KUISIONER PRA SKRINING PERKEMBANGAN

1. Tujuan dari kuisioner pra skrining perkembangan atau disingkat KPSP adalah
suatu metode untuk mengetahui bagaimana perkembangan anak normal ada atau
tidak penyimpangan.
2. Usia yang dilakukan untuk skrining rutin adalahusia 3,6,9,12 bulan.
3. Penggunaan KPSP untuk usia bayi> 15 hari maka umumnya ditambah 1 bulan dan
jika <16 hari maka usianya tetap. Maka jika bayi berusia 3 bulan 16 hari maka
dibulankan = 4 bulan, dan jika bayi berusia 3 bulan 15 hari = usia bayi 3 bulan.
4. Pertanyaan pada KPSP hanya “ya” dan “tidak” (gunakan chek list = v)
5. Hasil KPSP
a. Jumlah “ya” = 9 atau 10, perkembangan sesuai tahap usianya label “S”
b. Jumlah “ya” = 7 atau 8, perkembangan meragukan label “M”
c. Jumlah “ya” = 6 atau kurang, perkembangan kemungkinan ada penyimpangan
label “P”
 Formulir KPSP usia 3 bulan

1. Pada saat bayi terlentang, tungkai kaki dan lengan bergerak Gerak kasar Ya Tidak
dengan mudah. Jika ada salah satu tungkai yang lemah maka
dijawab “TIDAK”

2. Pada waktu bayi telentang menetap wajah pemeriksa/ Sosialisasi& Ya Tidak

melakukan kontak mata kemandirian

3. Apakah bayi mengeluarkan suara ngoceh dan menangis Bicara & bahasa Ya Tidak

4. Bayi mengikuti gerakan tangan dengan menggerakan kepala Gerak halus Ya tidak
kekiri dan kekanan

5. Bayi mengikuti gerakan tangan dengan menggerakan kepala Gerak halus Ya tidak
dari satu sisi kesisilainnya

6. Saat bayi di ajak bicara dan tersenyum, apakah bayi tersenyum Sosialisasi& Ya tidak
kembali kemandirian

7. Pada waktu bayi telungkup di alas datar, apakah ia dapat Gerak kasar Ya tidak
mengakat kepala 15 derajat

8. Pada waktu bayi telungkup di alas datar, apakah ia dapat Gerak kasar Ya tidak
mengakat kepala 45 derajat

9. Pada waktu bayi telungkup dialas yang datar, apakah bayi Gerak kasar Ya tidak
dapat mengangkat kepala 90 derajat

10. Apakah bayi suka tertawa keras jika tidak digelitik atau diraba Bicara & bahasa Ya tidak
 Formulir KPSP usia 6 bulan

1. Bayi mengikuti gerakan tangan dengan menggerakan kepala Gerak halus Ya tidak
sepenuhnya dari satu sisi kesisilainnya

2. Dapatkah bayi mempertahankan posisi kepala dalam keadaan Gerak kasar Ya tidak
tegak dan stabil ?

Jawab “TIDAK” jika kepala bayi cenderung jatuh ke dada atau

keposisi kanan atau kiri

3. Sentuh pensil pada punggung tangan atau ujung jari bayi Gerak halus Ya tidak
(jangan meletakkan diatas telapak tangan bayi). Apakah bayi
dapat menggenggam pensil tersebut dalam waktu lama?

4. Ketika bayi ditelengkupkan maka bayi dapat mengangkat Gerak kasar Ya tidak
kepala, dada, dan kedua lengannya dengan mantap

5. Pernahkah bayi mengeluarkan suara gembira bernada tinggi Bicara & bahasa Ya tidak
atau memekik tetapi bukan menangis

6. Pernahkah bayi berbalik paling sedikit 2 kali dari telentang Gerak kasar Ya tidak
telungkup atau sebaliknya

7. Pernahkah anda melihat bayi tersenyum ketika melihat mainan Sosialisasi Ya tidak
yang lucu, gambar, atau binatang peliharaan pada saat bermain &kemandirian
sendiri ?

8. Dapatkah bayi mengarahkan matanya pada benda kecil sebesar Gerak halus Ya tidak
kacang, kismis atau uang logam ? Jawab “TIDAK” jika ia
tidak dapat mengarahkan matanya

9. Dapatkah bayi meraih mainann yang diletakkan agak jauh Gerak halus Ya tidak
namun posisi masih dalam jangkauan tangannya?

