KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KABUPATEN MAJALENGKA

Jl. Siti Armilah No. 1 Telp (0233) 281222, 281023, 281037, 281583, 283075, 283501, Fax. 281222
Email: kandepagmjlka@yahoo.com

CHEKLIST PERSYARATAN PENCAIRAN TUNJANGAN PROFESI GURU

PADA MADRASAH NEGERI DAN SWASTA KEMENTERIAN AGAMA
SEMESTER GANJIL TP 2017/2018
KABUPATEN MAJALENGKA TAHUN ANGGARAN 2017

Nama Guru : WAWAT FATMAWATI, S.Pd.

NIP :-
NUPTK : 9241763665300033
Tempat Tugas : RA An Nawawiyah Kawunggirang
No. HP : 085314569685

Dokumen
No Berkas Persyaratan Tdk
Lengkap
Lengkap
Cheklist berkas persyaratan pencairan
A Dokumen Aplikasi Simpatika
1 SKBK Semester Ganjil TP 2017/2018
2 SKMT dan Penilaian Kinerja (Stempel basah)
3 Kartu GTK Semester Ganjil TP 2017/2018
4 S-25 a (stempel basah)
5 Print out Jadwal Pelajaran
B Dokumen Non Aplikasi Simpatika
6 Print out Daftar Hadir Guru (finger print)
7 Surat Pernyataan Kinerja (asli bermaterai)
8 Photocopy buku rekening bank (masih aktif)
9 Photocopy KK, KTP dan NPWP (khusus Non PNS Reguler/belum dibayar
SK Inpassing)
C Ketentuan Map
10 Raudhatul Athfal warna : putih

Majalengka, Agustus 2017

Mengetahui: Pengawas Pendidikan Madrasah
Kepala Seksi Pendidikan Madrasah

Dr.H. Hasan Sarip, M.Si. Hj. N. Suntini, S.Ag.

NIP.196606021992031001 NIP. 196009041983032006
 SURAT PERNYATAAN KINERJA

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : ITIK KARTIKA, S.Pd.I

Tempat, tanggal lahir : Majalengka, 12-01-1972

Madrasah/Sekolah : RA As-Tsuroya

Alamat : Jln. Embah Alif Desa Pasirmuncang Kec. Panyingkiran

Kab. Majalengka

Nomor Telepon : 085353851978

Menyatakan bahwa saya adalah guru Pegawai Negeri Sipil yang benar-benar aktif
menjalankan tugas sebagai guru pada satuan pendidikan tersebut di atas
sebagai guru Kelas dengan beban kerja 37 JTM/minggu pada tahun pelajaran
2017/2018 semester I dan tahun pelajaran 2017/2018 semester Ganjil tahun
anggaran 2017.

Demikian, Surat Pernyataan ini saya sampaikan. Jika di kemudian hari terbukti
pernyataan ini tidak benar, saya bersedia dikenai sanksi sesuai dengan
peraturan peundungan-undangan termasuk mengembalikan tunjangan yang
telah saya terima.

Majalengka, Agustus 2017

Mengetahui , Pembuat Pernyataan

Pengawas Pendidikan Madrasah

Hj. N. SUNTINI, S.Ag. ITIK KARTIKA, S.Pd.I

NIP. 19600904 19833 2 002 NIP. 197201121993032002
 SURAT PERNYATAAN KINERJA

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : ROSTATI, S.Pd.I

Tempat, tanggal lahir : Majalengka, 06-03-1971

Madrasah/Sekolah : RA Nailul Ulum

Alamat : Jln. Asnari Desa Pagandon Kec. Kadipaten

Kab. Majalengka

Nomor Telepon : 081322771370

Menyatakan bahwa saya adalah Guru Bukan Pegawai Negeri Sipil (GBPNS) yang
benar-benar aktif menjalankan tugas sebagai guru pada satuan pendidikan
tersebut di atas sebagai guru Kelas dengan beban kerja 30 JTM/minggu pada
tahun pelajaran 2017/2018 semester I dan tahun pelajaran 2017/2018 semester
Ganjil tahun anggaran 2017.

Demikian, Surat Pernyataan ini saya sampaikan. Jika di kemudian hari terbukti
pernyataan ini tidak benar, saya bersedia dikenai sanksi sesuai dengan
peraturan peundungan-undangan termasuk mengembalikan tunjangan yang
telah saya terima.

