LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KEGAWATDARURATAN

DENGAN KETOASIDOSIS DIABETIK

Diajukan untuk memenuhi salah satu tugas sebagai syarat untuk menempuh stase
GADAR

Disusun oleh :

Neneng Nurunnisa Mursalin

1490119094

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS GALUH
CIAMIS
2019
A. Konsep Dasar
1. Pengertian
Keto asidosis Diabetik adalah keadaan kegawatan atau akut dari DM tipe I ,
disebabkan oleh meningkatnya keasaman tubuh benda-benda keton akibat kekurangan
atau defisiensi insulin, di karakteristikan dengan hiperglikemia, asidosis, dan keton
akibat kurangnya insulin.
2. Etiologi
a. Infeksi : pneumonia, infeksi traktus urinarius, dan sepsis. diketahui bahwa jumlah
sel darah putih mungkin meningkat tanpa indikasi yang mendasari infeksi.
b. Ketidakpatuhan: karena ketidakpatuhan dalam dosis
c. Pengobatan: onset baru diabetes atau dosis insulin tidak adekuat
d. Kardiovaskuler : infark miokardium
e. Penyebab lain : hipertiroidisme, pankreatitis, kehamilan, pengobatan
kortikosteroid and adrenergik
3. Tanda dan gejala
a. Penurunan kesadaran
b. Sekitar 80% pasien DM ( komplikasi akut )
c. Pernafasan cepat dan dalam ( Kussmaul )
d. Dehidrasi ( tekanan turgor kulit menurun, lidah dan bibir kering )
e. Kadang-kadang hipovolemi dan syok
f. Bau aseton dan hawa napas tidak terlalu tercium
g. Didahului oleh poliuria, polidipsi.
h. Riwayat berhenti menyuntik insulin
i. Demam, infeksi, muntah, dan nyeri perut
4. Patofisiologi
Gejala dan tanda yang timbul pada KAD disebabkan terjadinya hiperglikemia dan
ketogenesis. Defisiensi insulin merupakan penyebab utama terjadinya hiperglikemia atau
peningkatan kadar glukosa darah dari pemecahan protein dan glikogen atau lipolisis atau
pemecahan lemak. Hiperglikemia menyebabkan diuresis osmotik dengan hipovolemia
kemudian akan berlanjut terjadinya dehidrasi dan renjatan atau syok. Glukoneogenesis
menambah terjadinya hiperglikemik.Lipolisis yang terjadi akan meningkatkan
pengangkutan kadar asam lemak bebas ke hati sehingga terjadi ketoasidosis, yang kemudian
berakibat timbulnya asidosis metabolik, sebagai kompensasi tubuh terjadi pernafasan
kussmaul.
PATHWAY
5. Pemeriksaan Penunjang

1. Glukosa darah : meningkat 200 – 100 mg/dl atau lebih

2. Aseton plasma (keton) : positif secara mencolok

3. Asam lemak bebas : kadar lipid dan kolesterol meningkaat

4. Osmolalitas serum : meningkat tetapi biasanya kurang dari 330 mOsm/l.

Pemeriksaan Osmolalitas = 2[Na+K] + [GDR/18] + [UREUM/6]

5. Elektrolit : Natrium : mungkin normal , meningkat atau menurun

6. Kalium : normal atau peningkatan semu (perpindahan selular), selanjutnya akan

menurun

7. Fosfor : lebih sering menurun

 8. Hemoglobin glikosilat : kadarnya meningkat 2-4 kali lipat dari normal yang
mencerminkan kontrol DM yang kurang selama 4 bulan terakhir

9. Gas darah arteri : biasanya menunjukkan pH rendah dan penurunan pada HCO3
(asidosis metabolik) dengan kompensasi alkalosis respiratorik

10. Trombosit darah : Ht mungkin meningkat atau normal (dehidrasi), leukositosis,

hemokonsentrasi sebagai rrespons terhadap stress atau infeksi

11. Ureum/kreatinin: Mungkn meningkaatt atau normal(dehidrasi/penurunan fungsi

ginjal)

