BAB IV

TINJAUAN KASUS

3.1.PENGKAJIAN
3.1.1. Identifikasi
3.1.1.1.Identitas Klien :
Nama : Tn.G
Umur : 72 Tahun
Jenis Kelamin : Laki - laki
No. Rekam Medis : 16977---
Ruang Perawatan : IGD
Pendidikan : SMP
Pekerjaan :-
Suku Bangsa : Sunda, Indonesia
Alamat : Kp. Sukasari RT. 03/RW. 06
Kel. Kawitan, Kec. Salopa,
Kab. Tasikmalaya, Prov. Jawa Barat
Diagnosa Medis : Alzheimer
Jenis Tindakan : Pemeriksaan TTV dan Fisik
Tanggal Masuk RS : 5 November 2019
Tanggal Pengkajian : 10 November 2019
Tanggal Operasi : 10 November 2019

3.1.1.2.Identitas Penanggung Jawab :

Nama : Ny. R
Umur : 34 Tahun
Hubungan dengan Pasien : Anak
Alamat : Kp. Sukasari RT. 03/RW. 06
Kel. Kawitan, Kec. Salopa,
Kab. Tasikmalaya, Prov. Jawa Barat
3.1.1.3. Lingkungan tempat tinggal
Rumah klien bersih dan terlihat luas. Tampak tangga saat masuk ke ruang dapur
dan kamar mandi. Kamar mandi bersih tetapi lantai terasa licin saat di injak
terutama saat kondisi basah dan sumber air bersih.
3.1.2. Riwayat Kesehatan
3.1.2.1.Keluhan Utama
 Pada tanggal 5 November 2019 pukul 06.50 klien datang ke rumah sakit
mengeluh terjatuh dari kamar mandi. Oleh keluarga di bawa untuk melakukan
pemeriksaan di RSUD Dr. Soekardjo Tasikmalaya.

3.1.2.2.Riwayat Kesehatan Sekarang

Pada saat dikaji tanggal 10 november 2019 pukul 09.00 klien mengeluh merasa
nyeri pada bagian pinggang. Skala nyeri 5 (0 – 10).
3.1.2.3.Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Klien mengatakan sebelumnya tidak pernah dirawat di Rumah Sakit manapun.
Jika klien sakit biasanya hanya sakit yang biasa-biasa saja misalnya demam,
pusing dan batuk serta flu. Jika klien sakit biasanya hanya berobat ke dokter
saja. Klien mengatakan bahwa klien jarang merasa sakit sebelumnya. Klien
juga mengatakan bahwa dirinya sering lupa.
3.1.2.4.Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien juga menyatakan bahwa di keluarganya tidak ada riwayat penyakit
penyerta, seperti hipertensi, diabetes, penyakit jantung dan asma.

