Rencana Keperawatan
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan/Sasaran
NOC
1. Ansietas Tingkat Kecemasan
Setelah dilakukan intervensi
selama x jam diharapkan
pasien dapat membaik
dengan kriteria hasil :
 Cemas yang dirasakan
pasien dapat berkurang
 Perasaan gelisah pasien
dapat berkurang
2. Nyeri Akut Kontrol Nyeri
Setelah dilakukan intervensi
keperawatan selama x jam
diharapkan klien dapat membaik
dengan kriteria hasil yang dapat
tercapai yaitu :
 Menggunakan teknik
pencegahan nyeri
 Nyeri berkurang dengan
pemberian analgesik
Tingkat Nyeri
Setelah dilakukan intervensi
keperawatan selama x jam
diharapkan klien dapat membaik
dengan kriteria hasil yang dapat
tercapai yaitu :
 Klien tidak mengerang dan
menangis
 Tidak mengerinyit
 Ekspresi nyeri pada wajah
berkurang
 Tidak ada keringat yang
berlebihan
Intervensi
NIC
Pengurangan Kecemasan
 Gunakan pendekatan yang
tenang dan meyakinkan
 Jelaskan semua prosedur
termasuk sensasi yang
dirasakan
 Lakukan sentuhan
terapeutik untuk
menengkan pasien
 Instruksikan pasien untuk
menggunakan teknik
relaksasi
Pemberian Analgesik
 Tentukan lokasi,
karakteristik, kualitas dan
keparahan nyeri sebelum
diobati
 Cek perintah pengobatan
meliputi obat, dosis, dan
frekuensi obat analgesik
yang diresepkan
 Tentukan analgesic
sebelumnya, rute pemberian,
dan dosis untuk mencapai
hasil pengurangan nyeri
yang optimal
 Pilih rute intravena untuk
injeksi pengobatan yang
sering
 Monitor tanda-tanda vital
sebelum dan setelah
memberikan analgesic
 Dokumentasikan respon
terhadap analgesic dan
adanya efek samping
Manajemen nyeri
 Lakukan pengkajian nyeri
secara komprehensif
termasuk lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas dan
faktor presipitasi
 Observasi reaksi nonverbal
dari ketidaknyamanan
 Bantu pasien dan keluarga
untuk mencari dan
menemukan dukungan

3 Hipertermia Termoregulasi
Setelah dilakukan intervensi
selama x jam, diharapkan
kondisi klien dapat membaik
dengan kriteria hasil yaitu :
 Penurunan suhu tubuh
 Hipertermia dapat diatasi
4 Resiko jatuh Keparahan Cedera Fisik :
Selama dilakukan tindakan
keperawatan jatuh tidak terjadi
dengan kriteria :
 Tidak ada lecet pada kulit
 Tidak ada memar
 Tidak ada luka gores
 Tidak terjadi fraktur
ekstremitas
 Tidak terjadi fraktur pelvis
 Tidak terjadi fraktur panggul
 Tidak terjadi cedera kepala
tertutup
 Tidak terjadi gangguan
imobilitas
 Kontrol lingkungan yang
dapat mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan kebisingan
 Kurangi faktor presipitasi
nyeri
 Kaji tipe dan sumber nyeri
untuk menentukan intervensi
 Ajarkan tentang teknik non
farmakologi: napas dala,
relaksasi, distraksi, kompres
hangat/ dingin
 Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri
 Tingkatkan istirahat
 Berikan informasi tentang
nyeri seperti penyebab nyeri,
berapa lama nyeri akan
berkurang dan antisipasi
ketidaknyamanan dari
prosedur
 Monitor vital sign sebelum
dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali.
