KEMENTERIAN KELAUTAN DAN PERIKANAN

BADAN RISET DAN SUMBER DAYA MANUSIA

KELAUTAN DAN PERIKANAN
KOMPLEKS BINA SAMUDERA JALAN PASIR PUTIH I, ANCOL TIMUR JAKARTA 14430
TELEPON (021) 64717173 (ext.4214), (021) 64711672 FAKSIMILE (021) 64717219
LAMAN http://www.pusdik.kkp.go.id

PENGUMUMAN
NOMOR 674/BRSDM.04/DL.200/III/2019
TENTANG
PENERIMAAN PESERTA DIDIK PADA SATUAN PENDIDIKAN
LINGKUP KEMENTERIAN KELAUTAN DAN PERIKANAN
TAHUN AKADEMIK/PELAJARAN 2019/2020

Dalam rangka meningkatkan sumber daya manusia kelautan dan perikanan, maka
Kementerian Kelautan dan Perikanan (KKP) Republik Indonesia membuka kesempatan
kepada putra/putri Warga Negara Indonesia untuk mengikuti pendidikan di satuan pendidikan
lingkup KKP, yang meliputi satuan pendidikan tinggi dan satuan pendidikan menengah.
Satuan pendidikan tinggi terdiri dari Sekolah Tinggi Perikanan, 9 Politeknik KP dan Akademi
Komunitas KP. Adapun satuan pendidikan menengah terdiri dari 6 Sekolah Usaha Perikanan
Menengah (SUPM).
Seleksi penerimaan peserta didik dilaksanakan melalui jalur umum dan jalur khusus. Jalur
umum adalah sistem seleksi penerimaan peserta didik pada satuan pendidikan lingkup KKP
bagi pendaftar yang berasal dari masyarakat umum. Jalur khusus adalah sistem penerimaan
peserta didik pada satuan pendidikan lingkup KKP bagi pendaftar yang berasal dari anak
pelaku utama (nelayan, pembudidaya ikan, pengolah ikan, dan petambak garam). KKP
membuka kesempatan kepada anak pelaku utama untuk mengikuti pendidikan pada satuan
pendidikan lingkup KKP pada tahun akademik/pelajaran 2019/2020 sebanyak 50% dari total
jumlah yang diterima.
I. PENERIMAAN PESERTA DIDIK PADA SATUAN PENDIDIKAN TINGGI
A. Program Pendidikan
Satuan pendidikan tinggi lingkup KKP menyelenggarakan Program Diploma I, Diploma
III, dan Diploma IV. Satuan Pendidikan tinggi lingkup KKP terdiri dari STP Jakarta,
9 Politeknik KP serta Akademi Komunitas KP Wakatobi. Rincian program pendidikan
pada setiap satuan pendidikan sebagaiman tercantum dalam Lampiran I.
B. Syarat-Syarat Pendaftaran
1. Jalur Umum
a. Putra/i Warga Negara Indonesia
b. Memiliki ijazah SLTA atau sederajat dengan kualifikasi kompetensi keahlian
sebagaimana tercantum pada Lampiran II;
c. Umur tidak lebih dari 22 tahun pada tanggal 1 September 2019;
d. Belum pernah menikah, sanggup tidak menikah selama mengikuti pendidikan dan
tidak dalam keadaan hamil;
e. Berbadan sehat jasmani dan rohani, tidak cacat fisik dan mental, tidak memiliki
tato, tidak juling, dan tidak bertindik (khusus putra);
f. Berkelakuan baik;
g. Bebas dari penyalahgunaan narkoba;
h. Tinggi badan untuk putra minimal 160 cm dan untuk putri minimal 150 cm dengan
berat badan yang proporsional;
i. Tidak berkaca mata/lensa kontak pada Program Studi Teknologi Penangkapan
Ikan (TPI), Permesinan Perikanan, Teknik Kelautan, Mekanisasi Perikanan,
Perikanan Tangkap, Permesinan Kapal. Pada Program studi Mekanisasi
Perikanan di Politeknik KP Sidoarjo dan program studi lain diperbolehkan
berkacamata dengan ukuran maksimal minus/plus/silinder 1,00 (satu koma nol
nol);

