SUMBER DATA
A. Sumber data primer
A.1 Keluarga/Pengantar
A.2 Pasien
Nama : Tn/Ny
Umur : tahun
Jenis kelamin : Laki-laki/perempuan
Alamat :
Pekerjaan :
Agama : Islam/Kristen/Katholik/Hindu/Budha/Konghucu
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn/Ny
Umur : tahun
Tempat/tanggal lahir :
Jenis kelamin : laki-laki/perempuan
Alamat :
Agama : Islam/Kristen/Katholik/Hindu/Budha/Konghucu
Suku bangsa :
Pendidikan terakhir : SD/SMP/SMA/S1/S2
Pekerjaan :
Status pernikahan : menikah/belum menikah/cerai/ditinggal mati
Tanggal masuk RS :
Tanggal periksa :
Cara masuk : sendiri/diantar/dibujuk(disiasati) /dipaksa/dibawa oleh
keluarga/lain-lain
Nomor CM :
C. Riwayat Penyakit/ Gangguan Jiwa Sekarang : diisi menurut sudut pandang atau
kata – kata pasien/ keluarga/orang lain, yang meliputi: (1. onset: waktu awal
terjadinya gangguan, hari pertama masuk RS/RS yang terakhir, sekian hari setelah
masuk RS, 2. Stressor(waktu awal muncul): jenis di ppdgj III macam dan mutu di
kaplan/ppdgj II, 3. simtom : tanda dan gejala, 4. fungsi global : fungsi okupasi/
fungsi utama, fungsi sosial/ hubungan sosial, fungsi pemanfaatan waktu luang,
fungsi perawatan diri, fungsi nilai realitas),5. durasi ( perjalanan penyakit : waktu
(hari, pekan/minggu, bulan, tahun) dan mutu ( membaik, menetap, memburuk,
fluktuatif {dominan baik atau dominan buruk }), faktor yang memperingan dan
memperberat{masuk stresor tapi dalam kronologis perjalanan penyakit})
2. Riwayat masa anak-anak awal/ tumbuh kembang ( usia 0-3 tahun) : sesuai
dengan usia pada umumnya
b. Riwayat pekerjaan
c. Riwayat pernikahan
d. Riwayat keagamaan
e. Riwayat kemiliteran
f. Riwayat hukum
g. Riwayat sosial
h. Riwayat psikoseksual
i. Fantasi dan mimpi
F. Riwayat Keluarga :
Informasi Menurut sudut pandang/ kata – kata penderita/ keluarga / orang lain
ditulis secara naratif, kalimat berita dan kalimat informatif.
Hubungan dalam keluarga, situasi keluarga, peran dalam keluarga, penyakit jiwa
dan penyakit medis umum pada keluarga, persaingan antar saudara. Masih tinggal
dengan keluarga atau tinggal sendiri ( genogram dibuat dan ditulis dalam riwayat
keluarga di formulasi diagnosis)
C. Pembicaraan
1. Kualitas : KOHEREN (BAIK/CUKUP), INKOHEREN (KURANG)
2. Kuantitas : BAIK/ CUKUP/ KURANG
B. Pemeriksaan neurologis
1. GCS :
2. Kaku kuduk :
3. Nervus craniales :
4. Motorik :
5. Sensorik :
6. Refleks fisiologis :
7. Refleks patologis :
V. FORMULASI DIAGNOSIS
A. Intisari riwayat psikiatrik
1. Data identitas dan keluhan utama
X
1 x = simtom &GAF
40
50
60
70
80
90
100 y
4. Riwayat pramorbid
Masa prenatal dan postnatal :
Anak awal :
Anak pertengahan :
Anak akhir :
5. Masa dewasa
a. Riwayat pendidikan :
b. Riwayat pekerjaan :
c. Riwayat pernikahan :
d. Riwayat keagamaan :
e. Riwayat kemiliteran :
f. Riwayat hukum :
g. Riwayat sosial :
i. Riwayat psikososial :
j. Riwayat keluarga :
Genogram
B. Intisari status mental
1. Penampilan :
2. Tingkah laku :
3. Sikap :
4. Mood :
5. Afek :
6. Pembicaraan :
7. Gangguan persepsi :
8. Gangguan proses pikir:
a. Bentuk pikir :
b. Arus pikir :
c. Isi pikir :
9. Kesadaran :
10. Orientasi :
a. Waktu :
b. Tempat :
c. Personal :
d. Situasional :
11. Konsentrasi :
12. Pehatian :
13. Kemampuan visuospasial :
14. Kemampuan baca tulis:
15. Pikiran abstrak :
Axis II :
Axis III :
Axis IV :
Axis V :
- GAF tertinggi :
- GAF Saat masuk :
- GAF mutakhir :
- GAF saat pulang dari RS :
VII. PENATALAKSANAAN
a. Somatoterapi/Somatotherapy
- Psikofarmakoterapi/Pshycopharmacotherapy
b. Terapi Psikososial/Pshycosocialtherapy
Berdasarkan Objek
Terapi Individu
Terapi keluarga
Berdasarkan Jenis Psikoterapi
Terapi Suportif
Terapi Reedukatif
Terapi Rekonstruktif
VIII. PROGNOSIS
LAMPIRAN I
(Wawancara Pemeriksaan Status Mental)
LAMPIRAN II
(Hasil Pemeriksaan Penunjang)
LAMPIRAN III
(Evaluasi Perkembangan, terutama gejala positif atau gejala lain yang
bermakna)