Perawatan Demam
 Pantau suhu dan tanda-tanda
vital lainnya
 Beri obat atau cairan IV
 Tutup pasien dengan selimut
atau pakaian ringan
 Berikan oksigen yang sesuai
 Lembabkan bibir dan
mukosa hidung yang kering
Pencegahan jatuh
 Mengidentifikasi defisit
kognitif atau fisik pasien yang
dapat meningkatkan potensi
jatuh dalam lingkungan
tertentu
 Mengidentifikasi perilaku dan
faktor yang mempengaruhi
resiko jatuh
 Mengidentifikasi karakteristik
lingkungan yanng dapat
meningkatkan resiko jatuh
 Kunci roda dari inkubator
 Menyediakan tempat tidur
dengan tepi yang erat
 Mengajarkan anggota
keluarga tentang faktor resiko
yang berkontribusi terhadap
jatuh dan bagaimana mereka

5 Intoleran Aktivitas
dapat menurunkan resiko
tersebut
 Memberikan tanda risiko jatuh
untuk mengingatkan staf
bahwa pasien memiliki resiko
jatuh
Dalam waktu ...x24 jam pasien  Kaji status fisiologis pasien
memperlihatkan toleransi yang menyebabkan kelelahan
terhadap aktivitas yang adekuat  Monitor intake/asupan nutrisi
Dengan kriteria hasil : untuk mengetahui sumber
- Saturasi oksigen ketika energi yang adekuat
beraktivitas dalam batas  Monitor sistem kardiorespirasi
normal pasien selama beraktivitas
- Frekuensi nadi dan  Bantu pasien menetapkan
pernapasan ketika tujuan kegiatan yang ingin
beraktivitas dalam batas dicapai
normal  Anjurkan pasien memilih
- Tekanan darah ketika kegiatan-kegiatan yang
beraktivitas dalam batas membangun ketahanan
normal  Buat batasan untuk aktivitas
hiperaktif
 Kolaborasi : konsulkan dengan
ahki gizi mengenai cara
meningkatkan asupan energi
dari makanan

6 Ketidakefektifan pola napas
Dalam waktu ...x24 jam pasien  Monitor kecepatan, kedalaman
menunjukkan status pernapasan dan kesulitan bernapas
adekuat  Monitor suara napas tambahan
 Monitor pola napas (bradipneu,
Kriteria hasil :
takipneu, hiperventilasi)
- Frekuensi pernapasan  Berikan posisi nyaman (fowler,
dalam batas normal (16- semifowler)
24/menit)  Kolaborasi pemberian terapi
- Irama pernapasan reguler oksigen sesuai kebutuhan
- Suara auskultasi napas
normal

7 Penurunan curah jantung
Dalam waktu ...x24 jam pasien
menunjukkan status jantung
paru dan sirkulasi normal.
Dengan kriteria hasil :
- Tekanan darah dan nadi
normal
- Nadi perifer teraba kuat
- Capillary refill <3 detik
 Ukur tekanan darah
 Evaluasi kualitas dan
kesamaan nadi
 Pantau perfusi jaringan perifer
 Auskultasi dan catat terjadinya
bunyi jantung S3 dan S4
 Auskultasi dan catat murmur
 Pantau frekuensi jantung dan
irama
 Berikan makanan dengan porsi
sedikit tapi sering dan mudah

8 Kekurangan volume cairan
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan ...x24 jam,
kebutuhan cairan pasien
menjadi adekuat dengan kriteria
hasil :
Keseimbangan cairan
1. TTV dalam batas normal.
2. Turgor kulit normal.
3. Keseimbangan intake dan
output dalam 24 jam.
4. Membran mukosa lembab.
Eliminasi urin
1. Pola eliminasi tidak
terganggu.
2. Karakteristik urin normal
(jumlah, warna,
kejernihan).
Keparahan kehilangan darah
1. Tidak terdapat hematuria.
2. Kulit dan membran mukosa
pucat.
3. Hb dan Hematokrit dalam
batas normal.
Keparahan hiponatremia
1. Tidak ada penurunan berat
jenis urin.
2. Tidak ada anoreksia, mual
dan muntah.
3. Tidak terdapat kram otot,
pusing, kejang dan edema.
Status nutrisi : asupan
makanan & cairan
1. Intake makanan dan cairan
melalui oral maupun
parenteral tetap adekuat.
dikunyah, batasi asupan kafein
 Kolaborasi : medikasi
pemberian obat
Manajemen perdarahan
1. Monitor dan catat nilai
hemoglobin dan hematokrit
pasien.
2. Berikan produk penggantian
darah.
3. Lindungi pasien dari trauma
yang dapat menyebabkan
perdarahan.
4. Instruksikan pasien untuk
meningkatkan makanan yang
kaya akan vitamin K.
Manajemen hipovolemi
1. Monitor adanya tanda – tanda
dehidrasi.
2. Monitor adanya sumber –
sumber kehilangan cairan.
3. Jaga kepatenan IV.
Manajemen cairan/elektrolit
1. Monitor TTV.
2. Berikan serat yang
diresepkan untuk pasien
dengan selang makan untuk
mengurangi kehilangan
cairan dan elektrolit melalui
diare,
3. Pastikan bahwa larutan IV
yang mengandung elektrolit
diberikan dengan aliran yang
konstan.
4. Monitor hasil laboratorium
yang relevan dengan
keseimbangan cairan
(hematokrit, BUN, albumin,
dll).
