Diajukan untuk memenuhi salah satu tugas sebagai syarat untuk menempuh stase
GADAR
Disusun oleh :
1490119094
9. Gas darah arteri : biasanya menunjukkan pH rendah dan penurunan pada HCO3
(asidosis metabolik) dengan kompensasi alkalosis respiratorik
13. Urin : gula dan aseton positif , berat jenis dan osmolalitas mungkin meningkat
14. Kultur dan sensitifitas : kemungkinan adanya infeksi saluran kemih, pernafasan
dan pada luka
B. Konsep Keperawatan
1. Pengkajian Primer
a. Pengkajian Airway
tindakan pertama kali yang harus dilakukan adalah memeriksa responsivitas
pasien dengan mengajak pasien berbicara untuk memastikan ada atau tidaknya
sumbatan jalan nafas. Seorang pasien yang dapat berbicara dengan jelas maka
jalan nafas pasien terbuka. Pasien yang tidak sadar mungkin memerlukan bantuan
airway dan ventilasi. tulang belakang leher harus dilinsungi selama intubasi
endotrakeal jika dicurigai terjadi cedera pada kepala, leher atau dada. Obstruksi
jalan nafas paling sering disebabkan oleh obstruksi lidah pada kondisi pasien tidak
sadar. yang perlu diperhatikan dalam pengkajian airway pada pasien antara lain :
1. Kaji kepatenan jalan nafas pasien. apakah pasien dapat berbicara atau bernafas
dengan bebas
2. tanda-tanda terjadinya obstruksi jalan nafas pada pasien antara lain:
a. Adanya snoring atau gurgling
b. Stridor atau suara napas tidak normal
c. agitasi (hipoksia)
d. Penggunaan otot bantu pernafsan /paradoxical chest movements
e. Sianosis
3. Look dan listen bukti adanya masalah pada saluran napas bagian atas dan
potensial penyebab obstruksi :
a. Muntahan
b. Perdarahan
c. Gigi lepas atau hilang
d. Gigi palsu
e. trauma wajah
4. jika terjadi obstruksi jalan nafas, maka pastikan jalan nafas pasien terbuka.
5. lindungi tulang belakang dari gerakan yang tidak perlu pada pasien yang
berisiko untuk mengalami cedera tulang belakang.
6. Gunakan berbagai alat bantu untuk mempatenkan jalan nafas pasien sesuai
indikasi
a. Chin lift jaw thrust
b. Lakukan suction (jika tersedia)
c. Oropharyngeal airway , nasopharyngeal airway, Paryngeal laryngeal mask
Airway
d. lakukan intubasi
b. Pengkajian Breathing ( pernafasan )
Pengkajian pada pernafasan dilakukan untuk menilai kepatenan jalan nafas dan
keadekuatan pernafasan pada pasien. jika pernafasan pada pasien tidak memadai,
maka langkah-langkah yang harus dipertimbangkan adalah: dekompresi dan
drainasetension pneumothorax/haemothorax,closure of open chest injury dan
ventilasi buatan
Yang perlu diperhatikan dalam pengkajian Breathing pada pasien antara lain:
1. Look, Listen dan feel
a. Inspeksi dari tingkat pernafasan sangat penting. Apakah ada tanda-tanda
sebagai berikut: cyanosis, penetrating injury, flail chest, sucking chest
wound, dan penggunaan otot bantu pernafasan
b. Palpasi untuk adanya pergeseran trakea, frkatur ruling iga, subcutaneous
emphysema, perkusi berguna untuk diagnosis haemothorax dan
pneumotoraks
c. Auskultasi untuk adanya suara abnormal pada dada
c. Pengkajian Circulation
Shock didefinisikan sebagai tidak adekuatnya perfusi organ dan oksigenasi
jaringan. hipovolemia adalah penyebab syok paling umum pada trauma. Diagnosis
shock didasarkan pada temuan klinis: hipotensi, takikardia, takipnea, hipotermia,
pucat, ekstremitas dingin, penurunan capillary refill dan penurunan produksi urin.
