A POST SECTIO
CAESARIA HARI KE 1 DI RUANG BOUGENVILE NIFAS RUMAH SAKIT
UMUM DAERAH TUGUREJO SEMARANG
Disusun Oleh :
A. IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : Ny. A
Umur : 32 Tahun
Suku/Bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Manalagi II No 4 Rt 03 Rw 11 Tugu, Semarang
Status : Menikah
Dx medi : G2 P0 A1 fetal distres, solusio plasentas
B. IDENTITAS PENANGGUNGJAWAB
Nama : Tn. R
Suku/Bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Manalagi II No 4 Rt 03 Rw 11 Tugu, Semarang
Status : Menikah
C. RIWAYAT KEPERAWTAN
1. Keluhan utama
Klien mengatakan nyeri post SC
O: pasien terlihat sesekali menahan nyeri
P: nyeri dirasakan karena luka post SC
Q: nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk
R: nyeri dirasakan di perut bagian luka post SC
S: skala nyeri 6
T: nyeri dirasakan terus-menerus
U: nyeri berkuang saat dibawa istirahat dengan berbaring. Nyeri
bertambah ketika pasien melakuan aktivitas yang membuat gerakan pada
bagian perut.
V: pasien berharap nyeri dapat segera hilang.
2. Riwayat penyakit sekarang
Pasien mengatakan pada tanggal 11 Desember 2016 pasien mengeluh
kencang-enang sejak jam 17.00 wib.Kemudian pada puul 22.00 wib
pasien dibawa ke RSUD Tugurejo Semarang untuk mendapatkan
penanganan. Pada tanggal 11 Desmber 2016 dokter melalukaan
pemeriksaan dan dokter mengatakan bahwa janin tugal hidup di intra
uterin sehingga harus segera dilakukan SC. Pada tanggal 12 Desember
2016 jam 10.40 wib klien melakukan operasi SC, setelah selesai SC pada
pukul 11.45 wib pasien dipindah ke ruang bugenvile nifas. Di ruang
bugenvile nifas dilakukan pengkajian, pasien mengatakn nyeri post SC
dan nyeri ketika menggerakan badannya.
3. Riwayat Penyakit Sebelumnya
Klien mengatakan tidak menderita penyakit hipertensi, DM dan penyakit
lainnya.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan tidak mempunyai anggota keluarga yang menderita
penyakit DM, Hipertensi atau penyakit menurun.
5. Riwayat Obsetri
a. Riwayat Menstruasi
Menarche : Umur 13 tahun Siklus : 28 hari
Banyaknya : 1 hariganti2-3x pembalut Lamanya : 5-6 hari
HPHT :9 April 2016 Keluhan :-
b. Riwayat Kehamilan, persalinan, nifas yang lalu
Anak ke Kehamilan Persalinan Komplikasi Anak
No Tahu U Penyuli Jenis Penolong Penyuli Laser Infek Perdarah Jenis BB PJ
n mur t t asi si an
keha
mila
n
1 Abort 5 - - - - - - - - - -
us minggu
2014
4 Hami 39 - SC Dokter, - ada - - Perempu 3000 g 50 cm
l ini minggu perawat, an
dan
bidan
c. Genogram
Keterangan :
: Perempuan
: Laki-laki
: Laki-laki meninggal
: Menikah
: Tinggal serumah
d. Postpartum sekarang
1) Riwayat sersalinan sekarang : Sectio Caesaria
2) Tipe Persalinan : Bantuan
3) Lama Persalinan
a) Kala I :-
b) Kala II : 1 Jam
c) Kala III : 5 menit
d) Kala IV : 2 Jam
e. Rencana perawatan bayi : Sendiri
f. Riwayat Keluarga Berencana
1) Melaksanakan KB : () Ya (-)Tidak
g. Riwayat Kesehatan
1) Penyakit yang pernah dialami ibu : tidakada
2) Penobatan yang didapat : tidakada
3) Riwayat Penyakit keluarga
( - ) penyakit diabetes melitus
( - ) penyakit jantung
( - ) penyakit hipertensi
( - ) penyakit lainnya
h. Riwayat Lingkungan
1) Kebersihan : iya
2) Bahaya : tidak
i. Aspek Psikososial: Reva Rubin
1) Persepsi ibu setelah bersalin :
Ny. Amengatakansangatbahagiaataskelahirananak
keduadanakanmenjagaamanahdari Allah denganpenuhkasihsayang
2) Apakah keadaan ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan
sehari hari? Bila ya bagaimana?
