Aplikasi Perhitungan/ Penggunaaan Early Warning Scoring System (EWSS)

Disusun guna memenuhi tugas mata kuliah Keperawatan Kritis

Dosen Pengampu : Ns. Diah Tika Anggraeni, S. Kep, M. Kep

Disusun Oleh:

Diana 1610711047

Miftahul Jannah 1610711048

Cintya Veronica 1610711069

An’nisaa Eka Rahmawati 1610711072

Asya Shalbiah Muamar 1610711075

Hanifah Eka Cahyaningsih 1610711087

PROGRAM STUDI S.1 KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL “VETERAN” JAKARTA

2019
 KASUS

09.00 WIB
Tn. P usia 58 tahun dengan diagnose CHF datang dengan keluhan nyeri dada di sebelah kiri
sejak 8 jam SMRS. Nyeri dada dirasakan hilang timbul dan menjalar ke bagian punggung
belakang. Keluhan disertai dengan keluhan keluarnya keringat dingin. Mual-muntah (-),
sesak nafas (+), riwayat kecelakaan (-). Hasil pemeriksaan: keadaan umum pasien sakit berat,
kesadaran CM. TD: 110/70 mmHg, Nadi: 88 x/menit, RR: 27 x/menit, Suhu: 37,8°C, pasien
dipasang O2 kanul 3 lpm, SpO2: 96%, akral dingin, CRT < 2 detik, pemeriksaan EKG:
terdapat hipertrofi ventrikel kiri (kenaikan segmen ST/T). Pasien mendapatkan obat PCT 500
mg, ekstra ISDN/15 menit bila nyeri, Plavix 4 tab, IVFD RL. Observasi KU, TTV (pasang
monitor). Bila tidak ada perubahan pasien pindah ICCU.

09.30 WIB
Pasien mengatakan nyeri kembali, dada terasa berat, dan terlihat gelisah, kesadaran stupor,
ISDN sudah ekstra dua kali. TD: 90/80 mmHg, napas cepat dan dangkal, RR: 28 x/menit,
nadi: 110x/menit, SpO2 98%, O2 NRM 12 lpm, suhu: 37,0°C. Pasien dipindah ke ICCU.

09.45 WIB
Kesadaran pasien koma, TD: 50/30 mmHg, napas lambat dan dangkal, RR: 7x/menit, nadi
monitor: 200 x/menit, nadi karotis tidak teraba, SpO2: 90%, terpasang O2 NRM 12 liter,
suhu: 36.2°C. Skor EWS: 17 (resiko tinggi), hubungi tim code dan DPJP. Tim primer
melakukan RJP sebelum tim sekunder datang.
 ANALISIS KASUS

CHF (Congestive Heart Failure) atau gagal jantung adalah keadaan di mana jantung
sebagai pompa tidak mampu memenuhi kebutuhan darah untuk metabolisme jaringan.
Gangguan fungsi jantung ditinjau dari efek-efeknya terhadap perubahan 3 penentu utama dari
fungsi miokardium, yaitu preload (beban awal) yaitu derajat peregangan serabut miokardium
pada akhir pengisian ventrikel atau diastolik. Afterload (beban akhir) yaitu besarnya tegangan
dinding ventrikel yang harus dicapai selama sistol untuk memompa darah. Kontraktilitas
miokardium yaitu perubahan kekuatan kontraksi.
Bila jantung tidak adekuat dalam memenuhi kebutuhan metabolik tubuh, maka
jantung gagal untuk melakukan tugasnya sebagai pompa yang mengakibatkan terjadinya
gagal jantung. Pada kebanyakan penderita gagal jantung, disfungsi sistolik dan disfungsi
diastolik ditemukan bersama.
Pada disfungsi sistolik kekuatan kontraksi ventrikel kiri terganggu sehingga ejeksi
darah berkurang, menyebabkan curah jantung berkurang. Pada disfungsi diastolik relaksasi
dinding ventrikel terganggu sehingga pengisian darah berkurang menyebabkan curah jantung
berkurang.
Bila terjadi gangguan kontraktilitas miokard atau beban hemodinamik berlebih
diberikan pada ventrikel normal, maka jantung akan mengadakan sejumlah mekanisme untuk
meningkatkan kemampuan kerjannya sehingga curah jantung dan tekanan darah dapat
dipertahankan.
Henti jantung (cardiac arrest) ialah ketidaksanggupan curah jantung untuk memberi
kebutuhan oksigen ke otak dan organ vital lainnya secara mendadak dan dapat balik normal
jika dilakukan tindakan yang tepat atau akan menyebabkan kematian atau kerusakan otak.
Sebagian besar henti jantung disebabkan oleh fibrilasi ventrikel atau takikardi tanpa
denyut (80-90%), kemudian disusul oleh ventrikel asistol (+10%) dan terakhir oleh disosiasi
elektro-mekanik (+5%). Fibirilasi ventrikel terjadi karena koordinasi aktivitas jantung
menghilang.
Henti jantung ditandai oleh denyut nadi besar tak teraba (karotis, femoralis, radialis)
disertai kebiruan (sianosis) atau pucat sekali, pernapasan berhenti atau satu-satu (gasping,
apnue), dilatasi pupil tak bereaksi terhadap rangsang cahaya, dan pasien tidak sadar.
Pengiriman O2 ke otak tergantung pada curah jantung, kadar hemoglobin (Hb),
saturasi Hb terhadap O2 dan fungsi pernapasan. Iskemi melebih 3-4 menit pada suhu normal
akan menyebabkan kortek serebri rusak menetap, walaupun setelah itu dapat membuat
jantung berdenyut kembali.
Resusitasi jantung paru (RJP) merupakan usaha yang dilakukan untuk
mengembalikan fungsi pernafasan dan atau sirkulasi pada henti nafas (respiratory arrest) dan
atau henti jantung (cardiac arrest) pada orang di mana fungsi tersebut gagal total oleh suatu
sebab yang memungkinkan untuk hidup normal selanjutnya bila kedua fungsi tersebut
bekerja kembali.
I. PENGKAJIAN

