POLRI DAERAH JAWA TIMUR

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA LUMAJANG

CEKLIST SUPERVISI APOTEKER

UNITUNIT FARMASI Tahun :

NO ITEM YANG DISUPERVISI JAN FEB MAR APRIL MEI JUNI JULI AGT SEP OKT NOV DES

YA/TIDAK YA/TIDAK YA/TIDAK YA/TIDAK YA/TIDAK YA/TIDAK YA/TIDAK YA/TIDAK YA/TIDAK YA/TIDAK YA/TIDAK YA/TIDAK

1 Kesesuaian penataan obat

2 Pemantauan suhu ruang setiap hari
3 Pemantauan suhu kulkas setiap hari
4 Pengisian KCO UDD
5 Penyimpanan obat high allert
6 Penyimpanan obat Narkotika dan Psikotropika
7 Pelabelan HIGH ALLERT DAN LASA
8 Pengisian kartu stok
9 Pengisian telaah obat
10 Pengisian telaah resep
11 Ketepatan pendistribusian UDD
KETERANGAN

TINDAK LANJUT

TANDA TANGAN
 POLRI DAERAH JAWA TIMUR
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA LUMAJANG

CEKLIST SUPERVISI APOTEKER

BULAN :

IRNA Tahun :
NO ITEM YANG DISUPERVISI JAN FEB MAR APRIL MEI JUNI JULI AGT SEP OKT NOV DES
YA/TIDAK YA/TIDAK YA/TIDAK YA/TIDAK YA/TIDAK YA/TIDAK YA/TIDAK YA/TIDAK YA/TIDAK YA/TIDAK YA/TIDAK YA/TIDAK
1 Troly emergensi tersegel
2 Pemantauan suhu ruang setiap hari
3 Pemantauan suhu kulkas setiap hari
Ada label High Alert dan LASA di obat yang
4 termasuk High Alert dan LASA
5 Obat emergensi sesuai dengan daftar
6 Ada formularium Rumah Sakit
7 Ada informasi obat (ISO)
8 Lembar edukasi terisi
9 Obat dan alkes disimpan sesuai ketentuan
KETERANGAN

TINDAK LANJUT

TANDA TANGAN
 POLRI DAERAH JAWA TIMUR
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA LUMAJANG

CEKLIST SUPERVISI APOTEKER

GUDANG FARMASI Tahun :
NO ITEM YANG DISUPERVISI JAN FEB MAR APRIL MEI JUNI JULI AGT SEP OKT NOV DES

YA/TIDAK YA/TIDAK YA/TIDAK YA/TIDAK YA/TIDAK YA/TIDAK YA/TIDAK YA/TIDAK YA/TIDAK YA/TIDAK YA/TIDAK YA/TIDAK
1 Pemantauan suhu ruangan setiap hari
2 Pemantauan suhu kulkas setiap hari
3 Penerimaan obat suhu dingin sesuai aturan
4 Penerimaan obat narkotika, psikotropika sesuai ketentuan
5 Penerimaan OOT dan prekursor sesuai ketentuan
6 Penataan obat sesuai bentuk sediaan
7 Penyimpanan obat High Alert
8 Penyimpanan obat suhu dingin
9 Penyimpanan obat Narkotika dan Psikotropika
10 Pelabelan obat HIGH ALLERT dan LASA
11 Pemantauan expired date obat
KETERANGAN

TINDAK LANJUT

TANDA TANGAN
 POLRI DAERAH JAWA TIMUR
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA LUMAJANG

CEKLIST SUPERVISI APOTEKER

BAHAN BERBAHAYA BERACUN

NO ITEM YANG DISUPERVISI JAN FEB MAR APRIL MEI JUNI JULI AGT SEP OKT
YA/TIDAK YA/TIDAK YA/TIDAK YA/TIDAK YA/TIDAK YA/TIDAK YA/TIDAK YA/TIDAK YA/TIDAK YA/TIDAK
1 Penyimpanan sesuai prosedur
2 Pelabelan sesuai prosedur
3 Adanya MSDS untuk setiap B3
4 APAR Tidak kadaluwarsa
5 Tersedia spill kit
6 Ada pemantauan suhu ruangan
7 Ada eye washer
KETERANGAN

TINDAK LANJUT

TANDA TANGAN
Tahun :
NOV DES
YA/TIDAK YA/TIDAK
 POLRI DAERAH JAWA TIMUR
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA LUMAJANG

CEKLIST SUPERVISI APOTEKER

GAS MEDIS
NO ITEM YANG DISUPERVISI JAN FEB MAR APRIL MEI JUNI JULI AGT SEP
YA/TIDAK YA/TIDAK YA/TIDAK YA/TIDAK YA/TIDAK YA/TIDAK YA/TIDAK YA/TIDAK YA/TIDAK
1 Ketersediaan segel
2 Tanggal kadaluwarsa
3 Kondisi botol dalam keadaan baik
4 Penyimpanan disertai pengaman rantai
5 Tempat penyimpanan jauh dari jangkauan anak
6 Sirkulasi udara baik
KETERANGAN

TINDAK LANJUT

TANDA TANGAN
 Tahun :
OKT NOV DES
YA/TIDAK YA/TIDAK YA/TIDAK
 POLRI DAERAH JAWA TIMUR
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA LUMAJANG

CEKLIST SUPERVISI APOTEKER

FILM Tahun :
NO ITEM YANG DISUPERVISI JAN FEB MAR APRIL MEI JUNI JULI AGT SEP OKT NOV
YA/TIDAK YA/TIDAK YA/TIDAK YA/TIDAK YA/TIDAK YA/TIDAK YA/TIDAK YA/TIDAK YA/TIDAK YA/TIDAK YA/TIDAK
1 monitoring suhu ruangan
2 Sirkulasi udara yang baik
3 Film tidak kadaluarsa
4 Penyimpanan jauh dari reagen
5 Terlindung dari bahan radioaktif
KETERANGAN

TINDAK LANJUT

TANDA TANGAN
 DES
YA/TIDAK