12. Amilase darah : mungkin meningkat yang mengindikasikan adanya pankreatitis

akut sebagai penyebab DKA

13. Urin : gula dan aseton positif , berat jenis dan osmolalitas mungkin meningkat

14. Kultur dan sensitifitas : kemungkinan adanya infeksi saluran kemih, pernafasan
dan pada luka

B. Konsep Keperawatan
1. Pengkajian Primer
a. Pengkajian Airway
tindakan pertama kali yang harus dilakukan adalah memeriksa responsivitas
pasien dengan mengajak pasien berbicara untuk memastikan ada atau tidaknya
sumbatan jalan nafas. Seorang pasien yang dapat berbicara dengan jelas maka
jalan nafas pasien terbuka. Pasien yang tidak sadar mungkin memerlukan bantuan
airway dan ventilasi. tulang belakang leher harus dilinsungi selama intubasi
endotrakeal jika dicurigai terjadi cedera pada kepala, leher atau dada. Obstruksi
jalan nafas paling sering disebabkan oleh obstruksi lidah pada kondisi pasien tidak
sadar. yang perlu diperhatikan dalam pengkajian airway pada pasien antara lain :
1. Kaji kepatenan jalan nafas pasien. apakah pasien dapat berbicara atau bernafas
dengan bebas
2. tanda-tanda terjadinya obstruksi jalan nafas pada pasien antara lain:
a. Adanya snoring atau gurgling
b. Stridor atau suara napas tidak normal
c. agitasi (hipoksia)
d. Penggunaan otot bantu pernafsan /paradoxical chest movements
e. Sianosis
 3. Look dan listen bukti adanya masalah pada saluran napas bagian atas dan
potensial penyebab obstruksi :
a. Muntahan
b. Perdarahan
c. Gigi lepas atau hilang
d. Gigi palsu
e. trauma wajah
4. jika terjadi obstruksi jalan nafas, maka pastikan jalan nafas pasien terbuka.
5. lindungi tulang belakang dari gerakan yang tidak perlu pada pasien yang
berisiko untuk mengalami cedera tulang belakang.
6. Gunakan berbagai alat bantu untuk mempatenkan jalan nafas pasien sesuai
indikasi
a. Chin lift jaw thrust
b. Lakukan suction (jika tersedia)
c. Oropharyngeal airway , nasopharyngeal airway, Paryngeal laryngeal mask
Airway
d. lakukan intubasi
b. Pengkajian Breathing ( pernafasan )
Pengkajian pada pernafasan dilakukan untuk menilai kepatenan jalan nafas dan
keadekuatan pernafasan pada pasien. jika pernafasan pada pasien tidak memadai,
maka langkah-langkah yang harus dipertimbangkan adalah: dekompresi dan
drainasetension pneumothorax/haemothorax,closure of open chest injury dan
ventilasi buatan
Yang perlu diperhatikan dalam pengkajian Breathing pada pasien antara lain:
1. Look, Listen dan feel
a. Inspeksi dari tingkat pernafasan sangat penting. Apakah ada tanda-tanda
sebagai berikut: cyanosis, penetrating injury, flail chest, sucking chest
wound, dan penggunaan otot bantu pernafasan
b. Palpasi untuk adanya pergeseran trakea, frkatur ruling iga, subcutaneous
emphysema, perkusi berguna untuk diagnosis haemothorax dan
pneumotoraks
c. Auskultasi untuk adanya suara abnormal pada dada

