FAKULTAS KEDOKTERAN

UNISBA UNIT BEDAH NO. RM. : --

RUMAH SAKIT ISLAM AL IHSAN

Nama : Ny. C
Jenis Kelamin : Perempuan Umur : 53 thn
Pendidikan : SMA Ruang : ca center
ANAMNESIS Pekerjaan : IRT Kelas :-
Agama : Islam
Suku : Sunda

Tanggal masuk : 24 juni 2019

Tanggal Pemeriksaan : 24 juni 2019
ANAMENSIS : DIBERIKAN OLEH OS/O.TUA/KELUARGA/SUAMI/ISTERI/TETANGGA

KELUHAN UTAMA : benjolan di payudara kiri

ANAMNESA

Os datang ke RSUD Al Ihsan dengan keluhan benjolan di payudara kiri. Keluhan tersebut di sadari pasien sejak
kurang lebih 1 tahun yang lalu, Awalnya benjolan berukuran kurang lebih sebesar melinjo dan tidak menimbulkan keluhan
apapun yang semakin lama semakin membesar sampai sebesar buah kelapa. Keluhan disertai dengan kulit kemerahan
dan bengkak. Pasien mengeluh terdapat gambaran kulit jeruk serta benjolan-benjolan kecil di sekitar keluhan. Os
mengeluh payudara nya terasa sangat nyeri sehingga pasien tidak dapat tidur. Os mengatakan tidak terdapat benjolan lain
seperti selain di payudara. Os menyangkal adanya cairan yang keluar dari puting Os menyangkal terdapat keluhan seperti
pusing dan sakit kepala, keluhan kejang dan penurunan kesadaran. Os menyangkal adanya keluhan sesak, nyeri pada
tulang belakang, dan adanya pembesaran pada perut kanan atas. Os juga menyangkal terdapat benjolan di payudara
sebelah kanan.
Os mengatakan keluhan ini baru pertama kali dialaminya. Os menyangkal ada benjolan yang pecah dan menjadi
borok. Os menyangkal keluar cairan bening dan seiring berjalannya waktu menjadi darah dan nanah yang keluar disertai
nyeri, rasa terbakar dibagian benjolan. Os mengatakan keluhannya tidak di sertai dengan adanya demam, batuk lebih dari
3 minggu, sering keringat di malam hari, adanya penurunan berat badan, sedang menjalani pengobatan selama 6 bulan.
Os juga menyangkal adanya benjolan dileher, lipat paha, dan perut kiri atas.
Os mengatakan bahwa ibunya mengalami tumor jinak di payudara. Os sudah tidak menstruasi sejak 2 tahun yang
lalu. Os pertama kali menstruasi pada usia 12 tahun, hamil pertama pada usia 26 tahun dan menyusui anak ke 1 selama 1
tahun 3 bulan, dan anak ke 2 selama 2 tahun 3 bulan. Os menyangkal memiliki kebiasaan merokok atau meminum alkohol.
Diketahui suami os merokok.
Os mengaku belum mendapatkan pengobatan atas keluhan yang dialami oleh pasien. Pasien sempat berobat ke
RS lain kemudian langsung dirujuk ke RSUD al- ihsan dan direncanakan akan dilakukan biopsi. Pasien memiliki riwayat
penyakit DM.

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNISBA UNIT BEDAH NO. RM. : --
RUMAH SAKIT ISLAM AL IHSAN
 Nama :
Jenis Kelamin : Umur :
PEMERIKSAAN Pendidikan : Ruang :
JASMANI Pekerjaan : Kelas :
Agama :
Suku :

STATUS GENERALIS
KEADAAN UMUM : Tampak sakit sedang
KESADARAN : Composmentis (GCS 15 E4M6V5)
TANDA VITAL : TEKANAN DARAH : 110/80 mmHg SUHU : 36,6oC
NADI : 80 X / menit
PERNAPASAN : 20x/menit
KEPALA
MATA : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
 PUPIL : Bulat, diameter ±3mm/±3mm ISOKOR / ANISOKOR
 REFLEK CAHAYA : positif/positif
HIDUNG : Simetris, deviasi septum (-), sekret -/-
TELINGA : Simetris, sekret -/-, membran timpani intact +/+
MULUT / LIDAH : Mukosa oral basah, perioral cyanosis (-)
GIGI : Tidak ada kelainan
LEHER : Pembesaran KGB (-) di upper, mid, dan lower jugular chain
Tidak terdapat peningkatan JVP
KETIAK : pembesaran KGB (-)
DADA THORAKS : Bentuk simetris, pergerakan simetris
 JANTUNG : S1 S2 murni, reguler, gallop (-), murmur (-)
 PARU-PARU : vocal premitus kiri=kanan, perkusi sonor VBS kanan=kiri, Ronchi -/-, Wheezing -/-
 KGB : Tidak teraba pembesaran KGB
PUNGGUNG : Tidak teraba deformitas , tidak teraba massa
PERUT : Cembung, supel, nyeri tekan (-), tympanic (+) di semua kuadran, bising usus (+) normal
 HATI : tidak ada pembesaran
 LIMPA : tidak ada pembesaran
GENITALIA EXTERNA : tidak ada kelainan
TANGAN : CRT <2 detik, akral hangat, motorik 5/5
KAKI : CRT <2 detik, akral hangat, motorik 5/5
INGUINAL : Tidak ada pembesaran KGB