Ny.A mengatakanlebihtermotivasi untuk merawat anak
pertamanya karena sudah dinanti-nanti sejak lama pernikahan.
3) Harapan yang ibu inginkan setelah bersalin
Ny. Aberharapanaknyaakanmenjadianak yang bergunabaginusa,
bangsa, agama, oran tua dan orang disekitarnya.
4) Ibu tinggal dengan siapa
Ny.A tinggal dengan suami
5) Siapa orang yang terpenting bagi ibu
Ny. Amengatakankeluargaadalah paling pentingdalamhidup
6) Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saaat ini
Sikapkeluargasangatsenangataskelahirananakpertama dengan
selamat
7) Kesiapan mental untuk menjadi ibu ( +) ya ( )tidak
j. Kebutuhan Dasar Khusus
a. Pola Nutrisi
Sebelum Sakit
1) Frekuensi makan dan minum
Klien mengatakn makan 3x sehari satu porsi habis, minum 6-7
gelas/hari
2) Nafsu makan
(√ ) Baik ( ) Tidak nafsu makan
3) Jenis makanan rumah
Klien mengatakan jenis Nasi, Lauk Pauk, sayuran dan
terkadang klien minum susu
4) Makanan yang tidak di sukai/alergi/ pantangan
Klien mengatakan tidak ada makanan pantangan maupun alergi
Selama Sakit
1) Frekuensi makan dan minum
Klien mengatakn makan 3x sehari dengan ½ porsi setip kali
makan. Minum 5-6 gelas/hari
2) Nafsu makan
( ) Baik (√) Tidak nafsu makan
Alasan : Klien mengatakan karena nyeri dan pusing pasien jadi
tidak nafsu untuk makan
3) Jenis makanan rumah
Klien mengatakan jenis Nasi, Lauk Pauk, sayuran
4) Makanan yang tidak di sukai/alergi/ pantangan
Klien mengatakan tidak ada makanan pantangan maupun alergi
b. Pola Eliminasi
Sebelum Sakit
1) BAK
a) Frekuensi
Klien mengatakan BAK Sering 3-4 x/hari
b) Warna
Klien mengatakan warna kuning jernih
c) Keluhan saat BAK
Klien mengatakan Tidak ada keluhan saat BAK
2) BAB
a) Frekuensi
Klien mengatakan BAB teratur 1 x hari
b) Warna
Klien mengatakan BAB warna kuning, konsentrasi padat
dengan bau yang khas.
c) Keluhan saat BAB
Klien mengatakan tidak ada keluhan saat BAB
Selama Sakit
1) BAK
a) Frekuensi
Klien dipasang katheter, saat pengkajian 1000 cc/8 jam
b) Warna
Klien mengatakan warna kuning pekat
c) Keluhan saat BAK
Klien mengatakan tidak nyaman menggunakan katheter
2) BAB
a) Frekuensi
Klien mengatakan BABbelum setelah operasi
c. Pola Personal hygene
Sebelum Sakit
1) Mandi
a) Frekuensi
Klien mengatakan mandi 2 x/hari
b) Sabun
Klien mengatakan mandi menggunakan sabun mandi
2) Oral hygene
a) Frekuensi
Klien mengatakan melakukan Oral hygiene/gosok gigi 3
x/hari
b) Waktu
Klien mengatakan melakukan oral hygene / gosok gigi
setiap pagi,siang, sore atau setelah makan
3) Cuci Rambut
a) Frekuensi
Klien mengatakan Cuci rambut 2 x/minggu
b) Shampo
Klien mengatakan setiap cuci rambut menggunakan
shampo
Selama Sakit
1) Mandi
a) Frekuensi
Klien mengatakan selama sakit tidak pernah mandi tetapi
di seka.
c) Sabun
Klien mengatakan di seka dan menggunakan sabun mandi.