- (1) -
 j. Tidak buta warna parsial maupun total;
k. Bersedia mengikuti tahapan seleksi penerimaan;
l. Bersedia tinggal di asrama selama mengikuti pendidikan; dan
m. Bagi Pegawai Negeri Sipil Kementerian Kelautan dan Perikanan, persyaratan
sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan mengikuti
seluruh tahapan seleksi.
2. Jalur Khusus
a. Memenuhi persyaratan sebagaimana jalur umum;
b. Anak pelaku utama bidang kelautan dan perikanan yang dibuktikan dengan
dokumen relevan.
C. Tahapan Penerimaan
1. STP Jakarta
a. Jalur Umum (Seleksi di Kampus STP Jakarta)
1) Pendaftar wajib memahami seluruh syarat dan ketentuan penerimaan peserta
didik;
2) Pendaftaran dilakukan dengan cara mengisi formulir pada portal
www.pusdik.kkp.go.id/psb/ mulai tanggal 1 April s.d 8 Juli 2019;
3) Membayar biaya pendaftaran dengan cara transfer ke rekening sebagaimana
tercantum pada Lampiran III sebesar Rp.150.000,- (seratus lima puluh ribu
rupiah). Berdasarkan Peraturan Pemerintah (PP) Nomor 75 Tahun 2015
tentang jenis dan tarif atas jenis penerimaan negara bukan pajak yang berlaku
pada Kementerian Kelautan dan Perikanan.
4) Pendaftar dapat mengunggah (upload) dokumen persyaratan administrasi
pendaftaran sebagaimana Lampiran IV (Tabel 1) melalui portal penerimaan
mulai tanggal 1 April s.d 11 Juli 2019;
5) Semua dokumen persyaratan administrasi yang telah diunggah akan
diverifikasi oleh Panitia Seleksi Penerimaan;
6) Pendaftar yang dinyatakan lulus seleksi administrasi akan mendapatkan
pemberitahuan dari Panitia Seleksi Penerimaan melalui SMS dan email,
selanjutnya pendaftar dapat mencetak kartu seleksi;
7) Pendaftar yang telah memperoleh kartu seleksi dapat melakukan pengesahan
kartu seleksi oleh Panitia Seleksi Penerimaan di lokasi sebagaimana tercantum
pada Lampiran V dengan menyerahkan berkas pendaftaran dalam bentuk
hardcopy paling lambat tanggal 12 Juli 2019;
8) Panitia Seleksi Penerimaan akan mengumumkan hasil seleksi administrasi
pada tanggal 12 Juli 2019;
9) Peserta seleksi wajib mengikuti seleksi tahap berikutnya pada tanggal 15-25
Juli 2019, yang terdiri dari seleksi akademik (sistem gugur), seleksi fisik, seleksi
wawancara, seleksi kesehatan,;
10) Rincian Jadwal penerimaan jalur umum pada STP Jakarta sebagaiaman
tercantum pada LAMPIRAN VI;
11) Rencana pengumuman hasil akhir seleksi penerimaan pada tanggal 10
Agustus 2019.
b. Jalur Umum Rayon (Seleksi di Daerah)
1) Pendaftar wajib memahami seluruh persyaratan dan ketentuan penerimaan
peserta didik;
2) Pendaftaran dilakukan dengan cara mengisi formulir pada portal
www.pusdik.kkp.go.id/psb mulai tanggal 1 April s.d 17 Juni 2019;
3) Membayar biaya pendaftaran dengan cara transfer ke rekening sebagaimana
tercantum pada Lampiran III sebesar Rp.150.000,- (seratus lima puluh ribu
rupiah);
4) Pendaftar dapat mengunggah (upload) dokumen persyaratan administrasi
pendaftaran sebagaimana Lampiran IV(Tabel 2) melalui portal penerimaan
paling lambat tanggal 17 Juni 2019;
- (2) -
 5) Semua dokumen persyaratan administrasi yang telah diunggah akan
diverifikasi oleh Panitia Seleksi Penerimaan;
6) Pendaftar yang dinyatakan lulus seleksi administrasi akan mendapatkan
pemberitahuan dari Panitia Seleksi Penerimaan melalui SMS dan email,
selanjutnya pendaftar dapat mencetak kartu seleksi;
7) Panitia Seleksi Penerimaan akan mengumumkan hasil seleksi administrasi
pada tanggal 20 Juni 2019;
8) Pendaftar yang telah memperoleh kartu seleksi dapat melakukan pengesahan
kartu seleksi kepada Panitia Seleksi Penerimaan di lokasi sebagaimana
tercantum pada Lampiran V dengan menyerahkan berkas pendaftaran dalam
bentuk hardcopy pada tanggal 24 Juni 2019;
9) Peserta seleksi wajib mengikuti tahapan berikutnya meliputi seleksi akademik,
seleksi fisik, seleksi kesehatan dan seleksi wawancara pada tanggal 25-28
Juni 2019;
10) Rincian jadwal penerimaan jalur umum rayon pada STP Jakarta sebagaiaman
tercantum pada Lampiran VI;
11) Rencana pengumuman hasil akhir seleksi penerimaan pada tanggal 10
Agustus 2019.
c. Jalur Khusus (STP Jakarta)
1) Pendaftar wajib memahami seluruh persyaratan dan ketentuan penerimaan
peserta didik;
2) Pendaftaran dilakukan dengan cara mengisi formulir pada portal
www.pusdik.kkp.go.id/psb mulai tanggal 1 April s.d 17 Juni 2019;
3) Membayar biaya pendaftaran dengan cara transfer ke rekening sebagaimana
tercantum pada Lampiran III sebesar Rp.150.000,- (seratus lima puluh ribu
rupiah);
4) Pendaftar dapat mengunggah (upload) dokumen persyaratan administrasi
pendaftaran sebagaimana Lampiran IV (Tabel 3) melalui portal penerimaan
paling lambat tanggal 17 Juni 2019;
5) Semua dokumen persyaratan administrasi yang telah diunggah akan
diverifikasi oleh Panitia Seleksi Penerimaan;
6) Pendaftar yang dinyatakan lulus seleksi administrasi akan mendapatkan
pemberitahuan dari Panitia Seleksi Penerimaan melalui SMS dan email,
selanjutnya pendaftar dapat mencetak kartu seleksi;
7) Panitia Seleksi Penerimaan akan mengumumkan hasil seleksi administrasi
pada tanggal 20 Juni 2019;
8) Pendaftar yang telah memperoleh kartu seleksi dapat melakukan pengesahan
kartu seleksi kepada Panitia Seleksi Penerimaan di lokasi sebagaimana
tercantum pada Lampiran V dengan menyerahkan berkas pendaftaran dalam
bentuk hardcopy pada tanggal 24-27 Juni 2019;
9) Peserta seleksi wajib mengikuti tahapan berikutnya meliputi seleksi fisik, seleksi
kesehatan dan seleksi wawancara pada tanggal 26-28 Juni 2019
10) Rincian jadwal penerimaan jalur khusus pada STP Jakarta sebagaiaman
tercantum pada Lampiran VI;
11) Rencana pengumuman hasil akhir seleksi penerimaan pada tanggal 10
Agustus 2019.

2. Politeknik KP dan AK-KP Wakatobi

a. Jalur Umum
1) Pendaftar wajib memahami seluruh syarat dan ketentuan penerimaan peserta
didik;
2) Pendaftaran dilakukan dengan cara mengisi formulir pada portal
www.pusdik.kkp.go.id/psb/ mulai tanggal 1 April s.d 8 Juli 2019;
3) Membayar biaya pendaftaran dengan cara transfer ke rekening sebagaimana
tercantum pada Lampiran III sebesar Rp.75.000,- (tujuh puluh lima ribu rupiah),
- (3) -
 adapun biaya pendaftaran Akademi Komunitas KP Wakatobi Rp.0,- (nol
rupiah). Berdasarkan Peraturan Pemerintah (PP) Nomor 75 Tahun 2015
tentang jenis dan tarif atas jenis penerimaan negara bukan pajak yang berlaku
pada Kementerian Kelautan dan Perikanan.
4) Pendaftar dapat mengunggah (upload) dokumen persyaratan administrasi
pendaftaran sebagaimana Lampiran IV melalui portal penerimaan mulai
tanggal 1 April s.d 11 Juli 2019;
5) Semua dokumen persyaratan administrasi yang telah diunggah akan
diverifikasi oleh Panitia Seleksi Penerimaan;
6) Panitia Seleksi Penerimaan akan mengumumkan hasil seleksi administrasi
pada tanggal 12 Juli 2019;
7) Pendaftar yang dinyatakan lulus seleksi administrasi akan mendapatkan
pemberitahuan dari Panitia Seleksi Penerimaan melalui SMS dan email,
selanjutnya pendaftar dapat mencetak kartu seleksi;
8) Pendaftar yang telah memperoleh kartu seleksi dapat melakukan pengesahan
kartu seleksi oleh Panitia Seleksi Penerimaan di lokasi sebagaimana tercantum
pada Lampiran V dengan menyerahkan berkas pendaftaran dalam bentuk
hardcopy paling lambat tanggal 12 Juli 2019;
9) Peserta seleksi wajib mengikuti seleksi tahap berikutnya pada tanggal 15-19
Juli 2019, yang terdiri dari seleksi akademik, seleksi fisik, seleksi kesehatan
dan seleksi wawancara;
10) Rincian Jadwal penerimaan jalur umum Politeknik KP dan AK-KP Wakatobi
sebagaiaman tercantum pada LAMPIRAN VI (Tabel 4);
11) Rencana pengumuman hasil akhir seleksi penerimaan pada tanggal 10
Agustus 2019.
b. Jalur Khusus
1) Pendaftar wajib memahami seluruh persyaratan dan ketentuan penerimaan
peserta didik;
2) Pendaftaran dilakukan dengan cara mengisi formulir pada portal
www.pusdik.kkp.go.id/psb/ mulai tanggal 1 April s.d 21 Juni 2019;
3) Membayar biaya pendaftaran dengan cara transfer ke rekening sebagaimana
tercantum pada Lampiran III sebesar Rp.75.000,- (tujuh puluh lima ribu rupiah),
adapun biaya pendaftaran Akademi Komunitas KP Wakatobi Rp.0,- (nol rupiah)
4) Pendaftar dapat mengunggah (upload) dokumen persyaratan administrasi
pendaftaran sebagaimana Lampiran IV (Tabel 5) melalui portal penerimaan
paling lambat tanggal 26 Juni 2019;
5) Semua dokumen persyaratan administrasi yang telah diunggah/upload akan
diverifikasi oleh Panitia Seleksi Penerimaan;
6) Panitia Seleksi Penerimaan akan mengumumkan hasil seleksi administrasi
pada tanggal 28 Juni 2019;
7) Pendaftar yang dinyatakan lulus seleksi administrasi akan mendapatkan
pemberitahuan dari Panitia Seleksi Penerimaan melalui SMS dan email,
selanjutnya pendaftar dapat mencetak kartu seleksi;
8) Pendaftar yang telah memperoleh kartu seleksi dapat melakukan pengesahan
kartu seleksi kepada Panitia Seleksi Penerimaan di lokasi sebagaimana
tercantum pada Lampiran V dengan menyerahkan berkas pendaftaran dalam
bentuk hardcopy paling lambat tanggal 12 Juli 2019;
9) Peserta seleksi wajib mengikuti tahap berikutnya meliputi seleksi fisik, seleksi
kesehatan dan seleksi wawancara mulai tanggal 16-19 Juli 2019;
10) Rincian Jadwal penerimaan jalur khusus Politeknik KP dan AK-KP Wakatobi
sebagaiaman tercantum pada LAMPIRAN VI (Tabel 5);
11) Rencana pengumuman hasil akhir seleksi penerimaan pada tanggal
10 Agustus 2019.

