KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS SEBELAS MARET FAKULTAS PERTANIAN

PROGRAM STUDI ILMU TEKNOLOGI PANGAN
Jl. Ir. Sutami No. 36A Kentingan Surakarta Telp/ Fax. (0271) 637457

Hal : Pengajuan Judul Skripsi FORM S-1

Kepada : Yth. Komisi Sarjana

Program Studi Ilmu dan Teknologi Pangan
Fakultas Pertanian Universitas Sebelas Maret
Surakarta

Yang bertanda tangan di bawah ini Dosen Program Studi Ilmu dan Teknologi Pangan :

Nama :
NIP :

Sebagai Pembimbing Akademik dari Mahasiswa :

Nama :
NIM :
Progam Studi :

Dengan ini menerangkan bahwa mahasiswa yang bersangkutan capaian SKS Mata Kuliah adalah
sebagai berikut :

SKS MK. yang telah diperoleh :

SKS MK. yang sedang ditempuh :
Jumlah :

Berdasarkan peraturan yang ada, mahasiswa tersebut telah memenuhi syarat untuk pengajuan
judul penelitian dalam rangka penyusunan skripsi yaitu :

Prioritas Judul Penelitian *) :

Demikian untuk menjadikan periksa, dan atas kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Surakarta,
Pembimbing Akademik

NAMA DOSEN
NIP.

Catatan : *) dilampiri Proposal singkat judul yang diajukan

Dibuat rangkap 3 (tiga)
1. Pembimbing Akademik
2. Komisi Sarjana u.p. Akademik Prodi. Ilmu dan Teknologi Pangan (asli)
3. Mahasiswa ybs.

BLANKO/FORM S1-S6
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS SEBELAS MARET FAKULTAS PERTANIAN
PROGRAM STUDI ILMU TEKNOLOGI PANGAN
Jl. Ir. Sutami No. 36A Kentingan Surakarta Telp/ Fax. (0271) 637457

Hal : Pembimbing Skripsi FORM S-2

Kepada : Yth. Bp./Ibu 1. ________________________________ (Pembimbing Utama)

2. ________________________________ (Pembimbing Pendamping)
Program Studi Ilmu dan Teknologi Pangan
Fakultas Pertanian Universitas Sebelas Maret
Surakarta

Dengan ini Komisi Sarjana Program Studi Ilmu dan Teknologi Pangan menerangkan, berdasarkan
hasil rapat Komisi Sarjana tanggal ___ ___ _______ mahasiswa :

Nama : ............................................................................
NIM : ..........................................
Progam Studi : Ilmu dan Teknologi Pangan
Judul Skripsi yang disetujui :
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................

Dengan Pembimbing Utama : _________________________________

Pembimbing Pendamping : _________________________________

Untuk itu mohon kesediaan Bapak/Ibu untuk membimbing dalam penyusunan proposal
penelitian sampai penyelesaian / ujian skripsi mahasiswa tersebut di atas.

Demikian untuk menjadikan periksa, dan atas kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Kepala Program Studi Surakarta, ________________

Ketua Komisi Sarjana

_________________________ _________________________
NIP. NIP.

BLANKO/FORM S1-S6
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS SEBELAS MARET FAKULTAS PERTANIAN
PROGRAM STUDI ILMU TEKNOLOGI PANGAN
Jl. Ir. Sutami No. 36A Kentingan Surakarta Telp/ Fax. (0271) 637457

FORM S-3

SURAT KETERANGAN
SEMINAR PROPOSAL PENELITIAN
dalam rangka
PENYUSUNAN SKRIPSI

Komisi Sarjana Program Studi Ilmu dan Teknologi Pangan dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ____________________________________
NIM : ____________________
Progam Studi : Ilmu dan Teknologi Pangan

melaksanakan seminar proposal penelitian dalam penyusunan skripsi sbb :

Hari : ____________________
Tanggal : ____________________
Jam : ____________________
Tempat : ____________________
Judul skripsi :
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................

Dengan susunan Tim Pembimbing penelitian adalah :

JABATAN NAMA TANDA TANGAN

Pembimbing Utama

Pembimbing Pendamping

Kepala Program Studi Surakarta, ________________

Ketua Komisi Sarjana

_________________________ _________________________
NIP. NIP.

Dibuat rangkap 3 (tiga)

1. Pembimbing Akademik
2. Komisi Sarjana u.p. Akademik Prodi. Ilmu dan Teknologi Pangan (asli)
3. Mahasiswa ybs.

BLANKO/FORM S1-S6
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS SEBELAS MARET FAKULTAS PERTANIAN
PROGRAM STUDI ILMU TEKNOLOGI PANGAN
Jl. Ir. Sutami No. 36A Kentingan Surakarta Telp/ Fax. (0271) 637457

FORM S-3a

SURAT KETERANGAN
SEMINAR HASIL PENELITIAN
dalam rangka
PENYUSUNAN SKRIPSI

Komisi Sarjana Program Studi Ilmu dan Teknologi Pangan dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ...........................................................................
NIM : ......................................................
Progam Studi : Ilmu dan Teknologi Pangan

melaksanakan seminar hasil penelitian pada :

Hari : .............................................
Tanggal : .............................................
Jam : .............................................
Tempat : ..........................................................................
Judul skripsi :
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................

