PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS POLEANG TENGGARA
Jln Stain No.03 Email:pkmpoleangtenggara@yahoo.com
L E M O

CHECK LIST MONITORING INFEKSI NOSOKOMIAL PUSKESMAS POLEANG

TENGGARA

FAKTOR RESIKO SELAMA DIRAWAT :

1. INFUS : Ya/Tidak
N Nama Umur Alamat Tanggal Tempat/Ruang Tanggal Lama Hari Ket.
o Pemasangan Pemasangan Lepas/Aff Pemasang
Infus Infus Infus an Infus

Terjadi Plebilitis/ Infeksi Luka Infus (ILI) : Ya/Tidak

No Tanda-Tanda Plebilitis Waktu Terjadi Plebilitis (Diisi tanggal)

(ILI)
1 Kemerahan
2 Sakit/Nyeri gerak
3 Bengkak
4 Panas Lokal Infus

2. KATERISASI URIN : Ya/Tidak

No Tanggal Pemasanagan DC Tempat/ Ruang Tanggal lepas/ Lama Hari Ket
Pemasangan DC Aff DC Pemasangan
Kateter Urin

Terjadi Infeksi Saluran Kemih (ISK) : Ya/Tidak

No Tanda-Tanda ISK Waktu Terjadi

ISK (Diisi
tanggal)
1 Demam (Temp > 38 ˚C
2 Nokturnia ( Anyang-anyangan)
3 Dysuria (Nyeri sewaktu BAK)
4 Nyeri Supra Pubik

3. DECUBITUS
a. Pasien tirah baring : Ya /Tidak Tanggal Mulai Tirah Baring :
b. Dilakukan Alih Baring : Ya/Tidak Tanggal Hari Tirah Baring :
No Tanda-Tanda Decubitus Waktu Terjadi Decubitus ( diisi tanggal)
1 Kemerahan
2 Melepuh
3 Lecet
4 Nyeri/Sakit