Manajemen elektrolit :
hiponatremia
1. Monitor nilai natrium pasien.
2. Monitor manifestasi
gastrointestinal akibat
hiponatremia (mukosa kering,
hiposalivasi, anoreksia, mual
dan muntah, kram abdomen
dan diare).
3. Monitor fungsi ginjal.
4. Batasi asupan cairan sebagai

9 Risiko infeksi Setelah dilakukan perawatan
selama x24 jam, diperoleh
kriteria hasil :
a. Klien mampu mencari
informasi terkait control
risiko
b. Klien mampu
menindetifikasi faktor risiko
infeksi
c. Klien mampu mengenali
perilaku yang berhubungan
dengan risiko infeksi
d. Klien mampu mnegenali
tanda dan gejala infeksi
e. Klien mampu memonitor
perilaku diri yang berkaitan
dengan risiko infeksi
f. Klien mampu memonitor
lingkungan yang berkaitan
dengan risiko infeksi
g. Klien mampu
mempraktikan strategi
untuk mengontrol infeksi
10 Keletihan Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama x24 jam
keletihan dapat teratasi dengan
indikator:
- Malaise berkurang
- Penurunan energi
berkurang
- Tidak gangguan aktivitas
sehari-hari
- Tidak mengganggu rutiitas
penanganan pertama paling
aman pada hiponatremia.
5. Monitor cairan parenteral
untuk mengetahui apakah
berisi kandungan natrium.
Kontrol infeksi :
a. Ganti peralatan perawatan per
pasien sesuai protokol
institusi
b. Batasi jumlah pengunjung
c. Ajarkan cara cuci tangan
yang tepat kepada klien
maupun keluarga klien
d. Anjurkan pengunjung untuk
mencuci tangan sebelum dan
sesudah mengunjungi klien
e. Cuci tangan sebelum dan
sesudah kegiatan perawatan
klien
f. Lakukan tindakan-tindakan
pencegahan yang bersifat
universal
g. Gunakan sarung tangan
sesuai dengan kebijakan
universal
h. Gunakan sarung tangan steril
dengan tepat
i. tingkatkan intake nutrisi yang
tepat
j. kolaborasi pemberian terapi
antibiotik yang sesuai
k. ajarkan pasien dan keluarga
mengenai tanda dan gejala
infeksi dan kapan harus
melaporkannya pada tim
kesehatan
l. ajarkan pasien dan keluarga
mengenai tindakan
menghindari infeksi
 Kaji status fisiologis pasien
yang menyebabkan kelelahan
dengan konteks usia dan
perkembangan
 Ajarkan pasien
mengungkapkan perasaan
secara verbal mengenai
ketebatasan yang dialami
 Tentukan persepsi
pasien/orang terdekat dengan

11 Risiko perdarahan Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama x24 jam
perdarahan tidak terjadi dengan
indikator:
Keparahan Kehilangan Darah
- kehilangan darah tidak lagi
terlihat
- tidak lagi terlihat darah
yang keluar dari anus
- tidak terjadi penurunan
tekanan darah sistolik
- tidak terjadi penurunan
tekanan darah diastolik
- kadar HB kembali normal
12 Ketidakseimbangan nutrisi Setelah dilakukan tindakan
kurang dari kebutuhan keperawatan selama x24 jam
ketidakseimbangan nutrisi dapat
teratasi dengan indikator:
Status nutrisi: Asupan
pasien mengenai penyebab
kelelahan
 Perbaiki defisit status
fisiologis ( misalnya,
kemoterapi yang
menyebabkan anemia) sebagai
prioitas utama
 Pilih intervensi untuk
mengurangi kelelahan baik
secara farmakologis maupun
non farmakologis dengan tepat
 Tentukan jenis dan bayaknya
aktivitas yang dibutuhkan
untuk menjaga ketahanan
 monitor intake / asupan nutrisi
untuk mengetahui sumber
energi yang adekuat
Pencegahan Perdarahan
1. monitor dengan ketat
terjadinya perdarahan pada
pasien
2. catat nilai hemoglobin dan
hematokrit darah sebelum
dan sesudah paska kehilangan
darah sesuai indikasi
3. monitor tanda dan gejala
perdarahan menetap
4. monitor komponen koagulasi
darah (protrombin time, PTT,
trombosit)
5. monitor tanda-tanda vital
ortostatik, termasuk tekanan
darah
6. hindari pengukuran suhu
rektal
7. cegah konstipasi (misaonya
memotiivasi untuk
meningkatkan asupan cairan
dan mengkonsumsi pelunak
feses) jika diperlukan
8. instruksikan pasien dan