Nilai seminar hasil penelitian : _______________

Dengan susunan Tim Dosen Pembimbing penelitian adalah :

Pembimbing Utama, Pembimbing Pendamping,

_________________________ _________________________
NIP. NIP.

Kepala Program Studi Surakarta, ________________

Ketua Komisi Sarjana

_________________________ _________________________
NIP. NIP.

Dibuat rangkap 3 (tiga)

1. Pembimbing Akademik
2. Komisi Sarjana u.p. Akademik Prodi. Ilmu dan Teknologi Pangan (asli)
3. Mahasiswa ybs.

BLANKO/FORM S1-S6
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS SEBELAS MARET FAKULTAS PERTANIAN
PROGRAM STUDI ILMU TEKNOLOGI PANGAN
Jl. Ir. Sutami No. 36A Kentingan Surakarta Telp/ Fax. (0271) 637457

Hal : Pendaftaran Ujian Skripsi FORM S-4

Kepada : Yth. Komisi Sarjana

Program Studi Ilmu dan Teknologi Pangan
Fakultas Pertanian Universitas Sebelas Maret
Surakarta

Dengan hormat,
Dengan ini saya, mahasiswa Fakultas Pertanian Universitas Sebelas Maret :

Yang bertanda tangan di bawah ini Dosen Program Studi Ilmu dan Teknologi Pangan :

Nama : ......................................................................
NIM : .............................................
Progam Studi : Ilmu dan Teknologi Pangan
Judul skripsi :
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................

telah memperoleh persetujuan dari Dosen Pembimbing skripsi untuk melaksanakan ujian skripsi.

Tim Dosen Pembimbing penelitian adalah :

NO NAMA / NIP JABATAN TANDA TANGAN

1
Pembimbing Utama
NIP.
2
Pembimbing Pendamping
NIP.

Surakarta, ________________
Mahasiswa

NIM.

Dibuat rangkap 4 (empat)

1. Pembimbing Utama
2. Pembimbing Pendamping
3. Komisi Sarjana u.p. Akademik Prodi. Ilmu dan Teknologi Pangan (asli)
4. Mahasiswa ybs.

BLANKO/FORM S1-S6
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS SEBELAS MARET FAKULTAS PERTANIAN
PROGRAM STUDI ILMU TEKNOLOGI PANGAN
Jl. Ir. Sutami No. 36A Kentingan Surakarta Telp/ Fax. (0271) 637457

Hal : Susunan Tim Penguji Skripsi FORM S-5

Lampiran : Capaian Hasil Studi

Kepada : Yth. Komisi Sarjana

Program Studi Ilmu dan Teknologi Pangan
Fakultas Pertanian Universitas Sebelas Maret
Surakarta

Dengan hormat,

Dalam rangka pelaksanaan ujian skripsi mahasiswa :

Nama : .........................................................................
NIM : ............................................
Progam Studi : Ilmu dan Teknologi Pangan
Judul skripsi :
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
Ujian akan diselenggarakan :

Hari : ...........................................
Tanggal : ...........................................
Jam : ...........................................
Tempat : ................................................................................

Dengan ini Komisi Sarjana Program Studi Ilmu dan Teknologi Pangan menetapkan susunan tim
Penguji sbb :

JABATAN NAMA NIP TANDATANGAN

Penguji I
Penguji II
Penguji III

Surakarta, ________________

Dibuat rangkap 5 (lima) Ketua Komisi Sarjana

1. Penguji I
2. Penguji II
3. Penguji III ________________
4. Komisis Sarjana u.p. Akademik NIP.
Prodi Ilmu dan Teknologi Pangan (asli)
5. Mahasiswa ybs.

BLANKO/FORM S1-S6
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS SEBELAS MARET FAKULTAS PERTANIAN
PROGRAM STUDI ILMU TEKNOLOGI PANGAN
Jl. Ir. Sutami No. 36A Kentingan Surakarta Telp/ Fax. (0271) 637457

LAPORAN AKAN DISELENGGARAKAN UJIAN SKRIPSI

Dengan ini kami menyatakan bahwa :

Nama : .........................................................................
NIM : ............................................
Progam Studi : Ilmu dan Teknologi Pangan
Judul skripsi :
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
Ujian akan diselenggarakan :

Hari : ...........................................
Tanggal : ...........................................
Jam : ...........................................
Tempat : ................................................................................