2) Oral hygene
a) Frekuensi
Klien mengatakan tidak melakukan gosok gigi/ oral hygene
b) Waktu
Klien mengatakan Tidak melakukan gosok gigi/ oral
hygene
3) Cuci Rambut
a) Frekuensi
Klien mengatakan tidak mencuci rambutnya
b) Shampo
Klien mengatakan tidak menggunakan shampo
d. Pola Istirahat dan tidur
Sebelum Sakit
1) Lama tidur
Klien mengatakan tidur malam dari jam 21.00-05.00 dengan
nyenyak
2) Kebiasaan sebelum tidur
Klien mengataakan tidak ada kebiasaan yang dilakukan
sebelum tidur
3) Keluhan
Klien mengatakan tidak ada keluhan saat tidur.
Selama Sakit
1) Lama tidur
Klien mengatakan tidak bisa tidur, tidur hanya 4-5 jam per
hari
2) Kebiasaan sebelum tidur
Klien mengataakan tidak ada kebiasaan yang dilakukan
sebelum tidur
3) Keluhan
Klien mengatakan tidak bisa tidur nyenyak karena merasakan
nyeri luka post SC
e. Pola aktifitas dan latihan
Sebelum Sakit
1) Kegiatan dalam pekerjaan
Klien mengatakan bekerja sebagai pegawai swasta
2) Waktu bekerja
(√) Pagi (√) Siang ( ) Malam
3) Olahraga
(√ ) Ya ( ) Tidak
Jenisnya : jalan-jalan pagi
Frekuensi : Hampir setiap pagi
Tanda REEDA
Redness : Tidak ada
Echimosis : Tidak ada
Edema : Tidak ada
Dischard : Tidak ada
Approximation : Tidak ada
Lochea
Warna: Rubra
Banyaknya: ± 1x pembalut
Bau: amis
Oedem/ Hematom: tidak ada
D. DATA PENUNJANG
1. Laboratorium
11 Desember 2016
NILAI
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN
RUJUKAN
HEMATOLOGI
Lekosit H 16,16 10^3/ul 3,6-11
Eritrosit L 3,37 10^6/ul 3,8-5,2
Hemoglobin L 10,80 g/dl 11,7-15,5
Hematokrit L 31,40 % 35-47
MCV 93,20 fL 80-10
MCH 32,00 Pg 26-34
MCHC 34,40 g/dl 32-36
Trombosit 236 10^3/ul 150-440
RDW 13,50 10^3/ul 11,5-14,5
PLCR 21,7
Diff Count
Eosinofil absolute L 0,03 10^3/ul 0,045-0,44
Basofil absolute 0,01 10^3/ul 0-0,3
Netrofil absolute H 14,41 10^3/ul 1,8-8
Limfosit absolute 1,06 10^3/ul 0.9-5.2
Monosit absolute 0,65 10^3/ul 0,16-1
Eosinofil L 0,20 % 2-4
Basofil 0,10 % 0-1
Neutrofil H 89,10 % 50-70
Limfosit L 6,60 % 25-40
Monosit % 2-8
-Glukosa sewakt 105 mg/dl
-HbsAg non reaktif (-)
12 Desmber 2016
-APTT 33,2 detik (28,9-45,6)
-PTT L 9,7 detik (10,0-12,7)
13 Desember 2016
-Hemoglobin L 7,60 g/dl (11,7-15,5)
Usaha 2 PRC
1. PRC 1 masuk jam 15.00-21.00 wib
2. PRC 2 masuk tgl 14 Desember 2016 pukul 06.00-12.00 wib
2. EKG
11 Desember 2016
Sinus tachycardia
Nonspecific ST abnormality
Abnormal ECG
3. Terapi yang didapat
Tanggal 12 Desember 2016
ANALISA DATA
Tgl/ja
Data fokus Problem Etiologi
m
12/12 Ds : pasien mengatakan nyeri pada luka post Nyeri Akut Agen cedera
/2016 SC (000132) fisik (luka
21.00 O: pasien terlihat sesekali menahan nyeri post SC)
P: nyeri dirasakan karena luka post SC
Q: nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk
R: nyeri dirasakan di perut bagian luka post
SC
S: skala nyeri 6
T: nyeri dirasakan terus-menerus
U: nyeri berkuang saat dibawa istirahat
dengan berbaring. Nyeri bertambah ketika
pasien melakuan aktivitas yang membuat
gerakan pada bagian perut.