10. Pada posisi bayi telentang, pegang kedua tangannya lalu tarik Gerak kasar Ya tidak
perlahan lahan pada posisi duduk. Dapatkah bayi
mempertahankan lehernya secara kaku
 Format KPSP usia 9 bulan

1. Pada posisi bayi telentang, pegang keduatangannya lalu tarik Gerak kasar Ya tidak
perlahan lahan pada posisi duduk. Dapatkah bayi
mempertahankan lehernya secara kaku

2. Pernahkah anda melihat bayi memindahkan mainan atau kue Gerak halus Ya tidak
kering dari tangan satu ketangan lainnya ? Benda panjang
seperti sendok atau kerincingan bertangkai tidak ikut dinilai.

3. Tarik perhatian bayi dengan memperlihatkan selendang, Gerak halus Ya tidak

saputangan, atau serbet. Kemudian jatuhkan kelantai. Apakah
bayi mencoba mencari dibawah meja atau dibelakang kursi

4. Apakah bayi dapat memungut dua benda seperti mainan atau Gerak halus Ya tidak
kue kering, dan masing-masing tidak memegang satu benda
pada saat yang sama ? Jawab “TIDAK” bila bayi tidak pernah
melakukan perbuatan ini

5. Jika anda mengangkat bayi melalui ketiaknya keposisi berdiri, Gerak kasar Ya tidak
dapatkah ia menyangga sebagian berat badan dengan kedua
kakinya ? Jawab “YA” jika ia mencoba berdiri & sebagian
berat badan tertumpu pada kedua kakinya

6. Dapatkan bayi memungut dengan tangannya benda benda kecil Gerak halus Ya tidak
seperti kismis, kacang, atau potongan biscuit dengan gerakan
miring atau menggapai.

7. Tanpa disanggah oleh bantal, kursi, atau dinding, dapatkah Gerak kasar Ya tidak
bayi duduk sendiri selama 60 detik (1 menit)

8. Apakah anak dapat makan kue kering sendiri Sosialisasi&kemandirian Ya tidak

9. Pada waktu bayi bermain sendiri dan anda dalam diam dating Bicara&bahasa Ya tidak
berdiri di belakangnya, apakah ia menengok kebelakang sperti
mendengar kedatangan anda ? Suara keras tidak terhitung.
Jawab “YA” hanya jika anda melihat reaksinya terhadap suara
perlahan atau bisikan.

10. Letakan mainan yang diinginkan diluar jangkauan bayi, Sosialisasi&kemandirian Ya tidak
apakah ia mencoba mendapatkannya dengan mengulurkan
lengan atau badannya?
 Format KPSP usia 12 bulan

1. Jika anda bersembunyi dibelakang sesuatu atau dipojok, Sosialisasi&kemandirian Ya Tidak

kemudian muncul dan menghilang secara berulang ulang
dihadapan anak, apakah ia akan mencari anda atau
mengharapkan anda muncul kembali

2. Letakkan pensil ditangan anak. Coba ambil pensil tersebut Gerak halus Ya Tidak
perlaha-lahan. Sulitkah anda mendapatkan pensil itu kembali ?

3. Apakah anak dapat berdiri 30 detik atau lebih dengan Gerak kasar Ya Tidak
berpegangan pada kursi atau meja

4. Apakah anak dapat mengatakan 2 suku kata yang sama. Bicara&bahasa Ya Tidak
Misalnya “ma-ma”, “da-da”, atau “pa-pa”. jawab “YA” bila ia
mengeluarkan salah satu kata tersebut di atas.

5. Apakah anak dapat mengangkat badannya keposisi berdiri Gerak kasar Ya Tidak
tanpa bantuan anda

6. Apakah anak dapat membedakan anda dengan orang yang Sosialisasi&kemandirian Ya Tidak
belum ia kenal. Ia akan menunjukan sikap malu-malu atau
ragu-ragu pada saat permulaan bertemu dengan orang yang
belum dikenalnya.

7. Apakah anak dapat mengambil benda kecil seperti kacang atau Gerak halus Ya Tidak
kismis dengan meremas diantara ibujari.

8. Apakah anak dapat duduk sendiri tanpa bantuan Gerak kasar Ya tidak

9. Sebut 2-3 kata yang dapat ditiru oleh anak (tidak perlu kata Bicara&bahasa Ya tidak
kata yang lengkap). Apakah ia mencoba meniru menyebutkan
kata kata tadi?

10. Tanpa bantuan, apakah anak dapat mempertemukan dua kubus Gerak halus Ya tidak
kecil yang ia pegang? Kerincingan dan tutup panci tidak ikut
di nilai.