- (4) -
II. PENERIMAAN PESERTA DIDIK PADA SATUAN PENDIDIKAN MENENGAH
A. Satuan Pendidikan Menengah (Sekolah Usaha Perikanan Menengah/SUPM)
Satuan pendidikan menengah lingkup KKP menyelenggarakan pendidikan kejuruan
pada jenjang pendidikan menengah sebagai lanjutan dari sekolah menengah pertama.
Satuan pendidikan menengah lingkup KKP terdiri dari 6 SUPM (Sekolah Usaha
Perikanan Menengah). Rincian kompetensi keahlian pada setiap SUPM sebagaimana
tercantum dalam Lampiran I
B. Syarat-Syarat Pendaftaran
1. Jalur Umum
a. Putra/i Warga Negara Indonesia;
b. Memiliki ijazah SLTP/sederajat atau Surat Keterangan Hasil Ujian Nasional
(SKHUN)/Surat Keterangan Peserta UN;
c. Memiliki Kartu Keluarga dan Akte Kelahiran;
d. Umur tidak lebih dari 18 tahun pada tanggal 1 Juli 2019;
e. Belum pernah menikah, sanggup tidak menikah selama mengikuti pendidikan
dan tidak dalam keadaan hamil;
f. Berbadan sehat jasmani dan rohani, tidak cacat fisik dan mental, tidak bertato,
tidak juling, dan tidak bertindik (khusus putra);
g. Berkelakuan baik;
h. Tinggi badan untuk putra minimal 155 cm dan untuk putri minimal 150 cm dengan
berat badan yang proporsional;
i. Tidak berkaca mata/lensa kontak pada kompetensi keahlian Nautika Kapal
Penangkap Ikan dan Teknika Kapal Penangkap Ikan, adapun pada kompetensi
keahlian lain diperbolehkan berkacamata dengan ukuran maksimal
minus/plus/silinder 0,25 (nol koma dua puluh lima);
j. Tidak buta warna parsial maupun total;
k. Bebas dari penyalahgunaan narkoba;
l. Bersedia mengikuti tahapan seleksi penerimaan.
2. Jalur Khusus
a. Memenuhi persyaratan sebagaimana jalur umum;
b. Anak Pelaku Utama bidang kelautan dan perikanan yang dibuktikan dengan
dokumen relevan.

C. Tahapan Pelaksanaan Penerimaan (Jalur Umum dan Khusus)

a. Pendaftar wajib memahami seluruh persyaratan dan ketentuan penerimaan
peserta didik;
b. Pendaftaran dilakukan dengan cara mengisi formulir pada portal
www.pusdik.kkp.go.id/psb/ mulai tanggal 1 April s.d 12 Juni 2019;
c. Membayar biaya pendaftaran dengan cara transfer ke rekening sebagaimana
tercantum pada Lampiran III sebesar Rp.25.000,- (dua puluh lima ribu rupiah)
Berdasarkan Peraturan Pemerintah (PP) Nomor 75 Tahun 2015 tentang jenis
dan tarif atas jenis penerimaan negara bukan pajak yang berlaku pada
Kementerian Kelautan dan Perikanan.
d. Pendaftar dapat mengunggah (upload) dokumen persyaratan administrasi
pendaftaran sebagaimana Lampiran IV (Tabel 4 dan 5) sesuai dengan jalur
penerimaan melalui portal penerimaan paling lambat tanggal 17 Juni 2019;
e. Semua dokumen persyaratan administrasi yang telah diunggah akan diverifikasi
oleh Panitia Seleksi Penerimaan;
f. Pendaftar yang dinyatakan lulus seleksi administrasi akan mendapatkan
pemberitahuan dari Panitia Seleksi Penerimaan melalui SMS dan email,
selanjutnya pendaftar dapat mencetak kartu seleksi;
g. Pendaftar yang telah memperoleh kartu seleksi dapat melakukan pengesahan
kartu seleksi oleh Panitia Seleksi Penerimaan di lokasi sebagaimana tercantum

- (5) -
 LAMPIRAN I
PENGUMUMAN
NOMOR 674/BRSDM.04/DL.200/III/2019
TENTANG
PENERIMAAN PESERTA DIDIK PADA SATUAN
PENDIDIKAN LINGKUP KEMENTERIAN
KELAUTAN DAN PERIKANAN TAHUN
AKADEMIK/PELAJARAN 2019/2020

PROGRAM PENDIDIKAN PADA SATUAN PENDIDIKAN LINGKUP KKP

A. SATUAN PENDIDIKAN TINGGI

1) Sekolah Tinggi Perikanan Jakarta ( Program Diploma IV)
- Program Studi Teknologi Penangkapan Ikan (TPI)
- Program Studi Permesinan Perikanan (MP)
- Program Studi Teknologi Pengolahan Hasil Perikanan (TPH)
- Program Studi Teknologi Akuakultur (TAK)
- Program Studi Teknologi Pengelolaan Sumber Daya Perairan (TPS)
- Program Studi Penyuluhan Perikanan (PP)
2) Politeknik KP Sidoarjo (Program Diploma III)
- Program Studi Mekanisasi Perikanan (MP)
- Program Studi Teknik Budidaya Perikanan (TBP)
- Program Studi Teknik Pengolahan Produk Perikanan (TPPP)
- Program Studi Agribisnis Perikanan (AGP)
- Program Studi Teknik Penanganan Patologi Perikanan (TPPI)
3) Politeknik KP Bitung (Program Diploma III)
- Program Studi Teknik Penangkapan Ikan (TPI)
- Program Studi Mekanisasi Perikanan (MP)
- Program Studi Teknik Pengolahan Produk Perikanan (TPPP)
4) Politeknik KP Sorong (Program Diploma III)
- Program Studi Teknik Penangkapan Ikan (TPI)
- Program Studi Mekanisasi Perikanan (MP)
- Program Studi Teknik Budidaya Perikanan (TBP)
5) Politeknik KP Karawang (Program Diploma III)
- Program Studi Teknik Penangkapan Ikan (TPI)
- Program Studi Teknik Pengolahan Produk Perikanan (TPPP)
- Program Studi Teknik Kelautan (TKL)

6) Politeknik KP Bone (Program Diploma III)

- Program Studi Teknik Penangkapan Ikan (TPI)
- Program Studi Teknik Budidaya Perikanan (TBP)
- Program Studi Teknik Kelautan (TKL)

7) Politeknik KP Kupang (Program Diploma III)

