Anda di halaman 1dari 8

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
MAKASSAR
2019 Khusus
Kepaniteraan Klinik

STATUS PASIEN

Nama Dokter Muda :…………………………………………….


Nama Pasien :…………………………………………………
No RM :
Masuk RS : .....................................................................................................
_________________________________________________________________________
Nama : .....................................................................................................
Jenis kelamin : ..............................., Tempat/Tgl Lahir : ...................................
Status Perkawinan : ..............................., Agama : ...................................
Warga Negara : ..............................., Suku Bangsa : ...................................
Pekerjaan / Sekolah : .....................................................................................................
Alamat / No. Telepon : .....................................................................................................
Nama, Alamat & No Telp Keluarga terdekat : .....................................................................
Dikirim Oleh :
(dokter/Instansi lain)
Dokter Pemeriksa : .....................................................................................................
_________________________________________________________________________
Diagnosa Sementara : .....................................................................................................
Gejala- Gejala Utama : .....................................................................................................
_________________________________________________________________________
LAPORAN PSIKIATRIK :
I. RIWAYAT PENYAKIT
A. Keluhan Utama atau Alasan MRSJ / Terapi :

B. Riwayat ganguan sekarang :


 Keluhan dan gejala

 Hendaya / disfungsi
 Hendaya dalam bidang sosial :
 Hendaya dalam aspek pekerjaan :
 Hendaya dalam penggunaan waktu senggang :

 Faktor stressor psikososial :

 Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan


psikis sebelumnya:

 Infeksi :
 Trauma :
 Kejang :
 Alcohol :
 Merokok :
 NAPZA :
C. Riwayat gangguan sebelumnya :

D. Riwayat kehidupan pribadi :

E. Riwayat kehidupan keluarga :

F. Situasi sekarang :

G. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya :


II. STATUS MENTAL
A. Deskripsi Umum :
1. Penampilan :
2. Kesadaran :
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor :
4. Pembicaraan :
5. Sikap terhadap pemeriksa :
B. Keadaan Afektif (Mood), Perasaan dan Empati :
1. Mood :
2. Afek :
3. Empati :
C. Fungsi Intelektual (Kognitif) :
1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan :
2. Daya konsentrasi :
3. Orientasi :
 Orientasi waktu :
 Orientasi tempat :
 Orientasi orang :
4. Daya Ingat :
5. Pikiran abstrak :
6. Bakat kreatif :
7. Kemampuan menolong diri sendiri :
D. Gangguan Persepsi :
1. Halusinasi :
2. Ilusi :
3. Depersonalisasi :
4. Derealisasi :
E. Proses Berfikir :
1. Arus pikiran :
 Produktivitas :
 Kontinuitas :
 Hendaya Berbahasa :
2. Isi Pikiran :
 Preokupasi :
 Gangguan isi pikiran :
F. Pengendalian Impuls :
G. Daya Nilai :
1. Norma Sosial :
2. Uji Daya Nilai :
3. Penilaian Realitas :
H. Tilikan (Insight) :
I. Taraf dapat dipercaya :

III. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT


Pemeriksaan Fisik :
 Status Internus : T =…….mmHg, N =……x/I, S = ……oC, P = ……x/i
 Tuliskan pula hal-hal bermakna lainnya yang anda temukan pada
pemeriksaan fisik, pem.lab dan penunjang lainnya :

IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA (Tuliskan hanya yang ada gangguan


secara singkat)
V. EVALUASI MULTIAKSIAL (SESUAI PPDGJ-III)
 Aksis I :

 Aksis II :

 Aksis III :

 Aksis IV :

 Aksis V :

VI. DAFTAR PROBLEM


 Organobiologik :

 Psikologik :

 Sosiologi :

VII. PROGNOSIS
 Ad Vitam :
 Ad Functionam :
 Ad Sanationam :
VIII. PEMBAHASAN / TINJAUAN PUSTAKA

IX. RENCANA TERAPI

X. FOLLOW UP

Anda mungkin juga menyukai