KASUS I

MANAJEMEN RISIKO UNTUK KESELAMATAN

PASIEN DAN
ROOT CAUSE ANALYSIS
 SUBSTANSI LAPORAN RCA
Didapat dengan
Uraian tentang
teknik
Upaya Penanggulangan Hazard Barier Target
5
Risiko Analysis

4 Risiko - Akar Masalah Diagram Analisis Kausal

Critical Event / Primary

3 Diagram Analisis Perubahan
Effect / CMP
Investigasi Kejadian /
2 Wawancara - Probing
Pemetaan Kejadian

1 Rumusan Masalah Incident Report

 INISIASI DAN
RUMUSKAN MASALAH

1 TETAPKAN PERISTIWA
SENTINEL
TETAPKAN CRITICAL
EVENT / CMP
TETAPKAN AKAR
INISIASI DAN RUMUSKAN MASALAH

MASALAH TETAPKAN UPAYA

PENANGGULANGAN
RISIKO
1: Organize a Team

2: Define the Problem UJI COBA UPAYA

PENANGGULANGAN
RISIKO

UJI COBA UPAYA

IMPLEMENTASI UPAYA
PENANGGULANGAN
RISIKO
 TUJUAN & HASIL
Tersusunnya Tim RCA
Terrumuskannya masalah sesuai laporan
insiden
Pemahaman awal atas masalah untuk
persiapan pencarian fakta dilapangan
 JANGAN AMBIL JALAN PINTAS !!
1. JANGAN MENGAMBIL ASUMSI APAPUN

2. DEFINISIKAN MASALAH & SIGNIFIKANSI

3. APA YANG TERJADI . ?

4. BILAMANA .. ?
 KAJI MASALAH
Pengumpulan Data
Fokus pada upaya pengumpulan data
Mengkaji Rumusan Masalah
Kumpulkan data sepanjang hal2 terkait dengan apa yang tengah
dicari (sesuai rumusan masalah)

Tiga Jenis Informasi Utama

1. Pernyataan saksi dan pengamatan pada mereka yang
dekat dengan peristiwa KTD, langsung maupun tak
langsung
2. Bukti-bukti fisik yang terkair dg KTD atau Nyaris Cedera
3. Dokumentasikan bukti2
 INISIASI DAN RUMUSKAN
MASALAH

2 TETAPKAN PERISTIWA
SENTINEL
TETAPKAN CRITICAL
EVENT / CMP
TETAPKAN AKAR
TETAPKAN PERISTIWA MASALAH

SENTINEL TETAPKAN UPAYA

PENANGGULANGAN
RISIKO
3: Study the Problem
4: Determine What Happened UJI COBA UPAYA
5: Identify Contributing Process Factors PENANGGULANGAN
RISIKO

UJI COBA UPAYA

IMPLEMENTASI UPAYA
PENANGGULANGAN
RISIKO
 TUJUAN & HASIL
Memperoleh fakta2 dilapangan melalui
wawancara, pengamatan, telaah dokumen
Memperoleh peta kronologi peristiwa
berdasarkan rumusan masalah dan fakta2
dilapangan
 KONSEP PERISTIWA / EVENT
TEMPORO SPATIAL PROPERTIES
Unsur waktu
Unsur tempat
Hakekat suatu kronologis kejadian

urutan kejadian
dimulai dari suatu titik tertentu di masa
lampau
Titik tertentu tersebut disepakati
(arbitrer) dan belum tentu PALING benar
 PEMETAAN KEJADIAN

Incident
KTD

Setiap kotak kejadian diisi ungkapan 1 subyek dan 1 predikat dan obyek:

Contoh:

1. Perawat memasang pengaman tempat tidur pasien

2. Monitor tidak berfungsi
 INISIASI DAN
RUMUSKAN MASALAH

3 TETAPKAN PERISTIWA
SENTINEL
TETAPKAN CRITICAL
EVENT / CMP
TETAPKAN AKAR
TETAPKAN CRITICAL EVENT / MASALAH

CARE MANAGEMENT PROBLEM TETAPKAN UPAYA

PENANGGULANGAN
RISIKO
7: MeasureCollect and Assess Data on Proximate
and Underlying Causes UJI COBA UPAYA
PENANGGULANGAN
8: Design and Implement Immediate Changes RISIKO

UJI COBA UPAYA

IMPLEMENTASI UPAYA
PENANGGULANGAN
RISIKO
 TUJUAN & HASIL
Memperoleh kejadian yang dianggap kritis
(critical evfent)
PRIMARY EFFECT / CRITICAL EVENT /
CARE MANAGEMENT PROBLEMS

PRIMARY
EFFECT
 Primary Effect (PE) 1

PE adalah setiap akibat yang ingin kita cegah

terjadinya
Penting untuk menentukan arah investigasi
Bukan suatu hal yang bersifat universal (dapat
berbeda untuk setiap orang)
Merupakan titik awal untuk bertanya why
Untuk satu peristiwa bisa terdapat lebih dari satu PE
 Primary Effect (PE) 2
Dalam setting RCA:
PE disebut sebagai Critical Event
Lambang:
CRITICAL

EVENT

Dalam setting klinis:

PE dsebut sebagai CARE MANAGEMENT PROBLEM (CPM)
 MENENTUKAN PRIMARY EFFECT

Incident
KENYATAANNYA KTD

PERBEDAAN PE
GAP

SEHARUSNYA
 INISIASI DAN
RUMUSKAN MASALAH

4 TETAPKAN PERISTIWA
SENTINEL
TETAPKAN CRITICAL
EVENT / CMP
TETAPKAN AKAR
TETAPKAN AKAR MASALAH

MASALAH TETAPKAN UPAYA

PENANGGULANGAN
RISIKO

9: Identify Which Systems Are InvolvedThe Root Causes

UJI COBA UPAYA
10: Prune the List of Root Causes
PENANGGULANGAN
11: Confirm Root Causes and Consider Their Interrelationships RISIKO

UJI COBA UPAYA

IMPLEMENTASI UPAYA
PENANGGULANGAN
RISIKO
 TUJUAN & HASIL
Memperoleh akar penyebab timbulnya
masalah
Pasangan dalam sebab-akibat

AKSI

AKIBAT

KONDISI
 bukti2

Waktu & tempat Penyebab yang bersifat

AKSI

PRIMARY Disebabkan
EFFECT oleh

Waktu & tempat

Penyebab yang bersifat
KONDISI

bukti2
 INISIASI DAN
RUMUSKAN MASALAH

5
TETAPKAN PERISTIWA
SENTINEL
TETAPKAN CRITICAL
EVENT / CMP
TETAPKAN AKAR
TETAPKAN UPAYA MASALAH

PENANGGULANGAN RISIKO TETAPKAN UPAYA

PENANGGULANGAN
RISIKO

12: Explore and Identify Risk Reduction Strategies

UJI COBA UPAYA
13: Formulate Improvement Actions PENANGGULANGAN
RISIKO
14: Evaluate Proposed Improvement Actions
UJI COBA UPAYA
IMPLEMENTASI UPAYA
PENANGGULANGAN
RISIKO
 TUJUAN & HASIL
Memperoleh upaya2 untuk mencegah agar
masalah tidak terjadi yang diperoleh dari
komponen:
HAZARD
TARGET
BARIER
IDENTIFIKASIKAN BARRIER YANG MUNGKIN
DIPASANG

Hazard Barrier Target

1.
2.
Dog Child
3.
 BARRIER
Barrier: penghalang agar adverse event tidak
terjadi

Instrumen untuk mengidentifikasi barier

keselamatan untuk mencegah kejadian yg tak
diharapkan
 ANALISIS PENGHALANG/

Penghalang atau kontrol untuk mencegah terjadinya bahaya

Analisa penghalang didesain untuk mengidentifikasi :
1. Penghalang mana yang seharusnya ada untuk mencegah insiden
2. Mengapa penghalang gagal ?
3. Penghalang apa yang dapat digunakan untuk mencegah insiden terulang
kembali ?

Ada 4 tipe penghalang:

1. Penghalang Fisik
2. Penghalang Natural
3. Penghalang Tindakan manusia
4. Penghalang Administrasi
 KAPAN DIGUNAKAN
BARRIER ANALYSIS
STAND ALONE
SETELAH SEMUA CAUSA / AKAR MASALAH
DITEMUKAN DARI HASIL INVESTIGASI RCA
Akar penyebab = HAZARD
SKALA EFEKTIFITAS (1 6)
Skala 1: paling tidak efektif
Skala 6: paling efektif
 ACCIDENT

BARRIER

Makin keatas (mendekati accident), barrier semakin kecil

Hazard Barrier Target

1.
2.
Dog 3. Child

ROOT USULAN UPAYA CRITICAL EVENT

CAUSE PENCEGAHAN PRIMARY EFFECT

LAPORAN RCA PADA DIREKSI

 KASUS

PERUMUSAN MASALAH

Diagram Sebab-Akibat Diagram Kronologi

Hazard Barrier
Target

1.
2. Child
Dog
3.

USULAN UPAYA CRITICAL EVENT

ROOT CAUSE PENCEGAHAN PRIMARY EFFECT

LAPORAN RCA PADA DIREKSI

 APA YANG HARUS DILAKUKAN AGAR ANAK
TIDAK DIGIGIT ANJING
Hazard: Anjing Galak (ROOT CAUSE)
Target: Anak Kecil

No. BARRIER RATING

(penghalang agar risiko tidak terjadi) (1-6)
1 Anjing diikat 2-3
2 Anjing di berangus 1
3 Dibuat pagar setinggi 3 meter 2
4 Anak dididik agar tidak mendekati anjing 3
5 Rumah dikunci agar anak tidak keluar 1

Rating: angka 1 Paling tidak efektif

angka 6 Paling efektif
 Full hazard analysis

Proactive Controls Reactive Controls

Recovery People
Threat Barrier Barrier Measures

Recovery Asset
Threat Barrier Barrier Damage
Hazard Top Event Measures
(Incident)
Recovery Environment
Threat Barrier Barrier Measures

Recovery
Measures Reputation
Escalation
controls
 SUBSTANSI LAPORAN RCA
Didapat dengan
Uraian tentang
teknik
Upaya Penanggulangan Hazard Barier Target
5
Risiko Analysis

4 Risiko - Akar Masalah Diagram Analisis Kausal

Critical Event / Primary

3 Diagram Analisis Perubahan
Effect / CMP
Investigasi Kejadian /
2 Wawancara - Probing
Pemetaan Kejadian

1 Rumusan Masalah Incident Report

HERKUTANTO 39