- Program Studi Teknik Penangkapan Ikan (TPI)
- Program Studi Mekanisasi Perikanan (MP)
- Program Studi Teknik Budidaya Perikanan (TBP)

8) Politeknik KP Dumai (Program Diploma III)

- Program Studi Perikanan Tangkap (PTK)
- Program Studi Permesinan Kapal (PMK)
- Program Studi Pengolahan Hasil Laut (PHL)

- (7) -
 9) Politeknik KP Pangandaran (Program Diploma III)
- Program Studi Teknologi Kelautan (TKL)
- Program Studi Budidaya Ikan (BDI)
- Program Studi Pengolahan Hasil Laut (PHL)

10) Politeknik KP Jembrana (Program Diploma III)

- Program Studi Perikanan Tangkap (PTK)
- Program Studi Budidaya Ikan (BDI)
- Program Studi Pengolahan Hasil Laut (PHL)

11) Akademi Komunitas KP Wakatobi (Program Diploma I)

- Program Studi Konservasi (KSV)
- Program Studi Ekowisata Bahari (EKO)

B. SATUAN PENDIDIKAN MENENGAH

1) SUPM Negeri Kotaagung
- Kompetensi Keahlian Nautika Kapal Penangkap Ikan (NKPI)
- Kompetensi Keahlian Teknika Kapal Penangkap Ikan (TKPI)
- Kompetensi Keahlian Agribisnis Perikanan Air Payau dan Laut (APAPL)
- Kompetensi Keahlian Agribisnis Pengolahan Hasil Perikanan (APHP)

2) SUPM Negeri Tegal

- Kompetensi Keahlian Nautika Kapal Penangkap Ikan (NKPI)
- Kompetensi Keahlian Teknika Kapal Penangkap Ikan (TKPI)
- Kompetensi Keahlian Agribisnis Perikanan Air Payau dan Laut (APAPL)
- Kompetensi Keahlian Agribisnis Pengolahan Hasil Perikanan (APHP)

3) SUPM Negeri Pontianak

- Kompetensi Keahlian Nautika Kapal Penangkap Ikan (NKPI)
- Kompetensi Keahlian Teknika Kapal Penangkap Ikan (TKPI)
- Kompetensi Keahlian Agribisnis Perikanan Air Tawar (APAT)
- Kompetensi Keahlian Agribisnis Pengolahan Hasil Perikanan (APHP)

4) SUPM Negeri Bone

- Kompetensi Keahlian Nautika Kapal Penangkap Ikan (NKPI)
- Kompetensi Keahlian Agribisnis Perikanan Air Payau dan Laut (APAPL)
- Kompetensi Keahlian Agribisnis Pengolahan Hasil Perikanan (APHP)

5) SUPM Negeri Sorong

- Kompetensi Keahlian Nautika Kapal Penangkap Ikan (NKPI)
- Kompetensi Keahlian Teknika Kapal Penangkap Ikan (TKPI)
- Kompetensi Keahlian Agribisnis Perikanan Air Payau dan Laut (APAPL)
- Kompetensi Keahlian Agribisnis Pengolahan Hasil Perikanan (APHP)

6) SUPM Negeri Kupang

- Kompetensi Keahlian Nautika Kapal Penangkap Ikan (NKPI)
- Kompetensi Keahlian Agribisnis Perikanan Air Payau dan Laut (APAPL)

- (8) -
 LAMPIRAN II
PENGUMUMAN
NOMOR 674/BRSDM.04/DL.200/III/2019
TENTANG
PENERIMAAN PESERTA DIDIK PADA SATUAN PENDIDIKAN
LINGKUP KEMENTERIAN KELAUTAN DAN PERIKANAN
TAHUN AKADEMIK/PELAJARAN 2019/2020

PILIHAN PROGRAM STUDI BERDASARKAN KUALIFIKASI KOMPETENSI KEAHLIAN

TAK/TBP/ TP3/PHL/ MP MP/
NO JURUSAN / KOMPETENSI TPPI AGP EWB KSV TPI/PTK TKL PP TPS
BDI TPH (Sidoarjo) PMK
1 SMU / MA
IPA V V V V V V V V V V V V
IPS V V x V V V V V x V V V
Bahasa x x x x x V V x x x x x
2 SUPM
Teknologi Budidaya Perikanan V x V V V V V x x V V V
Teknologi TPH x V x V V V V x x x V x
Teknika Perikanan Laut x x x x V V V V V x V x
Nautika Perikanan Laut x x x x x V V V V x V x
3 SMK Kelautan dan Perikanan
Budidaya Perikanan V x V V V V V x x V V V
Pengolahan Hasil Perikanan x V V V V V V x x x V x
Agribisnis Perikanan V V V V x V V x x x V x
Teknika Perikanan x x x x x V V V V V x V
Nautika x x x x x V V V V V x V
4 SMK Umum
Teknik Bangunan Gedung x x x x x V V x x V x x
Teknik Ketenagalistrikan x x x x V V V x V V V x
Teknologi Informasi & Komunikasi V V V V V V V x V V V V
Teknik Elektronika x x x x V V V x V V x x
Teknik Audio Visual x x x x x V V x x x V x
Teknik Elektronika Industri x x x x V x x x V x x x
Teknik Mekatronika x x x x V x x x V x x x
Teknik Pendingin & Tata Udara x x x x V x x x V x x x
Teknik Permesinan x x V x x x V x x x
Teknik Mesin Produksi x x x x V x x x V x x x
Teknik Pengelasan x x x x V x x x V x x x

- (9) -
 TAK/TBP/ TP3/PHL/ MP MP/
NO JURUSAN / KOMPETENSI TPPI AGP EWB KSV TPI/PTK TKL PP TPS
BDI TPH (Sidoarjo) PMK
Teknik Fabrikasi Logam x x x x X x x x V x x x
Teknik Gambar Mesin x x x x V x x x V x x x
Teknik Pemeliharaan Mekanika
x x x x V x x x V x x x
Industri
Teknik Pengecoran Logam x x x x x x x x V x x x
Teknik Otomotif x x x x V x x x V x x x
Kendaraan Ringan x x x x V x x x V x x x
Sepeda Motor Kecil dan Besar x x x x V x x x V x x x
Teknik Alat Berat x x x x V x x x V x x x
Ototronik x x x x V x x x V x x x
Bisnis dan Manajemen x x x V x x x x x x x x
Administrasi Perkantoran x x x V x x x x x x x x
Akuntansi x x x V x x x x x x x x
Pemasaran x x x V x x x x x x x x
Perbankan x x x V x x x x x x x x
Usaha Kecil Menengah x x x V x x x x x x x x
Pelayaran x x x x x x x V x x x x
Farmasi x x V x x x x x x x x x
Analis Kimia x x V x x x x x x x x x
Pariwisata Bahari x x x x x V V x x x x x

Keterangan :
TAK/TBP/BDI : Program Studi Teknik Akuakultur/Teknik Budidaya Perikanan/Budidaya Ikan/
TP3/TPHL/PHL : Program Studi Teknik Pengolahan Produk Perikanan/Teknik Pengolahan Hasil Laut/ Pengolahan Hasil Laut
TPPI : Program Studi Teknik Penanganan Patologi Perikanan
AGP : Program Studi Agribisnis Perikanan
MP/PMK : Program Studi Mekanisasi Perikanan/ Studi Permesinan Kapal
TPI/PTK : Program Studi Teknologi/Teknik Penangkapan Ikan/Perikanan Tangkap
TKL : Program Studi Teknik Kelautan
KSV : Program Studi Konservasi
EWB : Program Studi Ekowisata Bahari
PP : Program Studi Penyuluhan Perikanan
TPS : Program Studi Teknologi Pengelolaan Sumberdaya Perairan