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNISBA UNIT BEDAH NO. RM. : --
RUMAH SAKIT ISLAM AL IHSAN
STATUS LOKALIS :
a/r Mammae Dextra

 Inspeksi :
Terdapat massa,
- Lokasi : Mammae dextra
- Bentuk : ireguler
- Ulkus (-)
- Eritema (+)
- Krusta (+)
- Darah (-)
- Basah (-)
- Peau de orange (+)
- Retraksi kulit (+) di sekitar mammae
- Retraksi puting (+)
- Gerakan dinding dada: mamae ikut terangkat (+)
- Cairan dari puting (-)

 Palpasi :
Terdapat massa pada kuadran medial bawah, dengan:
- Ukuran : 20cm x 15 cm x 10 cm
- Tepi : ireguler
- Bentuk : ireguler
- Batas : tegas
- Permukaan : iregular
- Konsistensi : keras, padat
- Nyeri Tekan : (+)
- Mobilitas : (-)
- KGB axilla : (-)
- KGB supraclavicular : (-)

PEMERIKSAAN ”TOUCHER RECTAL” :

Tidak dilakukan pemeriksaan

PEMERIKSAAN ANOSKOPI :
Tidak dilakukan pemeriksaan

PEMERIKSAAN FOTO RONTGEN

Tidak dilakukan pemeriksaan
 FAKULTAS KEDOKTERAN
UNISBA UNIT BEDAH NO. RM. : --
RUMAH SAKIT ISLAM AL IHSAN

GAMBAR BODY

PERMASALAHAN OS :
Wanita berusia 53 tahun menikah datang dengan keluhan benjolan di payudara kiri. Benjolan muncul sejak 1
tahun yang lalu awalnya berukuran sebesar Melinjo yang semakin lama benjolan semakin membesar hingga saat ini
sebesar buah kelapa. keluhan ini disertai adanya Bengkak dan kulit berwarna kemerahan. TDT 12 (keganasan) . T4b,
N1, M0.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan pasien tampak sakit sedang, kesadaran penuh, tanda vital dalam batas normal.
Pada pemeriksaan payudara ditemukan masa dI payudara kiri, benjolan berbentuk ireguler berukuran 20 x 15 x 10 cm
dengan tepi ireguler, batas tegas, konsistensi keras, padat dan terdapat nyeri tekan tanpa adanya pembesaran KGB

Diagnosis :

Tumor mamae sinistra suspek maligna

PEMERIKSAAN LABORATORIUM :
Darah rutin
Diff count
LED

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNISBA UNIT BEDAH NO. RM. : --
RUMAH SAKIT ISLAM AL IHSAN

PEMERIKSAAN LAIN Nama : Umur :

Jenis Kelamin : Ruang :
Pendidikan : Kelas :
 Pekerjaan :
Agama :
Suku :

PEMERIKSAAN LAIN / USUL PEMERIKSAAN :

USG mamae
biopsi

TERAPI :
Rujuk ke dokter spesialis bedah onkologi, rencana kemoterapi

KONSELING :
 Edukasi tentang penyakit kanker payudara, komplikasi penyakit, prognosis penyakit
 Edukasi tentang kemoterapi, efek samping yang mungkin dapat terjadi
 Menjelaskan rencana tindakan yang mungkin dilakukan apabila di rujuk ke dokter spesialin bedah onkologi (pengangkatan
payudara)

PROGNOSIS :
- Quo ad vitam : Ad bonam
- Quo ad functionam : Dubia ad malam
- Quo ad sanationam : Dubia ad malam

Dokter Muda, Penguji 1 Penguji 2

( Retno Fauziah ) ( ) ( )