c. Pengkajian Circulation
Shock didefinisikan sebagai tidak adekuatnya perfusi organ dan oksigenasi
jaringan. hipovolemia adalah penyebab syok paling umum pada trauma. Diagnosis
shock didasarkan pada temuan klinis: hipotensi, takikardia, takipnea, hipotermia,
pucat, ekstremitas dingin, penurunan capillary refill dan penurunan produksi urin.
Oleh karena itu, dengan adanya tanda-tanda hipotensi merupakan salah satu alasan
yang cukup aman untuk mengasumsikan telah terjadi perdarahan dan langsung
 mengarahkan tim untuk melakukan upaya menghentikan pendarahan. Penyebab
lain yang mungkin membutuhkan perhatian segera adalah:
tension pneumothorax, cardiac tamponade, cardiac spinal shock dan anaphylaxis
Semua perdarahan eksternal yang nyata harus diidentifikasi melalui paparan pada
pasien secara memadai dan dikelola dengan baik
langkah-langkah dalam pengkajian terhadap status sirkulasi pasien, antara lain :
a. cek nadi dan mulai lakukan CPR jika diperlukan
b. CPR harus terus dilakukan sampai defibrilasi siap untuk digunakan.
c. Kontrol perdarahan yang dapat mengancam kehidupan dengan pemberian
penekanan secara langsung.
d. Palpasi nadi radial jika diperlukan
e. Kaji kulit untuk melihat adanya tanda-tanda hipoperfusi atau hipoksia
(capillary refill
f. Lakukan treatment terhadap hipoperfus
d. Pengakjian Disabilities
Pada primary survey Disability dikaji dengan menggunakan skala AVPU:
A : alert, yaitu merespon suara dengan tepat, misalnya mematuhi perintah yang
diberikan
V : vocalises, mungkin tidak sesuai atau mengeluarkan suara yang tidak bisa
dimengerti
P: responds to pain only (harus dinilai semua keempat tungkai jika ekstremitas
awal yang digunakan untuk mengkaji gagal untuk merespon)
U : unresponsive to pain, jika pasien tidak merespon baik stimulus nyeri
e. EXpose, Examine Dan Evaluate
Menanggalkan pakaian pasien dan memeriksa cedera pada pasien. jika pasien
diduga memiliki cedera leher atau tulang belakang, imobilisasi in-line penting
untuk dilakukan. Lakukan log roll ketika melakukan pemeriksaan pada punggung
pasien yang perlu diperhatikan dalam melakukan pemeriksaan pada pasien adalah
mengekspose pasien hanya selama pemeriksaan eksternal. Setelah semua
pemeriksaan telah selesai dilakukan, tutup pasien dengan selimut hangat dan jaga
privasi pasien, kecuali jika diperlukan pemeriksaan ulang. Dalam situasi yang
diduga telah terjadi mekanisme trauma yang mengancam jiwa,maka rapid trauma
Assessment harus segera dilakukan:
1. Lakukan pemeriksaan kepala, leher, dan ekstremitas pada pasien
2. Perlakukan setiap temuan luka baru yang dapat mengancam nyawa pasien luka
dan mulai melakukan transportasi pada pasien yang berpotensi tidak stabil
atau kritis
2. Pengakjian sekunder
1. Aktivitas / Istrahat
Gejala :
• Lemah, letih, sulit bergerak/berjalan
 • Kram otot, tonus otot menurun, gangguan istrahat/tidur
Tanda :
•Takikardia dan takipnea pada keadaan istrahat atau aktifitas
•Letargi/disorientasi, koma
•Penurunan kekuatan otot
2. Sirkulasi
Gejala :
•Adanya riwayat hipertensi, IM akut
•Klaudikasi, kebas dan kesemutan pada ekstremitas
•Ulkus pada kaki, penyembuhan yang lama
•Takikardia
Tanda :
•Perubahan tekanan darah postural, hipertensi
•Nadi yang menurun/tidak ada
•Disritmia
•Krekels, Distensi vena jugularis
•Kulit panas, kering, dan kemerahan, bola mata cekung
3. Integritas/ Ego
Gejala :
•Stress, tergantung pada orang lain
•Masalah finansial yang berhubungan dengan kondisi
Tanda :
•Ansietas, peka rangsang
3. Eliminasi
Gejala :
•Perubahan pola berkemih (poliuria), nokturia
•Rasa nyeri/terbakar, kesulitan berkemih (infeksi), ISSK baru/berulang
•Nyeri tekan abdomen, Diare
Tanda :
•Urine encer, pucat, kuning, poliuri ( dapat berkembang menjadi
oliguria/anuria, jika terjadi hipovolemia berat)
•Urin berkabut, bau busuk (infeksi)
•Abdomen keras, adanya asites
•Bising usus lemah dan menurun, hiperaktif (diare)
5. Nutrisi/Cairan
Gejala :
•Hilang nafsu makan
•Mual/muntah
•Tidak mematuhi diet, peningkattan masukan glukosa/karbohidrat
•Penurunan berat badan lebih dari beberapa hari/minggu
•Haus, penggunaan diuretik (Thiazid)
Tanda :
•Kulit kering/bersisik, turgor jelek
•Kekakuan/distensi abdomen, muntah
•Pembesaran tiroid (peningkatan kebutuhan metabolik dengan peningkatan
gula darah), bau halisitosis/manis, bau buah (napas aseton)
6. Neurosensori
Gejala :
•Pusing/pening, sakit kepala
 •Kesemutan, kebas, kelemahan pada otot, parestesia
•Gangguan penglihatan
Tanda :
•Disorientasi, mengantuk, alergi, stupor/koma (tahap lanjut). Gangguan
•memori (baru, masa lalu), kacau mental
•Refleks tendon dalam menurun (koma)
•Aktifitas kejang (tahap lanjut dari DKA)
7. Nyeri/kenyamanan
Gejala : Abdomen yang tegang/nyeri (sedang/berat)
Tanda : Wajah meringis dengan palpitasi, tampak sangat berhati-hati
8. Pernapasan
Gejala : Merasa kekurangan oksigen, batuk dengan/tanpa sputum purulen
(tergantung adanya infeksi/tidak)
Tanda :
•Lapar udara, batuk dengan/tanpa sputum purulen
•Frekuensi pernapasan meningkat
a. Pemeriksaan Penunjang lainnya
1.EKG
untuk melihat dan memantau kerja dari jantung, Foto toraks/abdomen, untuk
melihat apakah terjadi perubahan pada organ pernafasan dan organ pencernaan