Majalengka, Agustus 2017

Mengetahui , Pembuat Pernyataan
Pengawas Pendidikan
Madrasah

Hj. N. SUNTINI, S.Ag. ROSTATI, S.Pd.I

NIP. 19600904 19833 2 002
 SURAT PERNYATAAN KINERJA

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : NIA NIRWANAWATI, S.Pd.I

Tempat, tanggal lahir : Majalengka, 02-09-1974

Madrasah/Sekolah : RA Al Muttaqin

Alamat : Jln. Raya Siliwangi No.18 Kec. Kadipaten

Kab. Majalengka

Nomor Telepon : 081324298231

Menyatakan bahwa saya adalah Guru Bukan Pegawai Negeri Sipil (GBPNS) yang
benar-benar aktif menjalankan tugas sebagai guru pada satuan pendidikan
tersebut di atas sebagai guru Kelas dengan beban kerja 48 JTM/minggu pada
tahun pelajaran 2017/2018 semester I dan tahun pelajaran 2017/2018 semester
Ganjil tahun anggaran 2017.

Demikian, Surat Pernyataan ini saya sampaikan. Jika di kemudian hari terbukti
pernyataan ini tidak benar, saya bersedia dikenai sanksi sesuai dengan
peraturan peundungan-undangan termasuk mengembalikan tunjangan yang
telah saya terima.

Majalengka, Agustus 2017

Mengetahui , Pembuat Pernyataan
Pengawas Pendidikan
Madrasah

Hj. N. SUNTINI, S.Ag. NIA NIRWANAWATI, S.Pd.I

NIP. 19600904 19833 2 002
 SURAT PERNYATAAN KINERJA

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : NINING NURAENI, S.Pd.I

Tempat, tanggal lahir : Majalengka, 25-09-1969

Madrasah/Sekolah : RA Al Muttaqin

Alamat : Jln. Raya Siliwangi No.18 Kec. Kadipaten

Kab. Majalengka

Nomor Telepon : 085321189777

Menyatakan bahwa saya adalah Guru Bukan Pegawai Negeri Sipil (GBPNS) yang
benar-benar aktif menjalankan tugas sebagai guru pada satuan pendidikan
tersebut di atas sebagai guru Kelas dengan beban kerja 30 JTM/minggu pada
tahun pelajaran 2017/2018 semester I dan tahun pelajaran 2017/2018 semester
Ganjil tahun anggaran 2017.

Demikian, Surat Pernyataan ini saya sampaikan. Jika di kemudian hari terbukti
pernyataan ini tidak benar, saya bersedia dikenai sanksi sesuai dengan
peraturan peundungan-undangan termasuk mengembalikan tunjangan yang
telah saya terima.

Majalengka, Agustus 2017

Mengetahui , Pembuat Pernyataan
Pengawas Pendidikan
Madrasah

Hj. N. SUNTINI, S.Ag. NINING NURAENI, S.Pd.I

NIP. 19600904 19833 2 002
 SURAT PERNYATAAN KINERJA

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama : WAWAT FATMAWATI, S.Pd.

Tempat, tanggal lahir : Majalengka, 09-09-1985

Madrasah/Sekolah : RA An-Nawawiyah Kawunggirang

Alamat : Komplek PONPES dan Perguruan An-Nawawiyah

Kawunggirang Kab. Majalengka

Nomor Telepon : 085314569685

Menyatakan bahwa saya adalah Guru Bukan Pegawai Negeri Sipil (GBPNS) yang
benar-benar aktif menjalankan tugas sebagai guru pada satuan pendidikan
tersebut di atas sebagai guru Kelas dengan beban kerja 30 JTM/minggu.

Demikian, Surat Pernyataan ini saya sampaikan. Jika di kemudian hari terbukti
pernyataan ini tidak benar, saya bersedia dikenai sanksi sesuai dengan
peraturan peundungan-undangan termasuk mengembalikan tunjangan yang
telah saya terima.

Majalengka, Agustus 2017

Mengetahui , Pembuat Pernyataan
Pengawas Pendidikan
Madrasah

Hj. N. SUNTINI, S.Ag. WAWAT FATMAWATI, S.Pd.

NIP. 19600904 19833 2 002
 LAPORAN DAYA SERAP
PENERIMA TUINJANGAN PROFESI GURU
DI LINGKUNGAN KANTOR KEMENTERIAN AGAMA
KABUPATEN MAJALENGKA
TAHUN ANGGARAN 2017

1. Nama : ITIK KARTIKA, S.Pd.I

2. Madrasah/Sekolah : RA As-Tsuroya

3. Alamat : Jln. Embah Alif Desa Pasirmuncang

Kec. Panyingkiran Kab. Majalengka