
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN DAN EVALUASI

HARI/ NO. IMPLEMENTASI EVALUASI

TGL/JAM DX
Rabu, 04- I 1. Memonitor vital sign Rabu, 04-12-2019, pukul
12- Hasil: 14:00
2019, N: 100 x/menit

pukul P: 66 x/menit S: Ibu klien mengatakan

0
10:00 S: 37.0 C klien masih batuk
berlendir dan sesak.
2. Mengatur posisi yang O: P: 66 x/i
memungkinkan ventilasi maximum. A: Masalah bersihan jalan
Hasil: nafas belum teratasi.
Klien tidur dengan posisi dengan P: Lanjutkan intervensi:
kepala ditinggikan. a. Monitor vital sign
3. Mendengarkan suara nafas b. Atur posisi yang
Hasil: Sura nafas tambahan Rochi memungkinkan
4. Memberikan terapi sesuai program ventilasi maximum
Hasil: Diberikan terapi O2 c. Dengarkan suara
1Liter/menit napas
d. Atur posisi pasien
tidur/duduk dengan
kepala fleksi, otot
bahu rileks dan lutut
melekuk.
e. Berikan terapi sesuai
program.
Rabu 1I 1. Memposisikan untuk pertukaran Rabu, 04-12-2019, pukul
04-12- udara yang optimal 14:00
2019 Hasil : posisi kepala klien S : Klien mengatakan
 diekstensikan anaknya masih sesak
napas dan batuk
2. Mengobservasi adanya penyimpangan O : pernapasan: 38 x/i
dari fungsi yang diinginkan, A : Masalah pola napas tidak
mengenali tanda-tanda stres, mis, efektif belum teratasi
mengorok dan sianosis P : Lanjutkan intervensi
Hasil : klien tidak sianosis, mengorok a. Posisikan untuk
(-) pertukaran udara ang
3. Memberikan penatalaksanaan optimal ( telungkup
oksigen sesuai indikasi bila mungkin)
Hasil : pemberian oksigen via nasal b. Observasi adanya
kanul l liter /i penyimpangan dari
fungsi yang
diinginkan, kenali
tanda-tanda stress
mis., menggorok, dan
sianosis
c. Berikan
penatalaksanaan
oksigen sesuai
indikasi

Rabu/ III 1. Memonitor tanda-tanda vital klien Rabu, 04-12-2019, pukul

04-12- Hasil : 14:00
2019 TD : 100/60 mmHg
10.00 Nadi : 100x/menit S : Ibu klien mengatakan
Respirasi : 38x/menit anaknya masih demam
Suhu : 38 0C O : Suhu badan klien 38,5oC
2. Memonitor penurunan tingkat A : Masalah hiperthermi
kesadaran belum
Hasil : kesadaran klien komposmentis teratasi
3. Memonitor WBC, Hb, dan Hct P : Lanjutkan intervensi
Hasil : a. Monitor tanda-tanda
WBC: 4,83 vital klien
Hb: 8,5 b. Monitor penurunan
Hct: 26 L tingkat kesadaran
4. Menyelimuti pasien c. Monitor WBC, Hb,
Hasil : klien memakai selimut dan Hct
5. Memberikan kompres air hangat. d. Selimuti pasien
Hasil: klien diberi kompres air e. Berikan kompres air
hangat hangat
di dahi. f. Monitor hidrasi
6. Memonitor hidrasi seperti turgot seperti turgor kulit,
kulit, kelembapan membran mukosa kelembaban
Hasil : turgor kulit elastis, membran membran mukosa)
mukosa nampak lembab g. Anjurkan klien untuk
7. Menganjurkan klien untuk banyak banyak minum
minum h. Anjurkan klien untuk
Hasil : klien tidak diberi minum memakai pakaian
8. Menganjurkan klien untuk memakai yang tipis dan
pakaian yang tipis dan menyerap menyerap
Hasil : klien memakai baju berbahan i. Berikan anti
kaos tipis. piretik/antikonvulsif
9. Penatalaksanaan pemberian obat
Hasil :Klien diberikan Paracetamol
80 g/24 jam