A. Identitas Pasien
Nama : Tn.P
Umur : 58 Tahun
Tgl MRS : 12/08/2019

B. Anamnesis
1. Keluhan Utama
Nyeri dada sejak 8 jam SMRS

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan nyeri dada di sebelah kiri sejak 8 jam SMRS. Nyeri
dada dirasakan hilang timbul dan menjalar ke bagian punggung belakang.
Keluhan disertai dengan keluhan keluarnya keringat dingin. Mual-muntah (-),
sesak nafas (+), riwayat kecelakaan (-).

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Sebelumnya pernah dirawat dengan sakit yang sama 2 tahun lalu.

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga tidak memiliki riwayat penyakit seperti pasien.

C. Pemeriksaan Fisik
1. Kesadaran Umum
Pasien sakit berat, kesadaran CM

2. Tanda Vital
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 88 x/menit
RR : 27 x/menit
Suhu : 37,8°C
3. Status Generalis
Kepala : Normocephal
Mata : Cekung (-), Congjungtiva anemis (-), Sclera ikterik (-)
Hidung : Deviasi septum nasi (-), Secret (-)
Mulut : Sianosis (-), Mukosa bibir kering, faring hiperemis (-)
Leher : Pembesaran KGB (-). Pembesaran Kelenjar tiroid (-),
Peningkatan JVP (-)

Thorax Pulmo :
Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris
Palpasi : Vocal fremitus normal, nyeri tekan (-)
Perkusi : Sonor pada lapang paru
Auskultasi : Vesicular (+), Wheezing (-), ronkhi (-)

Cor :
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS 5
Perkusi : Batas jantung kanan pada linea stemalis, batas jantung kiri
pada linea midclavikula ICS 5
Auskultasi : Bunyi jantung 1 dan 2 reguler, Gallop (-), Murmur (-)

Abdomen :
Inspeksi : Cembung, Skar (-), Bekas operasi (-)
Auskultasi : Bisisng usus (+)
Palpasi : Nyeri tekan epigastrium (-), Hepatosplenomegali (-)
Perkusi : Timpani

Ekstremitas : Atas Bawah

Akral dingin + +
Sianosis - -
Pucat - -
Udem - -
CRT < 2detik + +
Pemeriksaan Penunjang (EKG)
Sinus Bradikardi
HR : 62 x/menit
ST elevasi : V2,V3,V4,V5
ST depresi : III, AVf

Terapi :
PCT 500 mg, ekstra ISDN/15 menit bila nyeri, Plavix 4 tab, IVFD RL.
 Nama : TN. P
No Reg :
Umur : 58 th
Jenis Kelamin :L
LEMBAR OBSERVASI

EARLY WARNING SCORE (EWS)

Pencatatan observasi menggunakan National Early Warning System (NEWS) untuk usia >16 th

Tanda– Tanggal 12/08/19

Tanda Vital Jam Pengkajian 9:00 9:30 9:45
Awal
Parameter Score
EWS
Pernafasan ≥25 3 3 3
21-24 2
12-10 0
9-11 1
≤8 3 3
Saturasi 96 0 0 0
Oksigen
94-95 1
92-93 2
≤91 3 3
Penggunaan Ya 2 2 2 2
Alat Bantu O2 Tidak 0
Suhu ≥39.1 2
38.1- 1
39.0
36.1- 0 0 0 0
38.0
35.1- 1
36.0
≤35 3
Denyut ≥131 3 3
Jantung 111-130 2
91-110 1 1
51-90 0 0
41-50 1
≤40 3
Tekanan ≥220 3
Darah 111-219 0
Sistolik 101-110 1 1
91-100 2
≤90 3 3 3
Kesadaran A 0 0
P,V,U 3 3 3
Total Score 6 12 17
TTD Petugas
 Keterangan Tingkat Kesadaran