- (10) -

REKENING PEMBAYARAN BIAYA PENDAFTARAN
No Satuan Pendidikan
1 STP Jakarta
2 Politeknik KP Sidoarjo
3 Politeknik KP Bitung
4 Politeknik KP Sorong
5 Politeknik KP Karawang
6 Politeknik KP Bone
7 Politeknik KP Kupang
8 Politeknik KP Dumai
Politeknik KP
9 No. Rekening 1730004495629
Pangandaran
10 Politeknik KP Jembrana
Akademi Komunitas KP
11
Wakatobi
12 SUPM Negeri Kotaagung
13 SUPM Negeri Tegal
LAMPIRAN III
PENGUMUMAN
NOMOR 674/BRSDM.04/DL.200/III/2019
TENTANG
PENERIMAAN PESERTA DIDIK PADA SATUAN
PENDIDIKAN LINGKUP KEMENTERIAN KELAUTAN
DAN PERIKANAN TAHUN AKADEMIK/PELAJARAN
2019/2020
Nomor Rekening
Bank BNI 46 Cabang Fatmawati Jakarta
No. Rekening 0147374582
a.n. BPn175 Sekolah Tinggi Perikanan Jakarta
Bank Mandiri
No. Rekening 141-00-5657575-6
a.n BPG 165 POLTEK KP SIDOARJO.PAPENTARU
Bank BRI Cabang Bitung
No. Rekening 0168-01-001-017-30-5
a.n Bpn179 Politeknik Kelautan dan Perikanan Bitung
Bank BNI 46 Cabang Sorong
No. Rekening 187842331
a.n Bendahara Penerimaan Akademi Perikanan Sorong
Bank Mandiri Cabang Karawang
No. Rekening 1730004495629
a.n BPn086.Poltek KP Karawang
Bank BNI Cabang Sengkang
No. Rekning 06989207749
a.n Panitia Penerimaan Taruna Baru Politeknik KP Bone
Bank BNI Cabang Kupang
No. Rekening 0537726930
a.n Papentaru Poltek KP Kupang
Bank BNI Cab. Dumai
No. Rekening 0807427673
a.n Papentaru Politeknik KP Dumai
Bank Mandiri Cabang Karawang
a.n BPn086.Poltek KP Karawang
Bank BRI Cab. Negara
No. Rekening 0125-01-001341-30-2
a.n Papentaru Politeknik KP Jembrana
Bank BRI Cabang Bitung
No. Rekening 0168-01-001-017-30-5
a.n Bpn Politeknik Kelautan dan Perikanan Bitung
Bank BRI Cabang Kotaagung
No. Rekening 2119-01-000625-30-2
a.n Panitia PSB SUPM Kota Agung
Bank BNI Cabang Tegal
No. Rekening 535875260
a.n Sekolah Usaha Perikanan Menengah Negeri Tegal Pemerintah
- (11) -
No Satuan Pendidikan Nomor Rekening
Bank BRI Unit Nipah Kuning
14 SUPM Negeri Pontianak No. Rekening 7859-01-005569-53-8
a.n Panitia PSB SUPM Pontianak
Bank Mandiri
15 SUPM Negeri Bone No. Rekening : 170-05-1919088-2
a.n. Panitia Penerimaan Siswa Baru SUPM Bone
Bank BRI Cabang Sorong
16 SUPM Negeri Sorong No. Rekening 031-00100-2424-300
a.n BPN 066 SUPM Sorong
Bank BNI Cabang Kupang
17 SUPM Negeri Kupang No. Rekening 0807949779
a.n Panitia PSB SUPM Kupang

- (12) -
 LAMPIRAN IV
PENGUMUMAN
NOMOR 674/BRSDM.04/DL.200/III/2019
TENTANG
PENERIMAAN PESERTA DIDIK PADA SATUAN
PENDIDIKAN LINGKUP KEMENTERIAN KELAUTAN
DAN PERIKANAN TAHUN AKADEMIK/PELAJARAN
2019/2020

DOKUMEN PERSYARATAN ADMINISTRASI PENDAFTARAN

Tabel 1. Jalur Umum Pusat STP Jakarta

No Jenis Dokumen Upload/Unggah Penyerahan Berkas
1 Print out bukti pendaftaran online - 1 (satu) lembar
Ijazah/STTB/Surat Tanda Lulus/ Surat
Scan dokumen 1 (satu) lembar fotocopy
2 Keterangan Telah Mengikuti Ujian
asli (JPG) dilegalisir
Nasional yang disahkan Kepala Sekolah
Scan dokumen 1 (satu) lembar fotocopy
3 Kartu Keluarga
asli (JPG) dan menunjukan aslinya
Scan dokumen 1 (satu) lembar fotocopy
4 KTP orang tua/wali
asli (JPG) dan menunjukan aslinya
Surat keterangan berkelakuan baik dari
Scan dokumen
5 kepala sekolah yang telah dilegalisir atau 1 (satu) lembar asli
asli (JPG)
SKCK
Scan dokumen
6 Bukti transfer biaya pendaftaran Asli dan fotocopy
asli (JPG)
Pas photo ukuran 4x6 berlatar belakang
7 Foto (JPG) 2 (dua) lembar
merah
8 Hasil Pemeriksaan Kesehatan - Lihat keterangan
1 (satu) lembar fotocopy
9 Akte Kelahiran -
dan menunjukan aslinya
Surat Pernyataan Bebas Narkoba (Form
10 - 1 (satu) lembar asli
A)
1 (satu) lembar fotocopy
Surat Keterangan Belum Pernah
11 - dilegalisir dan
Menikah dari Kepala Desa/Lurah
menunjukan aslinya
Keterangan :
- Dokumen yang wajib diunggah/upload pada portal penerimaan yaitu angka 2-7 dalam format JPG
dengan ukuran file maksimal sebesar 200 kb per jenis dokumen
- Foto dokumen yang diunggah/upload harus jelas dan dapat dibaca, panitia tidak akan memproses
dokumen foto yang tidak jelas dan tidak dapat dibaca
- Bagi Peserta yang dinyatakan LULUS SELEKSI AKADEMIK berhak mengikuti seleksi tahap
selanjutnya (Seleksi fisik dan wawancara) serta diwajibkan menyerahkan berkas hasil
pemeriksaan kesehatan paling lambat tanggal 29 Juli 2019 di Sekretariat Penerimaan
PAPENTARU Jl. AUP No. 1 Pasar Minggu Jakarta Selatan 12520
- Semua berkas hardcopy yang diserahkan kepada panitia seleksi penerimaan harus dimasukan
dalam stop map berbahan kertas warna biru