3.1.3. Pola Aktivitas Sehari – hari

No. Jenis Aktivitas Di Rumah Di Rumah Sakit

1. Nutrisi

- Jenis Bubur, lauk Nasi, lauk, susu

- Frekuensi
- Porsi 3x/hari 3x/hari

1 porsi < 1 porsi

2. Eliminasi

BAB

- Frekuensi Bisa BAB 1x

- Konsistensi Bisa BAB Encer

 - Warna

Bisa BAB Kuning

BAK

- Frekuensi
Bisa BAK Tidak dikaji

- Warna
Kuning

3. Istirahat Tidur

- Siang 2 jam 4 jam

- Malam 6 jam 6 jam

- Keluhan Tidur Nyenyak Sulit tidur

4. Personal Hygiene

- Mandi 2x/hari 1x/hari

- Gunting kuku 1x/hari Belum

- Keramas 1x/hari Belum

3.1.4. Data Psikologis

3.1.4.1.Status Emosi
 Klien merasa cemas dan nyeri saat di periksa
3.1.4.2.Gambaran Diri
Klien menyadari bahwa dirinya seorang bapak yang mempunyai anak dan isteri
dirumah. Klien sangat ingin cepat sembuh dan berkumpul dengan keluarganya
lagi.
3.1.4.3.Identitas Diri
Klien mengungkapkan bahwa dirinya seorang kepala keluarga yang
mempunyai anak dan isteri.
3.1.4.4.Ideal Diri
Klien ingin segera sembuh agar dapat berkumpul bersama keluarganya lagi dan
dapat beraktifitas seperti biasa agar bisa menjalankan perannya sebagai seorang
kepala keluarga.
3.1.4.5.Harga Diri
Klien tidak menunjukan rasa malu atas penyakitnya.
3.1.4.6.Pola Koping
Klien mengatasi cemas dan takut yang dialaminya dengan cara menarik nafas
panjang dan mengobrol dengan pasien lain yang ada di Ruang pre operasi agar
tidak merasa sendirian.
3.1.4.7.Gaya Komunikasi
Kemampuan bicara klien baik dan klien kooperatif saat perawat melakukan
pengkajian.
3.1.5. Data Sosial
Klien memiliki hubungan yang sangat baik dengan keluarganya, terbukti beberapa
keluarganya bergantian untuk menemaninya selama dirawat.
3.1.6. Data Spiritual
Klien merupakan seorang muslimah. Menurut klien sakit adalah cobaan dari Allah
yang harus dilewati olehnya agar bisa menjadi setingkat lebih baik dari
sebelumnya. Dengan adanya penyakit ini klien mengaku tidak ada masalah dengan
ibadahnya. Klien tetap menjalankan kewajibannya sebagai seorang muslimah,
bahkan klien lebih sering berdoa dan beribadah kepada Allah.

3.1.7. Pemeriksaan Fisik

3.1.7.1.Status Kesehatan Umum
- Keadaan/penampilan umum : Baik
- Kesadaran : GCS E4 M6 V5
- BB : 60kg
- TTV
 Tekanan Darah : 160/85 mmHg
Nadi : 85x/menit
Suhu : 36.2 ֩C
Respirasi : 20x/menit
ASA : III
3.1.7.2.Pemeriksaan Fisik Melalui Pendekatan Persistem
1) Sistem Pengindraan
a) Penglihatan
Inspeksi : Bentuk mata bulat, sclera putih, konjungtiva merah muda,
tidak ikterik, pupil isokor
b) Penciuman
Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ditemukan secret, penciuman
berfungsi dengan baik dan tidak terdapat kotoran.
Palpasi : Polip dan nyeri tekan tidak ada
c) Telinga
Inspeksi : Bentuk dan ukuran telinga simetris, fungsi pendengaran
baik, tidak terdapat kotoran dan dapat membedakan suara.
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan.
d) Pengecapan
Inspeksi : Bentuk dan ukuran lidah simetris, fungsi pengecapan baik,
dapat membedakan rasa manis, asin, pahit, dan asam serta jumlah gigi
kurang dari 32.

2) Sistem Integumen
a) Kulit
Inspeksi : Turgor kulit baik, kebersihan cukup, warna kulit sawo
matang, kult klien halus, berkeringat. Kulit disekitar payudara normal
hanya saja pada bagian yang terdapat benjolan sedikit berwarna
kemerahan.
b) Kuku
Inspeksi : Keadaan kuku bersih, tidak ada kelainan, capillary refill
time kurang dari 2 detik
c) Rambut
Inspeksi : Rambut klien hitam dan kuat tidak terdapat lesi

3) Sistem Pernafasan
 Inspeksi : Hidung simetris, tidak ada pengeluaran cairan dari hidung
dan frekuensi nafas 20x/menit regular
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dibagian thorax
Perkusi : Resonan positif
Auskultasi : Ronchi negative, wheezing negative

4) Sistem Kardiovaskular
Inpeksi : Warna kulit sawo matang, warna konjungtiva merah muda,
tidak terdapat oedema pada wajah
Perkusi : Dulness positif
Auskultasi : Bunyi S1 S2 normal dengan frekuensi 84x/menit

