Lampiran 1 :

BIODATA PESERTA DIDIK

PESANTREN RAMADLAN

1 Nama Lengkap : .....................................................................................

2 Nama Panggilan : .....................................................................................
3 Tempat/Tgl lahir : .....................................................................................
4 Jenis Kelamin : .....................................................................................
5 Kelas : .....................................................................................
6 Sekolah : .....................................................................................
7 Alamat Rumah : .....................................................................................
.....................................................................................
8 Bacaan/Tulis Al-Qur’an : .....................................................................................
9 Hobby : .....................................................................................
10 Cita-cita : .....................................................................................
11 Penyakit yang sering kambuh : .....................................................................................

Mengetahui, Tasikmalaya, Mei 2019

Orang Tua/Wali Peserta, Peserta didik Ybs,

......................................... .........................................
NIS. ................................

KETERANGAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini adalah orang tua/wali dari peserta didik :

1. Nama Lengkap : ..........................................................................

2. Kelas : ...........................................................................
3. Alamat : ...........................................................................

Dengan ini mengizinkan kepada anak tersebut untuk mengikuti pesantren Ramadlan mulai
tanggal ..... Ramadlan sampai dengan tanggal ........... Ramadlan
di .................................. ....................... .................................................................. .
Demikian keterangan ini untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

........................, .... Mei 2019

Orang Tua/Wali Peserta,

.........................................

Lampiran 2 :

TATA TERTIB PESANTREN RAMADLAN

14
 1. setiap peserta wajib mendaftarkan diri kepada panitia dengan mengisi biodata peserta
yang telah disediakan panitia
2. menyerahkan kelengkapan administrasi seperti surat izin orang tua/wali
3. menyerahkan pas poto ukuran 3 x 4 (1 buah)
4. setiap peserta diharuskan membawa perlengkapan masing-masing seperti :
a. perlengkapan belajar
b. pakaian dan perlengkapan ibadah (busana muslim, sepatu, sandal, pakaian olah
raga, handuk, mukena, sajadah, sarung dan pakaian secukupnya)
c. perlengkapan makan (piring, gelas, sendok dan lain-lain)
d. perlengkapan tidur (tikar, bantal dan selimut)
5. semua siswa wajib mengikuti seluruh kegiatan yang dijadwalkan dalam kegiatan
pesantren dari awal sampai akhir
6. bagi siswa yang meninggalkan tempat kegiatan karena kepentingan tertentu diharuskan
mengisi formulir izin di sekretariat panitia
7. tidak membawa uang saku berlebihan dan barang berharga lainnya serta barang mainan
atau alat sejenis yang tidak bermanfaat.
8. tidak menerima tamu dari luar tanpa seizin panitia dan tidak mengunjungi ruang peserta
didik putri atau sebaliknya.
9. semua peserta wajib mentaati tata tertib dan ketentuan yang diterapkan dalam kegiatan
pesantren Ramadlan yang diatur oleh penyelenggara setempat.

Lampiran 3 :

LEMBAR SUPERVISI

15
 INVENTARISASI PERMASALAHAN PENYELENGGARAAN
PESANTREN RAMADLAN

No Permasalahan Yang Dihadapi Upaya Pemecahannya Keterangan

........................, .... Mei 2019

Kepala/Pengawas/Pembimbing,

.........................................

Lampiran 4 :

LEMBAR MONITORING

16
 KEGIATAN PESANTREN RAMADLAN
SMP NEGERI 2 CIAWI
TAHUN 2019 M / 1440 H

Nama Lembaga Keagamaaan Penyelenggara : ...................................................................

AlamatLengkap : ......................................................................................
......................................................................................
Nama Pimpinan Lembaga : ......................................................................................

A. Data Peserta asal SMP N 1 .......................

Kelas Putra Putri Jumlah Keterangan

VII
VIII
IX
Jumlah

B. Data Ustadz/Ustadzah dan Materi yang diajarkan

No Nama Ustadz/h Mata Pelajaran / Kitab Ket.

1
2
3
4
5

C. Waktu Kegiatan
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................

D. Pesan dan Kesan

....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................

Mengetahui, Tasikmalaya, ................2019

Panitia Penyelenggara, Suverpisor,

.......................................... ...................................

Lampiran 5 :
DAFTAR HADIR PESERTA
KEGIATAN PESANTREN RAMADLAN
17
 SMP NEGERI 2 CIAWI
TAHUN 2019 M / 1440 H

Bulan Ramadlan Tanggal : Ket.

No Nama Peserta Kls
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

Mengetahui, Sukaratu, .......................2019

Panitia Penyelenggara, Ustadz,

.......................................... ...................................

Lampiran 6 :
DAFTAR NILAI PESERTA

18
 KEGIATAN PESANTREN RAMADLAN
SMP NEGERI 2 CIAWI
TAHUN 2019 M / 1440 H

Nilai
No Nama Peserta Kls JML NA

Mengetahui, Sukaratu, .......................2019

Panitia Penyelenggara, Ustadz,

.......................................... ...................................

19
20