Susunan tim Penguji yang ditetapkan oleh Komisi Sarjana :

JABATAN NAMA PENGUJI NIP

Penguji I
Penguji II
Penguji III

Mengetahui Surakarta, ________________

Akademik Prodi Mahasiswa
Ilmu dan Teknologi Pangan

_________________________ _________________________
NIP. NIM.

Dibuat rangkap 3 (tiga)

1. Sub.Bag. Pendidikan
2. Akademik Prodi Ilmu dan Teknologi Pangan
3. Mahasiswa ybs.

BLANKO/FORM S1-S6
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS SEBELAS MARET FAKULTAS PERTANIAN
PROGRAM STUDI ILMU TEKNOLOGI PANGAN
Jl. Ir. Sutami No. 36A Kentingan Surakarta Telp/ Fax. (0271) 637457

Hal : UNDANGAN

Kepada Yth. Bapak/Ibu ...............................................

Program Studi Ilmu dan Teknologi Pangan
Fakultas Pertanian Universitas Sebelas Maret
Surakarta

Dengan hormat,

Kami yang bertanda tangan di bawah ini selaku Komisi Sarjana Program Studi Ilmu dan Teknologi
Pangan Fakultas Pertanian Universitas Sebelas Maret dengan ini menerangkan bahwa mahasiswa
di bawah ini :

Nama : .........................................................................
NIM : ............................................
Progam Studi : Ilmu dan Teknologi Pangan
Judul skripsi :
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................

Telah memenuhi syarat menempuh ujian skripsi. Untuk itu kami mohon kehadiran bapak/ibu untuk
menjadi penguji pada :

Hari : .............................................
Tanggal : .............................................
Jam : .............................................
Tempat : ..........................................................................

Atas perhatian dan kesediaan bapak/ibu kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui Surakarta, ________________

Akademik Prodi Ketua Komisi Sarjana
Ilmu dan Teknologi Pangan

_________________________ _________________________
NIP. NIP.

BLANKO/FORM S1-S6
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS SEBELAS MARET FAKULTAS PERTANIAN
PROGRAM STUDI ILMU TEKNOLOGI PANGAN
Jl. Ir. Sutami No. 36A Kentingan Surakarta Telp/ Fax. (0271) 637457

FORM S-6
Hal : BERITA ACARA UJIAN SKRIPSI
Lampiran : Keterangan Perubahan Judul

Dengan ini diberitahukan bahwa pada :

Hari : .............................................
Tanggal : .............................................
Jam : .............................................
Tempat : ..........................................................................

Telah diselenggarakan ujian skripsi mahasiswa :

Nama : .........................................................................
NIM : ............................................
Progam Studi : Ilmu dan Teknologi Pangan
Judul skripsi :
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................

Dinyatakan : LULUS / TIDAK LULUS (coret salah satu *)

Nilai (Skala 100) : ............................
Kredit : ............. SKS

NAMA NIP JABATAN TANDATANGAN

Penguji I
Penguji II
Penguji III

Catatan : mohon nilai skripsi dan keterangan

perubahan judul dikirimkan dengan sampul
tertutup kepada Komisi Sarjana u.p.
Akademik Prodi Ilmu dan Teknologi Pangan

BLANKO/FORM S1-S6
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS SEBELAS MARET FAKULTAS PERTANIAN
PROGRAM STUDI ILMU TEKNOLOGI PANGAN
Jl. Ir. Sutami No. 36A Kentingan Surakarta Telp/ Fax. (0271) 637457

SURAT KETERANGAN
Perubahan Judul Skripsi
(Lampiran Berita Acara Ujian Skripsi)

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa setelah diselenggarakan ujian skripsi pada
:

Hari : .............................................
Tanggal : .............................................
Nama : .........................................................................
NIM : ............................................
Progam Studi : Ilmu dan Teknologi Pangan
Judul skripsi :
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................

Pada judul skripsi di atas terdapat perubahan / tidak ada perubahan *)

Adapun perubahan judul skripsi tersebut adalah :

.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................

Surakarta, ________________
Penguji Utama

_________________________
NIP.
Dibuat rangkap 3 (tiga)
1. Komisi Sarjana u.p. Akademik Prodi Ilmu dan Teknologi Pangan (asli)
Bersamaan dengan berita ujian skripsi
2. Penguji Utama
3. Mahasiswa ybs.