Oleh karena itu, dengan adanya tanda-tanda hipotensi merupakan salah satu alasan
yang cukup aman untuk mengasumsikan telah terjadi perdarahan dan langsung
mengarahkan tim untuk melakukan upaya menghentikan pendarahan. Penyebab
lain yang mungkin membutuhkan perhatian segera adalah:
tension pneumothorax, cardiac tamponade, cardiac spinal shock dan anaphylaxis
Semua perdarahan eksternal yang nyata harus diidentifikasi melalui paparan pada
pasien secara memadai dan dikelola dengan baik
langkah-langkah dalam pengkajian terhadap status sirkulasi pasien, antara lain :
a. cek nadi dan mulai lakukan CPR jika diperlukan
b. CPR harus terus dilakukan sampai defibrilasi siap untuk digunakan.
c. Kontrol perdarahan yang dapat mengancam kehidupan dengan pemberian
penekanan secara langsung.
d. Palpasi nadi radial jika diperlukan
e. Kaji kulit untuk melihat adanya tanda-tanda hipoperfusi atau hipoksia
(capillary refill
f. Lakukan treatment terhadap hipoperfus
d. Pengakjian Disabilities
Pada primary survey Disability dikaji dengan menggunakan skala AVPU:
A : alert, yaitu merespon suara dengan tepat, misalnya mematuhi perintah yang
diberikan
V : vocalises, mungkin tidak sesuai atau mengeluarkan suara yang tidak bisa
dimengerti
P: responds to pain only (harus dinilai semua keempat tungkai jika ekstremitas
awal yang digunakan untuk mengkaji gagal untuk merespon)
U : unresponsive to pain, jika pasien tidak merespon baik stimulus nyeri
e. EXpose, Examine Dan Evaluate
Menanggalkan pakaian pasien dan memeriksa cedera pada pasien. jika pasien
diduga memiliki cedera leher atau tulang belakang, imobilisasi in-line penting
untuk dilakukan. Lakukan log roll ketika melakukan pemeriksaan pada punggung
pasien yang perlu diperhatikan dalam melakukan pemeriksaan pada pasien adalah
mengekspose pasien hanya selama pemeriksaan eksternal. Setelah semua
pemeriksaan telah selesai dilakukan, tutup pasien dengan selimut hangat dan jaga
privasi pasien, kecuali jika diperlukan pemeriksaan ulang. Dalam situasi yang
diduga telah terjadi mekanisme trauma yang mengancam jiwa,maka rapid trauma
Assessment harus segera dilakukan:
1. Lakukan pemeriksaan kepala, leher, dan ekstremitas pada pasien
2. Perlakukan setiap temuan luka baru yang dapat mengancam nyawa pasien luka
dan mulai melakukan transportasi pada pasien yang berpotensi tidak stabil
atau kritis
2. Pengakjian sekunder
1. Aktivitas / Istrahat
Gejala :
• Lemah, letih, sulit bergerak/berjalan
• Kram otot, tonus otot menurun, gangguan istrahat/tidur
Tanda :
•Takikardia dan takipnea pada keadaan istrahat atau aktifitas
•Letargi/disorientasi, koma
•Penurunan kekuatan otot
2. Sirkulasi
Gejala :
•Adanya riwayat hipertensi, IM akut
•Klaudikasi, kebas dan kesemutan pada ekstremitas
•Ulkus pada kaki, penyembuhan yang lama
•Takikardia
Tanda :
•Perubahan tekanan darah postural, hipertensi
•Nadi yang menurun/tidak ada
•Disritmia
•Krekels, Distensi vena jugularis
•Kulit panas, kering, dan kemerahan, bola mata cekung
3. Integritas/ Ego
Gejala :
•Stress, tergantung pada orang lain
•Masalah finansial yang berhubungan dengan kondisi
Tanda :
•Ansietas, peka rangsang
3. Eliminasi
Gejala :
•Perubahan pola berkemih (poliuria), nokturia
•Rasa nyeri/terbakar, kesulitan berkemih (infeksi), ISSK baru/berulang
•Nyeri tekan abdomen, Diare
Tanda :
•Urine encer, pucat, kuning, poliuri ( dapat berkembang menjadi
oliguria/anuria, jika terjadi hipovolemia berat)
•Urin berkabut, bau busuk (infeksi)
•Abdomen keras, adanya asites
•Bising usus lemah dan menurun, hiperaktif (diare)
5. Nutrisi/Cairan
Gejala :
•Hilang nafsu makan
•Mual/muntah