keluarga untuk memonitor
tanda-tanda perdarahan
9. hindari mengangkat benda
yang berat
Manajemen gangguan makan:
1. kolaborasi dengan tim
kesehatan lain untuk
mengembangkan rencana
perawatan dengan
melibatkan klien dan orang-
 makanan dan cairan: orang terdekatnya dengan
1. asupan makanan secara oral tepat
2. asupan makan secara tube 2. bandingkan dengan tim dan
feeding klien untuk mengatur target
3. asupan cairan secara oral pencapaian berat badan jika
4. asupan nutrisi parenteral berat badan klien tidak
berada dalam rentang berat
Status nutrisi: Asupan badan yang
nutrisi: direkomendasikan sesuai
1. asupan kalori umur dan bentuk
2. asupan protein 3. tentukan pencapaian berat
3. asupan lemak badan harian sesuai
4. asupan karbohidrat keinginan
5. asupan serat 4. rundingkan dengan ahli gizi
6. asupan vitamin dalam menentukan asupan
7. asupan mineral kalori harian yang
8. asupan zat besi diperlukan untuk
9. asupan kalsium mempertahankan berat
10. asupan natrium badan yang sudah ditentukan
5. ajarkan dan dukung konsep
nutrisi yang baik dengan
klien (dan orang terdekat
klien dengan tepat)
6. dorong klien untuk
mendiskusikan makanan
yang disukai bersama
dengan ahli gizi
7. kembangkan hubungan yang
mendukung dengan klien
8. monitor tanda-tanda
fisiologis (tanda-tanda vital,
elektrolit), jika diperlukan
9. timbang berat badan klien
secara rutin (pada hari yang
sama dan setelah
BAB/BAK)
10. monitor intake/asupan dan
asupan cairan secara tepat
11. dorong klien untuk
memonitor sendiri asupan
makanan harian dan
menimbang berat badan
secara tepat
12. bangun harapan terkait
dengan perilaku makan yang
baik, intake/asupan
makanan//cairan dan jumlah
aktivitas fisik
13. batasi makanan sesuai
dengan jadwal, makanan
pembuka dan makanan
ringan
14. batasi waktu klien dikamar
mandi selama waktu klien
tidak dalam observasi
15. monitor perilaku klien yang
berhubungan dengan pola
makan, penambahan dan
kehilangan berat badan
16. gunakan teknik modifikasi
perilaku untuk meningkatkan
perilaku yang berkontribusi
terhadap penambahan berat
badan dan batasi perilaku
yang mengurangi berat
badan, dengan tepat
Manajemen nutrisi
1. tentukan status gizi pasien
dan kemampuan (pasien)
untuk memenuhi kebutuhan
gizi
2. identifikasi adanya alergi
atau intoleransi makanan
yang dimiliki pasien
3. tentukan apa yang menjadi
preferensi makanan bagi
pasien
4. instruksikan pasien
mengenai kebutuhan nutrisi
(yaitu: membahas pedoman
diet dan piramida makanan
5. bantu pasien dalam
menentukan pedoman atau
piramida makanan yang
paling cocok dalam
memenuhi kebutuhan nutrisi
dan preferensi (misalnya,
piramida makanan
vegetarian, piramida
panduan makanan, dan
piramida makanan unuk
lanjut usia lebih dari 70 )
6. tentukan jumlah kalori dan
jenis nutrisi yang dibutuhkan
untuk memenuhi persyaratan
gizi
7. berikan pilihan makanan
sambil menawarkan
bimbingan terhadap pilihan
makanan yang lebih sehat,
jika diperlukan
8. atur diet yang diperlukan
(yaitu: menyediakan
makanan protein tinggi,
 menyarankan menggunakan
bumbu dan rempah-rempah
sebagai alternatif untuk
garam, menyediakan
pengganti gula, menambah
atau mengurangi kalori,
menambah atau mengurangi
vitamin, mineral, atau
suplemen)
9. lakukan atau bantu pasien
terkait dengan perawatan
mulut sebelum makan
10. pastikan pasien
menggunakan gigi palsu
yang pas, dengan cara yang
tepat
11. beri obat-obatan sebelum
makan (misalnya,
penghilang rasa sakit,
antiemetik), jika diperlukan
12. anjurkan pasien untuk duduk
posisi tegak di kursi, jika
memungkinkan
13. anjurkan keluarga untuk
membawa makanan favorit
pasien sementara pasien
berada di rumah sakit atau
fasilitas perawatan, yang
sesuai
14. anjurkan pasien mengenai
modifikasi diet yang