V: pasien berharap nyeri dapat segera
hilang.
Do :
1. Pasien terlihat sesekalimenahn nyeri
2. Tekanan darah : 125/90 mmHg
Nadi : 96 x/mnt
Respirasi: 22x/mnt
3. Pasien terlihat membatasi gerakan
4. Pasien terlihat berbaring ditemat tidur
5. Pasien terlihat menahan nyeri ketika
bergerak
12/12 Ds : pasien mengatakan susah bergerak dan Hambatan Nyeri (Post
/2016 nyeri setelah digerakan akibat nyeri pada Mobilitas SC)
21.00 luka post op sc fisik (00085)
Do :
1. Pasien terlihat membatasi gerakan
2. Pasien terlihat hanya berbaring ditempat
tidur
3. Pasien terlihat menahan nyeri ketika
bergerak
4. Pasien mengatakan myeri berkurang
5.
6. apabila dibawa istirahat dan tiduran.
12/12 Ds : Klien mengatakan nyeri skala 5 pada Kerusaan Agen
/2016 daerah luka post operasi sc di daerah perut integritas farmaseutikal
21.00 bagian bawah jaringan (post op sc)
Do: (00044)
1. Terdapat luka post op sc dibagian perut
bawah
2. Bentuk luka horizontal dengan panjang
15 cm, warna kemerahan,luka tampak
basah, tampak tidak ada push pada luka,
luka tampak tertutup dan bersih.
Keterangan:
1. Keluhan ekstream
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
12/12 III Setelah dilakukan tindakan Terapi latihan: Ambulasi
/2016 keperawatan selama 3x24 jam (0221)
21.10 diharapkan gangguan mobilisasi 1. Beri pasien pakaian yang
fisik dapat teratasi dengan tidak mengekang
kriteria hasil : 2. Sediakan tempat tidur
Ambulasi (0200) berketnggian rndah
3. Bantu pasien untuk duduk
No Indikator IR ER di sisi tempat tidur untuk
1. Menopang 2 5 menyesuaian sikap tubuh
berat badan 4.Bantu pasien untuk berdiri
2. Berjalan 2 5 dan ambulasi dengan jarak
dengan tertentu
langkah yang 5. Bantu pasien untuk
efektif berpindah sesua dengan
3. Berjalan 2 5 kebutuhan.
dengan pelan
Keterangan:
1. Keluhan ekstream
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
IMPLEMENTASI 1
Hari/ta dx.
Implementasi Respon Paraf
nggal kep
12/12/2 I Mengkaji nyeri S: pasien mengatakan nyeri pada
016 secara luka post SC
21.00 komprehensif P: nyeri dirasakan karena luka post
SC
Q: nyeri dirasakan seperti tertusuk-
tusuk
R: nyeri dirasakan di perut bagian
luka post SC
S: skala nyeri 6
T: nyeri dirasakan terus-menerus
U: nyeri berkuang saat dibawa
istirahat dengan berbaring. Nyeri
bertambah ketika pasien melakuan
aktivitas yang membuat gerakan
pada bagian perut.
V: pasien berharap nyeri dapat
segera hilang.