Analisa Data

Data Etiologi Masalah

Data Subjuektif :
-Klien menyatakan sulit
untuk bernafas
-Klien menyatakan merasa
seperti tercekik
Intoksikasi intektisida
organofosfat Ketidakefektifan pola
nafas
Hambatan aktivasi enzim
asetilkolinesterase

Akumulasi asetilkolin pada

Data Objektif :
ujung saraf
-Perubahan kedalaman
pernafasan
Efek stimulasi nikotinik
-Takipnea
muskarinik pada sistem saraf
-Suara nafas abnormal
pusat

Agitasi, gagal nafas.

Data Subjektif : Intoksikasi intektisida

organofosfat Gangguan Pertukaran
1. Klien mengatakan
Gas
penglihatanya kabur
Hambatan aktivasi enzim
 asetilkolinesterase
Data Objektif :
1. pH darah arteri abnormal Akumulasi asetilkolin pada
ujung saraf
2. Dispnea
3. Hipoksia
Efek stimulasi nikotinik
4. Takikardi
muskarinik pada sistem saraf
5. Somnolen simpatis

Takikardi, Hipertensi, Midriasis

Data Subjektif : Masuknya insektisida

organofosfat ke GI Ansietas
-Klien menyatakan
kawatir karena perubahan
Intoksikasi insektisida
dalam peristiwa hidup.
organofosfat
Data Objektif :
1. Perilaku : gelisah, agitasi
Respon psikologis
2. Affektive: ketakutan,
3. Fisiologis: suara
bergetar, gemetar,
peningkatan keringat,
4. Respirasi meningkat, nadi
meningkat, tekanan darah
meningkat