•Tidak mematuhi diet, peningkattan masukan glukosa/karbohidrat
•Penurunan berat badan lebih dari beberapa hari/minggu
•Haus, penggunaan diuretik (Thiazid)
Tanda :
•Kulit kering/bersisik, turgor jelek
•Kekakuan/distensi abdomen, muntah
•Pembesaran tiroid (peningkatan kebutuhan metabolik dengan peningkatan
gula darah), bau halisitosis/manis, bau buah (napas aseton)
6. Neurosensori
Gejala :
•Pusing/pening, sakit kepala
•Kesemutan, kebas, kelemahan pada otot, parestesia
•Gangguan penglihatan
Tanda :
•Disorientasi, mengantuk, alergi, stupor/koma (tahap lanjut). Gangguan
•memori (baru, masa lalu), kacau mental
•Refleks tendon dalam menurun (koma)
•Aktifitas kejang (tahap lanjut dari DKA)
7. Nyeri/kenyamanan
Gejala : Abdomen yang tegang/nyeri (sedang/berat)
Tanda : Wajah meringis dengan palpitasi, tampak sangat berhati-hati
8. Pernapasan
Gejala : Merasa kekurangan oksigen, batuk dengan/tanpa sputum purulen
(tergantung adanya infeksi/tidak)
Tanda :
•Lapar udara, batuk dengan/tanpa sputum purulen
•Frekuensi pernapasan meningkat
a. Pemeriksaan Penunjang lainnya
1.EKG
untuk melihat dan memantau kerja dari jantung, Foto toraks/abdomen, untuk
melihat apakah terjadi perubahan pada organ pernafasan dan organ pencernaan
Analisa Data
Rencana Tindakan
No Diagnosa Keperawatan
Tujuan Intervensi Rasional
1. Ketidakefektifan pola nafas Tujuan : setelah dilakukan 1. Posisikan klien untuk 1. Posisi setengah duduk dapat
berhubungan dengan asuhan keperawatan 1x24 memaksimalkan ventilasi. meringankan kerja dari otot-otot
hiperventilasi, ansietas. jam pola nafas klien 2. Identifikasi klien perlunya pernafasan,
teratur 2. Mengetahui tindakan selanjutnya
Batasan karakteristik : pemasangan alat jalan nafas
yang perlu untuk mempermudah
Data Subjuektif : Kriteria Hasil : buatan. klien bernafas,
-Klien menyatakan sulit 3. Auskultasi suara nafas, 3. Mengetahui kondisi saluran
1. Menunjukkan jalan nafas
untuk bernafas catat adanya suara pernapasan klien,
-Klien menyatakan merasa yang paten (Klien tidak
merasa tercekik, irama tambahan.
seperti tercekik 4. Berikan bronkodilator bila 4. Bronkodilator untuk melebarkan
nafas teratur, frekuensi
saluran pernapasan untuk
pernafasan dalam rentang perlu.
5. Monitor TTV. pemenuhan O2 yang adekuat,
Data Objektif : normal, tidak ada suara
6. Berikan Terapi oksigen 5. Menunjukkan keadaan / respon
-perubahan kedalaman nafas abnormal)
klien dan untuk menentukan
pernafasan 2. Tanda-tanda vital dalam sesuai indikasi.
tindakan selanjutnya
-takipnea rentang normal (tekanan
6. Untuk memenuhi kebutuhan
-suara nafas abnormal darah, nadi, perafasan,
oksigen tubuh klien.
suhu).
2. Gangguan pertukaran gas Tujuan : Setelah dilakukan 1. Monitor TTV 1. Menunjukkan keadaan / respon
berhubungan dengan ventilasi- tindakan asuhan 2. Atur posisi klien menjadi klien dan untuk menentukan
perfusi. keperawatan 1x24 jam semi-fowler tindakan selanjutnya
pertukaran gas klien 3.Auskultasi suara nafas. 2. Posisi semi-fowler dapat
Batasan Karakteristik : 4. Identifikasi klien perlunya
kembali normal memaksimalkan ventilasi dan
Data Subjektif : Kriteria Hasil : pemasangan alat jalan nafas meringankan kerja otot-otot
1. Klien mengatakan 1. Tanda-tanda vital dalam buatan. pernafasan
rentang normal, 5. Monitor respirasi dan status 3. Untuk mengetahui adanya
penglihatanya kabur O2.
2. Tidak ada Sianosis dan sumbatan jalan nafas atau tidak.
Data Objektif : Dispnea 6. Kolaborasi untuk pemberian 4. Hasil identifikasi dapat
3. Peningkatan ventilasi dan O2 sesuai indikasi. mempermudah klien dalam
1. pH darah arteri abnormal
oksigenasi yang adekuat memenuhi oksigenasinya.