O: Pasien tampak menahan nyeri
21/12/2 II mengkolaborasi
016 pemberian obat S: pasien mengatakan bersedia
24.00 antibiotik O: obat metronidazol dan asam
metronidazol 1 tranexamat masuk via IV
amp
dan asam
tranexamat 1 amp
13/12/2 III memberi pasien S: Pasien mengatakan nyaman
016 pakaian yang O: pasien terlihat nyaman
5.30 tidak mengekang
EVALUASI KE 1
IMPLEMENTASI KE 2
Hari/ta dx.
Implementasi Respon Paraf
nggal kep
14/12/2 I Mengkaji nyeri S: pasien mengatakan nyeri pada
016 secara luka post SC
21.00 komprehensif P: nyeri dirasakan karena luka post
SC
Q: nyeri dirasakan seperti tertusuk-
tusuk
R: nyeri dirasakan di perut bagian
luka post SC
S: skala nyeri 5
T: nyeri dirasakan terus-menerus
U: nyeri berkuang saat dibawa
istirahat dengan berbaring. Nyeri
bertambah ketika pasien melakuan
aktivitas yang membuat gerakan
pada bagian perut.
V: pasien berharap nyeri dapat
segera hilang.
O: Pasien tampak menahan nyeri
EVALUASI KE 2
Tgl/ja Dx Efaluasi Paraf
m
14/12/ I S : pasien mengatakan nyeri pada luka post SC berkurang
2016 P: nyeri dirasakan karena luka post SC
07.00 Q: nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk
R: nyeri dirasakan di perut bagian luka post SC
S: skala nyeri 4
T: nyeri dirasakan terus-menerus
U: nyeri berkuang saat dibawa istirahat dengan berbaring.
Nyeri bertambah ketika pasien melakuan aktivitas yang
membuat gerakan pada bagian perut.
V: pasien berharap nyeri dapat segera hilang.
O : pasien seekali terlihat menahan nyeri namun jarang
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
Management nyeri (1400)
14/12/ II S: Pasien mengatakan nyeri pada luka sudah berkurang
2016 O: Luka terlihat bersih,warna merah muda,tidak ada push,
07.00 bentuk horizontalukuran 15 cm, pasien dapat miring knan dan
kiri untuk mengurang kekauan pada luka
A: masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
Perawatan Luka (3660)
14/12/ III S : pasien mengatakan susah bergerak dan nyeri setelah
2016 digerakan
07.00 O : Pasien terlihat menahan nyeri ketika digerakan, pasien
sudah dapat duduk secara pelan-pelan,pasiendapat beridiri
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
Terapi latihan: Ambulasi (0221)
IMPLEMENTASI 3
Hari/ta dx.
Implementasi Respon Paraf
nggal kep
15/12/2 I Mengkaji nyeri S: pasien mengatakan nyeri pada
016 secara luka post SC
07.00 komprehensif P: nyeri dirasakan karena luka post
SC
Q: nyeri dirasakan seperti tertusuk-
tusuk
R: nyeri dirasakan di perut bagian
luka post SC
S: skala nyeri 3
T: nyeri dirasakan jarang
U: nyeri berkuang saat dibawa
istirahat dengan berbaring. Nyeri
bertambah ketika pasien melakuan
aktivitas yang membuat gerakan
pada bagian perut.
V: pasien berharap nyeri dapat
segera hilang.
O: Pasien tampak menahan nyeri
14.00 I Mengkolaborasik
a pemberian S: pasien kooperatif
analgetik O: obat mask per oral
asamefenamat
500 mg
15/12/2 II Memonitor TTV S:
016 O: TD: 120/85 mmHg
12.00 N: 93x/menit
S: 36,5
RR: 22x/menit
ien pulang.
15/12/ III S : pasien mengatakan susah bergerak dan nyeri setelah
2016 digerakan
14.10 O : Pasien terlihat menahan nyeri ketika digerakan, pasien
sudah dapat duduk secara pelan-pelan,pasiendapat beridiri dan
berjalan
A : masalah teratasi
P : hentikan intervensi.pasien pulang