5) Sistem Persyarafan
Inspeksi : Tingkat kesadaran compos mentis, GCS E6 M4 V5
a) N I Nervus olfactorius
Klien dapat membedakan bau
b) N II Nervus optikus
Klien dapat melihat dengan jelas
c) N III Nervus okulomotorius
Mata klien dapat bergerak kesegala arah
d) N IV Nervus Trokhealis
Klien dapat mengarahkan bola mata kebawah
e) N V Nervus Trigeminus
Klien dapat mengunyah dengan baik
f) N VI Nervus Apduscen
Bola mata klien dapat bergerak ke samping
g) N VII Nervus Fasialis
Raut wajah klien simetris
h) N VIII Nervus Auditorius
Klien dapat mendengar suara detik jam
i) N IX Nervus Glossoharingeus
Klien dapat merasakan sakit saat menelan
j) N X Nervus Vagus
Klien tidak dapat menelan dengan baik
k) N XI Nervus Assesorius
Klien dapat mengangkat bahu
l) N XII Nervus Hipoglossus
 Klien dapat menggerakkan lidah
6) Sistem Pencernaan
Inspeksi : Tidak terdapat kelebihan cairan
Palpasi : Terdapat nyeri tekan
Auskultasi : Bising usus positif
Perkusi : Terdapat nyeri tekan disertai bunyi

7) Sistem Muskuloskeletal
Inspeksi : Postur tubuh normal, tidak terjadi pembengkaan, sendi
paha extreminitas atas dan bawah tidak terdapat krepitasi. 5 | 5
5|5
8) Sistem Urogenital
Inspeksi : Terpasang DC kateter jumlah urin 1500 cc/hari
Palpasi : Bladder tidak penuh karena pasien sudah dipasang DC
kateter
Perkusi : Terdengar suara perkusi timpani
Pasien mengeluh nyeri saat melakukan aktivitas berkemih
Pemeriksaan rectal toucher didapatkan sfingter ani menjepit, tidak teraba
nodul, pada mukosa teraba massa yang konsistensinya kenyal, permukaan
sedikit tidak rata, batas tegas, puncak agak sulit dicapai.

3.1.8. Pemeriksaan Penunjang

Tabel Hasil Pemeriksaan Laboratorium Tn. Y pada tangga 11 November 2019, 15.00

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan

Hematologi

- Hemoglobin 9.5 14 – 18 g/dL

- Hematokrit
- Leukosit 30 40 – 50 %
- Trombosit
15700 5000-10000 /mm3

238000 150.000-350000 /mm3

 TABLE MMSE

NO ITEM PENILAIAN BENAR SALAH

(1) (0)

1 ORIENTASI

1. Tahun berapa sekarang ? 0

2. Musim apa sekarang ? 0

3. Tanggal berapa sekarang ? 0

4. Hari apa sekarang ? 0

5. Bulan apa sekarang ? 0

6. Di Negara mana anda tinggal ? 1

2 REGISTRASI

Minta klien menyebutkan tiga obyek

7. Kursi 1

8. Meja 1

9. Lampu 1

3 PERHATIAN DAN KALKULASI

Minta klien mengeja 5 kata dari belakang, missal

“BAPAK”

10. Kakak 0

11. Tante 0

12. Mamah 0

4 MENGINGAT

Minta klien mengulang 3 objek diatas

13. Kursi 1

14. Meja 0
 15. Lampu 0

5 BAHASA

A. Penamaan

Tunjukan 2 benda minta klien menyebutkan :

16. Jam Tangan 1

17. Pena 1

B. Pengulang

Minta klien mengulangi 3 kalimat berikut.

18. “Tak ada jika, dan, atau tetapi” 1

C. Perintah 3 langkah

19. Ambil kertas ! 1

20. Lipat dua ! 1

21. Taruh dilantai ! 1

D. Turuti hal berikut

22. Tutup mata 1

23. Tulis satu kalimat 1

24. Salin gambar 1

JUMLAH 14 0
 TABLE BATHEL INDEX

NO AKTIVITAS NILAI

BANTUAN MANDIRI

1 Makan 5 10

2 Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur 5 10

dan sebaliknya, termasuk duduk di
tempat tidur

3 Kebersihan diri, mencuci muka, menyisir, 10 5

mencukur, dan menggosok gigi

4 Aktivitas di toilet ( menyemprot dan 5 10

mengelap )

5 Mandi 5 10

6 Berjalan di jalan yang datar ( jika tidak 5 10

mampu jalan malakukannya dengan
5roda )

7 Naik turun tangga 5 5

8 Berpakaian termasuk mengenakan 5 10

sepatu

9 Mengontrol BAB 5 10

10 Mengontrol BAK 5 10

Jumlah 90