FORMULIR IDENTIFIKASI KEBUTUHAN PRIVASI PASIEN

Nama Pasien : No.RM :

Umur : Alamat :

Jenis kelamin : Diagnosa Medis :

Keluarga yang bisa dihubungi :

Jika kebutuhan privasi yang diharapkan pasien pada saat wawancara klinis,

pemeriksaan. Prosedur/tindakan, pengobatan dan transportasi.

1. Privasi terhadap lawan jenis

2. Privasi terhadap orang lain

3. Privasi terhadap bagian tubuh tertentu

4. Privasi terhadap informasi penyakitnya

Watampone,…………………

Petugas RS, Pasien/Keluarga

(……………………….) (……………………….)