- (13) -
Tabel 2. Jalur Umum Rayon/Daerah STP Jakarta
No Jenis Dokumen Upload/Unggah Penyerahan Berkas
1 Print out bukti pendaftaran online - 1 (satu) lembar
Ijazah/STTB/Surat Tanda Lulus/
Surat Keterangan Telah Mengikuti Scan dokumen 1 (satu) lembar fotocopy
2
Ujian Nasional yang disahkan asli (JPG) dilegalisir
Kepala Sekolah
Scan dokumen 1 (satu) lembar fotocopy dan
3 Kartu Keluarga
asli (JPG) menunjukan aslinya
Scan dokumen 1 (satu) lembar fotocopy dan
4 KTP orang tua/wali
asli (JPG) menunjukan aslinya
Surat keterangan berkelakuan baik
Scan dokumen
5 dari kepala sekolah yang telah 1 (satu) lembar asli
asli (JPG)
dilegalisir atau SKCK
Scan dokumen
6 Bukti transfer biaya pendaftaran Asli dan fotocopy
asli (JPG)
Pas photo ukuran 4x6 berlatar
7 Foto (JPG) 2 (dua) lembar
belakang merah
8 Hasil Pemeriksaan Kesehatan - Lihat Keterangan
1 (satu) lembar fotocopy dan
9 Akte Kelahiran -
menunjukan aslinya
Surat Pernyataan Bebas Narkoba
10 - 1 (satu) lembar asli
(Form A)
1 (satu) lembar fotocopy
Surat Keterangan Belum Pernah
11 - dilegalisir dan menunjukan
Menikah dari Kepala Desa/Lurah
aslinya
Keterangan :
- Dokumen yang wajib diunggah/upload pada portal penerimaan yaitu angka 2-7 dalam format
JPG dengan ukuran file maksimal sebesar 200 kb per jenis dokumen
- Foto dokumen yang diunggah/upload harus jelas dan dapat dibaca, panitia tidak akan
memproses dokumen foto yang tidak jelas dan tidak dapat dibaca
- Peserta Seleksi Rayon Daerah wajib mengikuti seluruh proses tahapan seleksi (akademik, fisik
dan wawancara)
- Semua berkas hardcopy dan berkas hasil pemeriksaan kesehatan diserahkan kepada
panitia seleksi penerimaan rayon/daerah pada tanggal 24 Juni 2019 dan harus dimasukan
dalam stop map berbahan kertas warna biru

- (14) -
Tabel 3. Jalur Khusus STP Jakarta
No Jenis Dokumen Upload/Unggah Penyerahan Berkas
1 Print out bukti pendaftaran online - 1 (satu) lembar
Ijasah/STTB/Surat Tanda Lulus/ Surat
Keterangan Telah Mengikuti Ujian Scan dokumen asli 1 (satu) lembar fotocopy
2
Nasional yang disahkan Kepala (JPG) dilegalisir
Sekolah
Scan dokumen asli 1 (satu) lembar fotocopy
3 Kartu Keluarga
(JPG) dan menunjukan aslinya
Scan dokumen asli 1 (satu) lembar fotocopy
4 KTP orang tua/wali
(JPG) dan menunjukan aslinya
Surat keterangan berkelakuan baik dari
Scan dokumen asli
5 kepala sekolah yang telah dilegalisir 1 (satu) lembar asli
(JPG)
atau SKCK
Scan dokumen asli
6 Bukti transfer biaya pendaftaran Asli dan fotocopy
(JPG)
Kartu nelayan/kartu pembudidaya/kartu Scan dokumen asli 1 (satu) lembar fotocopy
7
anggota kelompok milik orang tua (JPG) dan menunjukan aslinya
Surat keterangan sebagai anak pelaku Scan dokumen asli
8 1 (satu) lembar asli
utama dari kelurahan/desa (Form B) (JPG)
Surat keterangan sebagai anak pelaku
1 (satu) lembar asli
utama dari instansi/lembaga yang Scan dokumen asli
9 ditanddatangani dan
membidangi bidang kelautan dan (JPG)
bermaterai
perikanan provinsi/kab/kota (Form C)
Pas photo ukuran 4x6 berlatar
10 Foto (JPG) 2 (dua) lembar
belakang merah
Masing -masing 1 (satu)
Scan dokumen asli
11 Rapor semester 1-5 lembar fotocopy dan
(PDF)
menunjukan aslinya
1 (satu) lembar asli
Surat pernyataan keabsahan data Scan dokumen asli
12 ditandatangani dan
sebagai anak pelaku utama (Form D) (JPG)
bermaterai
13 Hasil Pemeriksaan Kesehatan - Lihat Keterangan
1 (satu) lembar fotocopy
14 Akte Kelahiran -
dan menunjukan aslinya
Formulir data anak pelaku utama (Form 1 (satu) lembar asli
15 -
E) ditandatangan
1 (satu) lembar asli
Surat Pernyataan Bebas Narkoba
16 - ditandatangani dan
(Form A)
bermaterai
Surat Keterangan Belum Pernah
17 - 1 (satu) lembar asli
Menikah dari Kepala Desa/Lurah

Keterangan
- Dokumen yang wajib diunggah/upload pada portal penerimaan yaitu angka 2-12 dalam format
JPG/PDF dengan ukuran file maksimal sebesar 200 kb per jenis dokumen
- Peserta yang dinyatakan LULUS SELKESI ADMINISTRASI berhak mengikuti seleksi tahap
selanjutnya (seleksi fisik dan wawancara) serta diwajibkan menyerahkan berkas hasil
pemeriksaan kesehatan pada tanggal 24-27 Juni 2019 kepada panitia pusat atau panitia
rayon daerah sesuai dengan lokasi daerah uji yang disampaikan dalam pengumuman. Peserta
- (15) -
 juga dapat menyerahkan berkas hasil pemeriksaan kesehatan Via Pos ke Sekretariat
Penerimaan PAPENTARU Jl. AUP No. 1 Pasar Minggu Jakarta Selatan 12520 paling lambat
tanggal15 Juli 2019.
- Semua berkas hardcopy yang diserahkan kepada panitia seleksi penerimaan harus
dimasukan dalam stop map berbahan kertas warna merah

Tabel 4. Jalur Umum (Politeknik KP, AK-KP Wakatobi dan SUPM)

No Jenis Dokumen Upload/Unggah Penyerahan Berkas
1 Print out bukti pendaftaran online - 1 (satu) lembar
Ijazah/STTB/Surat Tanda Lulus/ Surat
Foto dokumen 1 (satu) lembar fotocopy
2 Keterangan Telah Mengikuti Ujian
asli (JPG) dilegalisir
Nasional yang disahkan Kepala Sekolah
Foto dokumen 1 (satu) lembar fotocopy
3 Kartu Keluarga
asli (JPG) dan menunjukan aslinya
Foto dokumen 1 (satu) lembar fotocopy
4 KTP orang tua/wali
asli (JPG) dan menunjukan aslinya
Surat keterangan berkelakuan baik dari
Foto dokumen
5 kepala sekolah yang telah dilegalisir atau 1 (satu) lembar asli
asli (JPG)
SKCK
Foto dokumen
6 Bukti transfer biaya pendaftaran Asli dan fotocopy
asli (JPG)
Pas photo ukuran 4x6 berlatar belakang
7 Foto (JPG) 2 (dua) lembar
merah
1 (satu) lembar fotocopy
8 Akte Kelahiran -
dan menunjukan aslinya
9 Surat keterangan sehat dari dokter - 1 (satu) lembar asli
Surat Pernyataan Bebas Narkoba (Form
10 - 1 (satu) lembar asli
A)
1 (satu) lembar fotocopy
Surat Keterangan Belum Pernah Menikah
11 - dilegalisir dan
dari Kepala Desa/Lurah
menunjukan aslinya

Keterangan :
- Dokumen yang wajib diunggah/upload pada portal penerimaan yaitu angka 2-7 dalam
format JPG dengan ukuran file maksimal sebesar 200 kb per jenis dokumen
- Foto dokumen yang diunggah/upload harus jelas dan dapat dibaca, panitia tidak akan
memproses dokumen foto yang tidak jelas dan tidak dapat dibaca
- Semua berkas hardcopy yang diserahkan kepada panitia seleksi penerimaan harus
dimasukan dalam stop map berbahan kertas warna biru