2. Dispnea
5. Melihat perkembangan status O2
3. Hipoksia serta untuk menentukan
4. Takikardi tindakan selanjutnya.
6. Untuk pemenuhan kebutuhan
5. Somnolen
oksigenasi klien.
3. Ansietas berhubungan dengan Tujuan : Setelah dilakukan 1. Identifikasi tingkat 1. Untuk menentukan tingkat
pemajanan toksin asuhan keperawatan kecemasan. kecemasan klien dan untuk
Batasan Karakteristik : selama 1x24 jam ansietas 2. Monitor TTV menentukan tindakan
Data Subjektif : klien berkurang. 3. Bantu klien mengenal selanjutnya.
-Klien menyatakan kawatir Kriteria hasil : situasi yang menyebabkan 2. Menunjukkan keadaan / respon
karena perubahan dalam kecemasan.
1. Vital sign dalam batas klien dan untuk menentukan
peristiwa hidup. 4. Dorong klien untuk
normal. tindakan selanjutnya
mengungkapkan perasaan,
Data Objektif : 2. Mengidentifikasi, 3. Klien dapat melakukan latihan
ketakutan, persepsi.
1. Perilaku : gelisah, agitasi mengungkapkan dan nafas dalam agar perasaan
5. Instruksikan klien
2. Affektive: ketakutan, menunjukkan teknik untuk cemas berkurang.
3. Fisiologis: suara bergetar, menggunakan teknik
mengontrol cemas. 4. Dengan mengungkapkan apa
gemetar, peningkatan relaksasi.
6. berikan obat untuk yang sedang dirasakan dapat
keringat, 3. Postur tubuh, ekspresi wajah, menurunkan tingkat kecemasan.
4. Respirasi meningkat, nadi mengurangi kecemasan.
bahasa tubuh dan tingkat
meningkat, tekanan darah aktivitas menunjukkan 5. Teknik nafas dalam dapat
meningkat. berkurangnya kecemasan. memberikan rasa tenang kepada
klien
6. kandungan obat langsung
berkerja pada otak sehingga
mengurangi rasa cemas klien.
4. Intoleran aktivitas berhubungan Tujuan : setelah dilakukan 1. Monitor TTV 1. Menunjukkan keadaan / respon
dengan kelemahan umum asuhan keperawatan 2. Bantu klien klien dan untuk menentukan
selama 1x24 jam klien mengidentifikasi aktivitas tindakan selanjutnya
Batasan karakteristik : dapat kembali beraktivitas 2. Untuk mengetahui apa saja
Data Subjektif : yang mampu dilakukan
3. Bantu klien untuk yang masih mampu dilakukan
-Klien menyatakan merasa
letih, Kriteria hasil : klien secara mandiri.
1. Vital sign normal mendapatkan alat bantuan 3. Mempermudah klien
-Klien menyatakan mersa
lemah, 2. Mampu berpindah dengan aktivitas seperti kursi roda, melakukan aktivitas dengan
atau tanpa alat krek. aman.
Data Objektif : 3. Status kardiopulmonari 4. Bantu klien dan keluarga 4. Untuk menapatkan evaluasi
1. Respon terkanan darah adekuat mengenai kegiatan apa yang
untuk mengidentifiasi
abnormal terhadap aktivitas. 4. Sirkulasi baik memerlukan bantuan dan untuk
2. Respon frekuensi jantung 5. Status respirasi : pertukaran kekurangan dalam menentukan tindakan yang lebih
abnormal terhadap aktivitas, gas dan ventilasi adekuat. berkativitas. lanjut.
5. Monitor respon fisik, emosi, 5. Respon fisik, emosi, sosial dan
sosial dan spiritual. spiritual yang belum baik harus
diperbaiki agar klien memiliki
semangat untuk beraktivitas.
DAFTAR PUSTAKA
Brunner and Suddart. 2002 . Buku Ajar Keperawatan . Edisi 3. EGC. Jakarta.
Corwin , Mutaqin .2003 . Buku Ajar Asuhan Keperawatan Medical Bedah . Jakarta : Salemba
Medic
Wilkinson. Judith. M. 2007.Buku Saku Diagnosis Keperawatan dengan Intervensi NIC dan
Kriteria Hasil NOC, Jakarta: EGC.
Smeltzer, Suzanne C dan Brenda G Bare. (2002). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah
Brunner & Suddarth. Edisi 8. Jakarta :EGC.
NANDA.(2012-2014). PanduanDiagnosakeperawatan. Prima Medika