A (aleret) Sadar penuh

P (pain) Berespon dengan rangsangan nyeri
V (Verbal) Berespon dengan -kata kata
U (Unresponsive) Tidak berespon

Pukul 09.00 TD: 110/70 N: 88x/menit RR:27x/menit T: 37,8°C SpO2: 96%

Pukul 09.30 TD: 90/80 N:110x/menit RR:28x/menit T : 37,0°C SpO2 98%
Pukul 09.45 TD: 50/30 N:200x/menit RR: 7x/menit T: 36.2°C SpO2: 90%

Respon Klinis terhadap National Early Warning System ( NEWS )

Skor Klasifikasi Respon Klinis Tindakan Frekuensi Monitoring

Sangat
0 Dilakukan monitoring Melanjutkan monitoring Min 12 jam
Rendah
Harus segera dievaluasi oleh
perawat terdaftar yang kompeten,
Perawat mengassesment atau
harus memutuskan apakah
perawat meningkatkan frekuensi
1-4 Rendah perubahan frekuensi pemantauan Min 4-6 jam
monitoring
klinis atau wajib eskalasi
perawatan klinis.

Harus segera melakukan tinjauan

mendesak oleh klinis yang
terampil dengan kompetensi
dalam penilaian penyakit akut di Perawat berkolaborasi dengan
bangsal biasanya oleh dokter tim/ pemberian assesmen
5-6 Sedang atau perawat dengan kegawatan/ meningkatkan Min 1 jam
mempertimbangkan apakah perawatan dengan fasilitas
eskalasi perawatan ke tim monitor yang lengkap.
perawatan kritis diperlukan
(yaitu tim penjangkauan
perawatan kritis)
Harus segera memberikan
penilaian darurat secara klinis
oleh tim critical care outreach
Berkolaborasi dengan tim medis/
atau code blue dengan Bad set monitor/ every
≥7 Tinggi pemberian assesmen kegawatan/
kompetensi penanganan pasien time
pindah ruang HCU/ICU
kritis dan biasanya terjadi
transfer pasien ke area perawatan
dengan alat bantu.
 HASIL

Didapatkan pada tgl 12/8/19

Pukul 09.00

Skor EWS: 6 (resiko sedang)

Respon Klinis: Harus segera melakukan tinjauan mendesak oleh klinis yang terampil dengan
kompetensi dalam penilaian penyakit akut di bangsal biasanya oleh dokter atau perawat
dengan mempertimbangkan apakah eskalasi perawatan ke tim perawatan kritis diperlukan
(yaitu tim penjangkauan perawatan kritis)
Tindakan: Perawat berkolaborasi dengan tim/ pemberian assesmen kegawatan/
meningkatkan perawatan dengan fasilitas monitor yang lengkap. Frekuensi monitoring
minimal 1 jam.

Pukul 09.30

Skor EWS: 12 (resiko tinggi)

Respon Klinis: Harus segera memberikan penilaian darurat secara klinis oleh tim critical
care outreach atau code blue dengan kompetensi penanganan pasien kritis dan biasanya
terjadi transfer pasien ke area perawatan dengan alat bantu.
Tindakan: Berkolaborasi dengan tim medis/ pemberian assesmen kegawatan/ pindah ruang
HCU/ICU

Pukul 09.45
Skor EWS: 17 (resiko tinggi)
Respon Klinis: Harus segera memberikan penilaian darurat secara klinis oleh tim critical
care outreach atau code blue dengan kompetensi penanganan pasien kritis dan biasanya
terjadi transfer pasien ke area perawatan dengan alat bantu.
Tindakan: Berkolaborasi dengan tim medis/ pemberian assesmen kegawatan/ pindah ruang
HCU/ICU
 DAFTAR PUSTAKA

Basket P, dkk. 1998. Buku Panduan Resusitasi Jantung, Paru, Otak. Jakarta: Departemen
Kesehatan Republik Indonesia.
Committee on Trauma Advanced Trauma Life Supportfor Doctor’s 7th Edition. Chicago:
American College of Surgeon Committee on Trauma.
Hazinski M, et all. 2010. Hand Book of Emergency Cardiovaskular Care for Healthcare
Provider. Chicago: American Heart Association.
Latief S, Suryadi K, Dachlan R. 2007. Petunjuk Praktis Anestesiologi Edisi 2. Jakarta: Bagian
Anestesiologi dan Terapi Intensif FKUI.
Muhiman M, dkk. 2004. Anestesiologi. Jakarta: Staf Pengajar Bagian Anestesiologi dan
Terapi Intensif FKUI.