Data Subjektif : Intoksikasi insektisida

-Klien menyatakan organofosfat Intoleran aktivitas
merasa letih,
-Klien menyatakan mersa
Efek akumulasi asetilkolin pada
lemah, neuromuskular junction
Data Objektif :
1. Respon terkanan darah
Kelelahan, kelemahan fisik
abnormal terhadap
aktivitas,
2. Respon frekuensi jantung
abnormal terhadap
aktivitas,
 3. Diagnosa Keperawatan
a. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi
b. Gangguan Pertukaran Gas berhubungan dengan Ventilasi-Perfusi.
c. Ansietas berhubungan dengan pemajanan toksin
d. Intoleran aktivitas berhubungan dengan kelemahan
 6. Intervensi
No Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan pola nafas
berhubungan dengan
hiperventilasi, ansietas.
Batasan karakteristik :
Data Subjuektif :
-Klien menyatakan sulit
untuk bernafas
-Klien menyatakan merasa
seperti tercekik
Data Objektif :
-perubahan kedalaman
pernafasan
-takipnea
-suara nafas abnormal
2. Gangguan pertukaran gas
berhubungan dengan ventilasi-
perfusi.
Batasan Karakteristik :
Rencana Tindakan
Tujuan Intervensi Rasional
Tujuan : setelah dilakukan 1. Posisikan klien untuk 1. Posisi setengah duduk dapat
asuhan keperawatan 1x24 memaksimalkan ventilasi. meringankan kerja dari otot-otot
jam pola nafas klien 2. Identifikasi klien perlunya pernafasan,
teratur 2. Mengetahui tindakan selanjutnya
pemasangan alat jalan nafas
yang perlu untuk mempermudah
Kriteria Hasil : buatan. klien bernafas,
3. Auskultasi suara nafas, 3. Mengetahui kondisi saluran
1. Menunjukkan jalan nafas
catat adanya suara pernapasan klien,
yang paten (Klien tidak
merasa tercekik, irama tambahan.
4. Berikan bronkodilator bila 4. Bronkodilator untuk melebarkan
nafas teratur, frekuensi
saluran pernapasan untuk
pernafasan dalam rentang perlu.
5. Monitor TTV. pemenuhan O2 yang adekuat,
normal, tidak ada suara
6. Berikan Terapi oksigen 5. Menunjukkan keadaan / respon
nafas abnormal)
klien dan untuk menentukan
2. Tanda-tanda vital dalam sesuai indikasi.
tindakan selanjutnya
rentang normal (tekanan
6. Untuk memenuhi kebutuhan
darah, nadi, perafasan,
oksigen tubuh klien.
suhu).
Tujuan : Setelah dilakukan 1. Monitor TTV 1. Menunjukkan keadaan / respon
tindakan asuhan 2. Atur posisi klien menjadi klien dan untuk menentukan
keperawatan 1x24 jam semi-fowler tindakan selanjutnya
pertukaran gas klien 3.Auskultasi suara nafas. 2. Posisi semi-fowler dapat
4. Identifikasi klien perlunya
kembali normal memaksimalkan ventilasi dan
 Data Subjektif :
1. Klien mengatakan
penglihatanya kabur
Data Objektif :
1. pH darah arteri abnormal
2. Dispnea
3. Hipoksia
4. Takikardi
5. Somnolen
3. Ansietas berhubungan dengan
pemajanan toksin
Batasan Karakteristik :
Data Subjektif :
-Klien menyatakan kawatir
karena perubahan dalam
peristiwa hidup.
Data Objektif :
1. Perilaku : gelisah, agitasi
2. Affektive: ketakutan,
3. Fisiologis: suara bergetar,
gemetar, peningkatan
keringat,
4. Respirasi meningkat, nadi
meningkat, tekanan darah
Kriteria Hasil :
1. Tanda-tanda vital dalam
rentang normal,
2. Tidak ada Sianosis dan
Dispnea
3. Peningkatan ventilasi dan
oksigenasi yang adekuat
Tujuan : Setelah dilakukan
asuhan keperawatan
selama 1x24 jam ansietas
klien berkurang.
Kriteria hasil :
1. Vital sign dalam batas
normal.