- (16) -
Tabel 5. Jalur Khusus (Politeknik KP, AK-KP Wakatobi dan SUPM)
No Jenis Dokumen Upload/Unggah Penyerahan Berkas
1 Print out bukti pendaftaran online - 1 (satu) lembar
Ijasah/STTB/Surat Tanda Lulus/ Surat
Foto dokumen 1 (satu) lembar fotocopy
2 Keterangan Telah Mengikuti Ujian
asli (JPG) dilegalisir
Nasional yang disahkan Kepala Sekolah
Foto dokumen 1 (satu) lembar fotocopy
3 Kartu Keluarga
asli (JPG) dan menunjukan aslinya
Foto dokumen 1 (satu) lembar fotocopy
4 KTP orang tua/wali
asli (JPG) dan menunjukan aslinya
Surat keterangan berkelakuan baik dari
Foto dokumen
5 kepala sekolah yang telah dilegalisir 1 (satu) lembar asli
asli (JPG)
atau SKCK
Foto dokumen
6 Bukti transfer biaya pendaftaran Asli dan fotocopy
asli (JPG)
Kartu nelayan/kartu pembudidaya/kartu Foto dokumen 1 (satu) lembar fotocopy
7
anggota kelompok milik orang tua asli (JPG) dan menunjukan aslinya
Surat keterangan sebagai anak pelaku Foto dokumen
8 1 (satu) lembar asli
utama dari kelurahan/desa (Form B) asli (JPG)
Surat keterangan sebagai anak pelaku
1 (satu) lembar asli
utama dari instansi/lembaga yang Foto dokumen
9 ditanddatangani dan
membidangi bidang kelautan dan asli (JPG)
bermaterai
perikanan provinsi/kab/kota (Form C)
Pas photo ukuran 4x6 berlatar belakang
10 Foto (JPG) 2 (dua) lembar
merah
Masing -masing 1 (satu)
Scan dokumen
11 Rapor semeseter 1-5 lembar fotocopy dan
asli (PDF)
menunjukan aslinya
1 (satu) lembar fotocopy
12 Akte Kelahiran -
dan menunjukan aslinya
Formulir data anak pelaku utama (Form 1 (satu) lembar asli
13 -
E) ditandatangan
1 (satu) lembar asli
Surat pernyataan keabsahan data
14 - ditandatangani dan
sebagai anak pelaku utama (Form D)
bermaterai
Masing -masing 1 (satu)
15 Rapor semester 1-5 - lembar fotocopy dan
menunjukan aslinya
1 (satu) lembar asli
Surat Pernyataan Bebas Narkoba (Form
16 - ditandatangani dan
A)
bermaterai
17 Surat keterangan sehat dari dokter - 1 (satu) lembar asli
Surat Keterangan Belum Pernah
18 - 1 (satu) lembar asli
Menikah dari Kepala Desa/Lurah
Keterangan :
- Dokumen yang wajib diunggah/upload pada portal penerimaan yaitu angka 2-11 dalam
format JPG/PDF dengan ukuran file maksimal sebesar 200 kb per jenis dokumen
- Semua berkas hardcopy yang diserahkan kepada panitia seleksi penerimaan harus
dimasukan dalam stop map berbahan kertas warna merah

- (17) -
 LAMPIRAN V
PENGUMUMAN
NOMOR 674/BRSDM.04/DL.200/III/2019
TENTANG
PENERIMAAN PESERTA DIDIK PADA SATUAN PENDIDIKAN
LINGKUP KEMENTERIAN KELAUTAN DAN PERIKANAN TAHUN
AKADEMIK/PELAJARAN 2019/2020

LOKASI PENGESAHAN KARTU SELEKSI, PENYERAHAN BERKAS ADMINISTRASI PENDAFTARAN

DAN LAYANAN INFORMASI SELEKSI PENERIMAAN PESERTA DIDIK

A. Pusat
No Satuan Pendidikan Lokasi Penyerahan Berkas Kontak
Kampus STP Jakarta Panitera STP
1 STP Jakarta Jalan AUP, Jati Padang, Pasar Minggu, Jakarta Selatan, Telpon (021) 7805030, 7806874
DKI Jakarta 12520 Email : papentaru@stpjakarta.ac.id
Kampus Politeknik KP Sidoarjo Telpon (031) 8911380, 8912848
Politeknik KP
2 Jl. Raya Buncitan KP 1, Buncitan, Sedati Sidoarjo, Jawa WhatssApp : 082264558388
Sidoarjo
Timur 61253 Email : papentarupoltekkpsidoarjo@gmail.com
Rudi Saranga (08124498648)
Kampus Politeknik KP Bitung
3 Politeknik KP Bitung Yunita Undap (082271279846)
Jln. Tandurusa PO BOX 12 Bitung Sulawesi Utara
Email : papentarupkpbtg@gmail.com
Kampus Politeknik KP Sorong
Politeknik KP Telpon (0951-333741)
4 Jl. Kapitan Pattimura, Tj. Kasuari - Suprau, kotak pos 118
Sorong Edison Huwae (08114868986)
kota Sorong. Papua Barat 98401
Kampus Politeknik KP Karawang Asep Supriatna (085380317974)
Politeknik KP
5 Jl. Baru Tanjung Pura-Klari Kel. Karang Pawitan Kec. Risky Arief (085384716001)
Karawang
Karawang Barat, Kab. Karawang Jawa Barat Email : papentaru@poltekkpkarawang.ac.id
Telpon (0481) 2920204
Kampus Politeknik KP Bone
Yaser Arafat (08114850558)
6 Politeknik KP Bone Jl. Sungai Musi Km 9 Waetuwo, Kec. Tanete Riattang
Muhammad Rasnijal (081344062098)
Timur Kab. Bone Prov. Sulawesi Selatan 92701
Email : papentaru2019@poltekkpbone.ac.id
Yunita A. Here Wila (081337400077)
Kampus Politeknik KP Kupang
Politeknik KP Addentya G (082265013140)
7 Jl. Kampung Baru Pelabuhan Ferry Bolok, Kupang Barat-
Kupang Rito Susang (081239407571)
Nusa Tenggara Timur 85351
Email: politeknikkpkupang@kkp.go.id

