A.

TRIAGE PASIEN

NAMA :
JENIS KELAMIN :
TANGGAL LAHIR :
Tanggal/Waktu kedatangan:

Hasil Pemeriksaan Tanda vital: TD: ..............mmHg, Frek Nadi: ................X/m, Frek Nafas: .................x/m, Suhu: .............°C

KRITERIA TRIAGE ATS 1 ATS 2 ATS 3 ATS 4 ATS 5

KATEGORI RESUSITASI EMERGENCY URGENT SEMI URGENT FALSE
EMERGENCY
AIRWAY (A) □ Sumbatan □ Stridor/ Distres □ Bebas □ Bebas □ Bebas
BREATHING (B) □ Henti Nafas □ Disres pernafasan (Nafas □ Nafas 24-32x/m □ Nafas Normal: 21-24x/m □ Nafas
□ Nafas 10x/m ≥32/m) □ Wheezing Normal: 12-
□ Sianosis □ Wheezing 20x/m
□ Distres
pernafasan
(Nafas ≥32/m)
CIRCULATION (C) □ Henti Jantung □ NadI teraba lemah □ Nadi:120-150x/m □ Nadi: 100 - <120x/m □ Nadi
□ Nadi tidak teraba □ Nadi < 50x/m □ TD sistolik >160 □ TD sistolik ≥120-140 Normal: 60-
□ Pucat /Akral □ Nadi >150x/m mmHg mmHg 100x/m
dingin □ Pucat/Akral dingin □ TD diastolik >100 □ TD diastolik ≥80- □ TD Normal
□ Kejang □ Hemiparese/ afasia mmHg 100mmHg (sistolik
berkepanjangan □ CRT>2 detik □ Perdarahan □ Perdarahan Ringan 120,
□ TD sistolik <100 mmHg sedang □ Cedera Kepala Ringan diastolik 80
□ TD dIastolik <60 mmHg □ Muntah persisten □ Nyeri ringan sampai mmHg)
□ Nyeri akut(>8) □ Dehidrasi sedang □ Luka ringan
□ Perdarahan akut □ Kejang tapi sadar □ muntah/ diare tanpa
□ Multiple trauma/Fraktur □ Nyeri sedang dehidrasi
□ Suhu>39◦C sampai berat
DISSABILITY (D) □ GCS <9 □ GCS 9-12 □ GCS >12 □ GCS 15 GCS 15
Nama dan TTD Petugas Triage

...................................................................
 NAMA :
JENIS KELAMIN :
TRIAGE TANGGAL LAHIR :

NATIONAL EARLY WARNING SCORE (NEWS)

Tanggal
Score
Jam
RR ≥ 25 3
21 - 24 2
0
1
3
SpO2 0
1
2
3
Alat bantu O2 2
Suhu 1
0
1
3
3
Tekanan ≥ 200 0
Systole 190
180
170
160
150
140
130
120
110
100 1
90 2
80 3
70
60
50
40
30
20
10
Nadi 140 3
130 2
120
110
100 1
90 0
80
70
60
50
40 3
30
20
10
Tingkat Alert 0
Kesadaran V / P/ U 3
Kadar gula darah
Total NEW Score Score
Paraf
Keterangan:
0 : Score sangat rendah, penilaian setiap 12 jam
1–4 : Score rendah, penilaian setiap 4 - 6 jam
5–6 : Score sedang, penilaian setiap 1 jam
≥7 : Score tinggi penilaian Bed Side Monitor setiap saat