FORM-03 A (Instrumen Ceklist Observasi)

Nama Asesi : Tanggal Asesmen:

Nama Asesor : Tempat Asesmen:
Sumber pembanding ( SPO dll ) :

Selama mendemostrasikan keterampilannya, apakah asesi melakukan : Ketercapaia

n
No KUK Keterampilan Indikator Ketercapaian Ya Tidak
1.1 gggggg 1. RR =
mnkjjkljkljkljkk;lkMAMP 2. DHHJSATURIRKKMKVBKJNKB
U
1,3 juhiuhyuiuuiouioio

Demonstrasi yang ditunjukan oleh asesi: ....... Kompeten .... Belum Kompeten
Umpan Balik Untuk Asesi:

Tanda Tangan Asesi ....................................................................... Tanggal ........................................................................

Tanda Tangan Asesor ....................................................................... Tanggal........................................................................