BLANKO/FORM S1-S6
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS SEBELAS MARET FAKULTAS PERTANIAN
PROGRAM STUDI ILMU TEKNOLOGI PANGAN
Jl. Ir. Sutami No. 36A Kentingan Surakarta Telp/ Fax. (0271) 637457

DAFTAR RIWAYAT HIDUP WISUDAWAN

UNIVERSITAS SEBELAS MARET SURAKARTA
DITULIS DENGAN HURUF BALOK & TINTA HITAM SECARA JELAS

1 NAMA : ............................................................................................
2 NOMOR INDUK : ............................................................................................
3 JURUSAN : Teknologi Hasil Pertanian
5 PROGRAM STUDI : ............................................................................................
6 TEMPAT, TGL LAHIR : ............................................................................................
7 AGAMA : ............................................................................................
9 JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI/PEREMPUAN *)
10 STATUS : KAWIN/BELUM KAWIN *)
11 ALAMAT : ............................................................................................
............................................................................................
12 No. Telp. / HP : ............................................................................................
13 NAMA ORANG TUA / WALI : ............................................................................................
14 PEKERJAAN : ............................................................................................
15 ALAMAT ORANG TUA/WALI : ............................................................................................
............................................................................................
8 TANGGAL LULUS : ............................................................................................
16 JUDUL SKRIPSI : ............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
............................................................................................
17 INDEKS PRESTASI : ............................................................................................
18 TINGGI/BERAT BADAN : ........... cm ........... kg

Surakarta, ___________________________

Wisudawan,
Pas photo
4x6 cm

___________________________________

*)=coret yang tak perlu

BLANKO/FORM S1-S6
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS SEBELAS MARET FAKULTAS PERTANIAN
PROGRAM STUDI ILMU TEKNOLOGI PANGAN
Jl. Ir. Sutami No. 36A Kentingan Surakarta Telp/ Fax. (0271) 637457

SURAT KETERANGAN
BUKTI BEBAS PINJAM PERALATAN LABORATORIUM

BLANKO/FORM S1-S6
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS SEBELAS MARET FAKULTAS PERTANIAN
PROGRAM STUDI ILMU TEKNOLOGI PANGAN
Jl. Ir. Sutami No. 36A Kentingan Surakarta Telp/ Fax. (0271) 637457

SURAT KETERANGAN
PENYERAHAN SKRIPSI DAN NASKAH PUBLIKASI

Dengan ini kami menyatakan bahwa mahasiswa tersebut dibawah ini :

Nama : _________________________________________
Nomor Induk Mahasiswa : _________________________________________
Program Studi : Ilmu dan Teknologi Pangan

yang bersangkutan telah menyerahkan SKRIPSI dan NASKAH PUBLIKASI PENELITIAN

kepada kami.

Demikian surat keterangan ini dibuat sebagai salah satu syarat untuk mengikuti Yudisium
Sarjana Program S-1 Fakultas Pertanian Universitas Sebelas Maret.

Tanggal Tanda
NO Nama Dosen Pembimbing/Penguji
Penyerahan Tangan
1

BLANKO/FORM S1-S6
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS SEBELAS MARET FAKULTAS PERTANIAN
PROGRAM STUDI ILMU TEKNOLOGI PANGAN
Jl. Ir. Sutami No. 36A Kentingan Surakarta Telp/ Fax. (0271) 637457

Hal : UNDANGAN

Kepada Yth. Bapak/Ibu ...............................................

Program Studi Ilmu dan Teknologi Pangan
Fakultas Pertanian Universitas Sebelas Maret
Surakarta

Dengan hormat,

Kami yang bertanda tangan di bawah ini selaku Koordinator Perancangan Pabrik II Program Studi
Ilmu dan Teknologi Pangan Fakultas Pertanian Universitas Sebelas Maret dengan ini menerangkan
bahwa mahasiswa di bawah ini :

Nama : 1. ......................................................... NIM. ............................

2. ......................................................... NIM. ............................
3. ......................................................... NIM. ............................
4. ......................................................... NIM. ............................
Progam Studi : Ilmu dan Teknologi Pangan
Judul Tugas :
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................

Telah memenuhi syarat menempuh ujian Perancangan Pabrik II. Untuk itu kami mohon kehadiran
bapak/ibu untuk menjadi penguji pada :

Hari : .............................................
Tanggal : .............................................
Jam : .............................................
Tempat : ..........................................................................

Atas perhatian dan kesediaan bapak/ibu kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui Surakarta, ________________

Akademik Prodi
Ilmu dan Teknologi Pangan Koordinator
MK. Perancangan Pabrik II

_________________________ _________________________
NIP. NIP.

BLANKO/FORM S1-S6