2. Mengidentifikasi,
mengungkapkan dan
menunjukkan teknik untuk
mengontrol cemas.
3. Postur tubuh, ekspresi wajah,
bahasa tubuh dan tingkat
aktivitas menunjukkan
pemasangan alat jalan nafas meringankan kerja otot-otot
buatan. pernafasan
5. Monitor respirasi dan status 3. Untuk mengetahui adanya
O2.
sumbatan jalan nafas atau tidak.
6. Kolaborasi untuk pemberian 4. Hasil identifikasi dapat
O2 sesuai indikasi. mempermudah klien dalam
memenuhi oksigenasinya.
5. Melihat perkembangan status O2
serta untuk menentukan
tindakan selanjutnya.
6. Untuk pemenuhan kebutuhan
oksigenasi klien.
1. Identifikasi tingkat 1. Untuk menentukan tingkat
kecemasan. kecemasan klien dan untuk
2. Monitor TTV menentukan tindakan
3. Bantu klien mengenal selanjutnya.
situasi yang menyebabkan 2. Menunjukkan keadaan / respon
kecemasan.
klien dan untuk menentukan
4. Dorong klien untuk
tindakan selanjutnya
mengungkapkan perasaan,
3. Klien dapat melakukan latihan
ketakutan, persepsi.
nafas dalam agar perasaan
5. Instruksikan klien
cemas berkurang.
menggunakan teknik
4. Dengan mengungkapkan apa
relaksasi.
6. berikan obat untuk yang sedang dirasakan dapat
menurunkan tingkat kecemasan.
mengurangi kecemasan.
5. Teknik nafas dalam dapat
 meningkat. berkurangnya kecemasan.
4. Intoleran aktivitas berhubungan Tujuan : setelah dilakukan 1.
dengan kelemahan umum asuhan keperawatan 2.
selama 1x24 jam klien
Batasan karakteristik : dapat kembali beraktivitas
Data Subjektif :
3.
-Klien menyatakan merasa
letih, Kriteria hasil :
1. Vital sign normal
-Klien menyatakan mersa
lemah, 2. Mampu berpindah dengan
atau tanpa alat
Data Objektif : 3. Status kardiopulmonari 4.
1. Respon terkanan darah adekuat
abnormal terhadap aktivitas. 4. Sirkulasi baik
2. Respon frekuensi jantung 5. Status respirasi : pertukaran
abnormal terhadap aktivitas, gas dan ventilasi adekuat.
5.
Monitor TTV
Bantu klien
mengidentifikasi aktivitas
yang mampu dilakukan
Bantu klien untuk
mendapatkan alat bantuan
aktivitas seperti kursi roda,
krek.
Bantu klien dan keluarga
untuk mengidentifiasi
kekurangan dalam
berkativitas.
Monitor respon fisik, emosi, 5. Respon fisik, emosi, sosial dan
sosial dan spiritual.
memberikan rasa tenang kepada
klien
6. kandungan obat langsung
berkerja pada otak sehingga
mengurangi rasa cemas klien.
1. Menunjukkan keadaan / respon
klien dan untuk menentukan
tindakan selanjutnya
2. Untuk mengetahui apa saja
yang masih mampu dilakukan
klien secara mandiri.
3. Mempermudah klien
melakukan aktivitas dengan
aman.
4. Untuk menapatkan evaluasi
mengenai kegiatan apa yang
memerlukan bantuan dan untuk
menentukan tindakan yang lebih
lanjut.
spiritual yang belum baik harus
diperbaiki agar klien memiliki
semangat untuk beraktivitas.
 DAFTAR PUSTAKA

Brunner and Suddart. 2002 . Buku Ajar Keperawatan . Edisi 3. EGC. Jakarta.
Corwin , Mutaqin .2003 . Buku Ajar Asuhan Keperawatan Medical Bedah . Jakarta : Salemba
Medic
Wilkinson. Judith. M. 2007.Buku Saku Diagnosis Keperawatan dengan Intervensi NIC dan
Kriteria Hasil NOC, Jakarta: EGC.
Smeltzer, Suzanne C dan Brenda G Bare. (2002). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah
Brunner & Suddarth. Edisi 8. Jakarta :EGC.
NANDA.(2012-2014). PanduanDiagnosakeperawatan. Prima Medika