diperlukan (misalnya, NPO,
cairan bening, cairan penuh,
lembut, dan diet sesuai
toleransi)
15. anjurkan pasien terkait
dengan kebutuhan diet untuk
kondisi sakit (yaitu: untuk
pasien dengan penyakit
gimjal, pembatasan natrium,
kalium, protein, dan cairan)
16. pastikan diet mencakup
makanan tinggi kandungan
serat untuk mencegah
konstipasi
17. monitor kalori dan asupan
makanan
18. monitor kecenderungan
terjadinya penurunan dan
kenaikan berat badan
19. anjurkan pasien untuk
memantau kalori dan intake
 makanan (misalnya, buku
harian makanan)
20. dorong untuk melakukan
bagaimana cara menyiapkan
makanan dengan aman dan
teknik-teknik pengawetan
makanan
Bantuan peningkatan berat
badan
1. jika diperlukan lakukan
pemeriksaan diagnostic
untuk mengetahui penyebab
penurunan berat badan
2. timbang pasien pada jam
yang sama setiap hari
3. diskusikan kemungkinan
penyebab berat badan
berkurang
4. monitor mual muntah
5. kaji penyebab mual muntah
dan tangani dengan tepat
6. berikan obat-obatan untuk
meredakan nyeri mual dan
nyeri sebelum makan
7. monitor asupan kalori setiap
hari
8. monitor nilai albumin,
limosit, dan nilai elektrolit
9. dukung peningkatan asupan
kalori
10. instruksikan cara
meningkatkan asupan kalori
11. sediakan variasi makanan
yang tinggi kalori dan
bernutrisi tinggi
12. kaji makanan kesukaan
pasien, baik itu kesukaan
pribadi atau yang dianjurkan
budaya dan agamanya
13. lakukan perawatan mulut
sebelum makan
1. Berikan istirahat yang cukup
14. yakinkan bahwa pasien
duduk sebelum makan atau
disuapi makan
15. bantu pasien untuk makan
atau suapi pasien
16. berikan makanan yang sesuai
dengan instruksi dokter
untuk pasien, diet umum,
teksturnya lembut,
memblender atau
 menghaluskan makana
melalui selang NGT atau
PEG, atau memberikan
makanan totoal parenteral
17. ciptakan lingkungan yang
menyenangkan dan
menenangkan
18. sajikan makan dengan
menarik
19. diskusikan dengan pasien
dan keluarga faktor bahwa
faktor social ekonomi
mempengaruhi nutrisi yang
tidak adekuat
20. diskusikan dengan pasien
dan keluarga mengenai
persepsi atau faktor
penghambat kemampuan
atau keiniginan untuk makan
21. rujuk pada lembaga di
komunitas yang dapat
membantu dalam memenuhi
makanan
22. ajarkan pasien dan keluarga
merencanakan makan
23. kenali apakah penurunan
berat badan yang dialami
pasien merupakan tanda
penyakit terminal (misalnya,
kanker)
24. instruksikan pasien dan
keluarga mengenai target
yang realistis terkait
penyakit dan peningkatan
berat badannya
25. kaji makanan kesukaan
pasien, bumbu kesukaan,
apakah pasien suka makanan
yang hangat atau dingin
26. sediakan suplemen makanan
jika diperlukan
27. ciptakan suasana social yang
tepat untuk makan
28. ajarkan pasien dan keluarga
bagaimana cara membeli
makanan murah tetapi
bergizi tinggi
29. berikan hadiah jika pasien
mengalami kenaikan berat
badan
30. gambarkan dalam grafik
kenaikan berat badan pasien

13 Ketidakefektifan bersihan Setelah dilakukan tindakan
jalan napas keperawatan selama x24 jam
ketidakefektifan besihan jalan
napas dapat teratasi dengan
indikator
Status pernapasan
kepatenan jalan nafas
 Frekuensi pernafasan
 Irama pernafasan
 Kedalaman inspirasi
 Kemampuan untuk
mengeluarkan secret
 Batuk
 Dyspnea saat istirahat
 Akumulasi sputum
 Penggunaan otor bantu
nafas
dan buat rencana yang sesuai
31. dorong kehadiran pasien
dalam komunitas
pendukung.
Manajemen jalan nafas
 Motivasi klien untuk
bernafas pelan, dalam,
berputar dan batuk
 Instruksikan bagaimana
: agar bisa melakukan batuk
efektif
 Auskultasi suara nafas, catat
area ventilasinya menurun
atau tidak ada dan adanya
suara tambahan
 Kelola nebulizer ultrasonic,
sebagaimana mestinya
 Posisikan untuk
meringankan sesak nafas