- (18) -
No Satuan Pendidikan Lokasi Penyerahan Berkas Kontak
Roma (0812 8212 9260)
Kampus Politeknik KP Dumai
Nirmala (0823 7076 9696)
8 Politeknik KP Dumai Jl. Wan Amir No.1, Kelurahan Pangkalan Sesai,
Rifki (0812 2296 8089)
Kecamatan Dumai Barat, Kode Pos 28826
Email: papentarupoliteknikkpdumai@gmail.com
Kampus Politeknik KP Pangandaran Suhernalis (081289526530)
Politeknik KP
9 Jl. Raya Babakan KM. 02, Pangandaran, Jawa Barat, Djaduk Alif P. (085295397458)
Pangandaran
46396 Website : papentarupoltekkppgn@gmail.com
IG. Ayu Budiadnyani/Ayu (081339571123)
Kampus Politeknik KP Jembrana
Politeknik KP Dwi Siswo Handoko (085694347965)
10 Desa Pengambengan Kec. Negara Kab. Jembrana,
Jembrana Wulandari Sarasati (085643887444)
Provinsi Bali 82218
Email : pkpjpapentaru@gmail.com
Kampus AK-KP Wakatobi Irfan (082123465545)
Akademi Komunitas Jln. Soekarno Hatta, Desa Matahora, Kec. Wangi-Wangi Musrianto (085255112145)
11
KP Wakatobi Selatan. Kab. Wakatobi Prov. Sulawesi Tenggara Nasrun (081245623738)
Email : kampuskonservasi.wakatobi@gmail.com
Kampus SUP Kotaagung Telpon & WhattsApp :
SUPM Negeri
12 Jl. Pantai Harapan, Ds. Way Gelang, Kec. Kotaagung 0878 2085 4477
Kotaagung
Barat, Kab. Tanggamus, Provinsi Lampung 35384 0821 7506 2337
Kampus SUPM Tegal Telpon (0283-356246)
13 SUPM Negeri Tegal Jl. Martoloyo, Panggung, Tegal Timur, Kota Tegal, Jawa M. Nur Misuari (081390537139)
Tengah 52122 Eddy Mustono (08153781904)
Kampus SUPM Pontianak Harjo Santoso (081384804212)
SUPM Negeri
14 Jln. Pembangunan Nipah Kuning, Pontianak, Kalimantan Iswandi (081345403810)
Pontianak
Barat, 78000 Email : papentarusupmpontianak@gmail.com
Drs. Yaqub Suleman (081342714261)
Kampus SUPM Bone
Lalu Asep Dwipayana (085239659898)
15 SUPM Negeri Bone Alamat SUPM Bone : Jl. Sungai Musi Km 8, Waetuo Kotak
Ahmad Angka (085213591615)
POS 119 Watampone 92712 Sulawesi Selatan,
Email : supmbone.psb@gmail.com
Kampus SUPM Sorong Ibnu Khotob Rinjani (081284179317)
SUPM Negeri
16 Jl. Ahmad Yani No. 32 Kelurahan Klakublik Sorong Papua Arif Kris Harto (08114869998)
Sorong
Barat Jonathan Frederik (081247897774)
Kampus SUPM Kupang I G N Raditya Putra (08123754918)
SUPM Negeri
17 Jl. Kampung Baru-Pelabuhan Fery Bolok, Kec. Kupang Emanuel Seo (081230914749)
Kupang
Barat Kab. Kupang, Nusa Tenggara Timur, 85351 Fransiskus Totibun (082247774771)

- (19) -
B. Rayon/Daerah
No Satuan Pendidikan Lokasi Penyerahan Berkas
1. Dinas Kelautan dan Perikanan Kab. Simeulue Sinabang
Komplek Perkantoran Pemda Simeulue Jln. Syariah Desa. Amiria Bahagia Kec. Simeulue Timur Kab.
Simeulue Sinabang, Prov. Aceh, 23891
CP : Supriman (0813 6225 6379)
2. Dinas Pendidikan Kabupaten Batubara
Jl. Besar Perupuk Dusun V Lima Puluh, Gambus Laut, Limapuluh Kab. Batu Bara, Sumatera Utara,
CP : Ardi (0812 6519 1918)
3. Dinas Perikanan Ketahanan Pangan dan Pertanian Kota Sibolga
Jln. Gatot Subroto Pondok Batu-Sarudik, Kota Sibolga, Prov Sumatera Utara, 22524
CP : Nurhasanah (0631) 21098
4. Dinas Perikanan Kabupaten Bangka Tengah
Jln. Titian Puspa II Komplek Perkantoran Pemerintah Kabupaten Bangka Tengah Kota Bangka Tengah,
Prov. Bangka Belitung, 33181
CP : Baiq Lusyi A.K.D., S.Kel (0821 7922 9816)
5. Kantor Badan Kepegawaian Daerah Sumber Daya Manusia Kab. Tanjung Jabung Barat
Jl. Gatot Subroto No.5 (Manunggal I) Kuala Tungkal Kab. Tanjung Jabung Barat, Prov. Jambi
CP : M. Effendi (0821 7400 8866), Iyal Harianto (0852 2175 0731)
6. Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga Kab. Natuna
1 STP Jakarta Jln. Batu Sisir, Bukit Arai Gedung F (Tokong Berlayar) Lantai I dan II Natuna,
Kab. Natuna, Provinsi Kepulauan Riau, 29783
CP : Nasria (0821 7078 4512)
7. Kantor Dinas Perikanan, Pertanian dan Pangan Kab. Kepulauan Anambas
Gedung Balai Pertemuan Masyarakat Siantan (BPMS) Jl. Hang Tuah, Tarempa Kab Kep. Anambas, Prov
Kep. Riau
CP : Defrian (0812 6816 689)
8. Dinas Kelautan dan Perikanan Prov. Sumatera Barat
Jln. Koto Tinggi No. 9/II,PO BOX 42, Padang, Prov. Sumatera Barat, 25128
CP : Desniarti (0813 6476 4265)
9. Dinas Kelautan dan Perikanan Kab Bulungan
Jl. Sengkawit Raya No.125, Tj. Selor Hilir, Tj. Selor, Kab. Bulungan, Kalimantan Utara, 77212
CP : Husni (0813 5624 4888)
10. SMKN 2 Sangatta Utara Kab. Kutai Timur
Jln. Pendidikan Gang Samudra, Sangata Utara, Kab. Kutai Timur, Prov. Kalimantan Timur, 75683
CP : Agus Saputra, SP (0813 2887 0704)
11. Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kab. Mahakam Ulu
Kampung Ujoh Bilang Rt 07, Kec. Long Bagun, Kab. Mahakam Ulu, Prov. Kalimantan Timur, 75567
CP : Radith (0813 4711 5920)
- (20) -
No Satuan Pendidikan Lokasi Penyerahan Berkas
12. Dinas Kelautan dan Perikanan Kabupaten Buton Selatan
Jln. Gajah Mada (Jln. Poros Batauga), Kelurahan Lakambau, Batauga, Kab. Buton Selatan, Prov Sulawesi
Tenggara
CP : Nafiruddin (0822 8006 9236)
13. Dinas Perikanan dan Pertanian Kota Makasar
Jln. Bajiminasa No 12 A Makasar, Prov Sulawesi Selatan
CP : Mahmadi Kursia (0853 4149 9518), Citrawan Agus (0852 4302 0588)
14. Dinas Kelautan dan Perikanan Prov Sulawesi Tengah
Jln.Undata No. 7, Kota Palu, Prov. Sulawesi Tengah, 94111
CP : Sri Wiwit (0821 9180 2128), Dewi Farmarini (0822 9383 2708)
15. Dinas Perikanan Kab. Maluku Barat Daya
Jln. No-Tiakur Kec. Moa Lakor Kab. Maluku Barat Daya, Prov. Maluku, 97454
CP : Stevensol B. Oraplawal, SPi (0852 8486 8373)
16. Dinas Kelautan dan Perikanan Kab. Pulau Morotai
STP Jakarta Jln Susilo Bambang Yudoyono Kec. Morotai Selatan Kab. Pulau Morotai Prov. Maluku Utara, 97771
PC : Suryani Antarani (0821 9189 0957)
17. Kantor Bupati Ngada
Jln Soekarno Hatta no.1 Bajawa, Flores, Nusa Tenggara Timur
CP : Donatus Meak (0812 3836 1195)
18. Laboratorium Pengujian Dan Penerapan Mutu Hasil Perikanan (LPPMHP) Manokwari
Jln. Percetakan Negara, Sanggeng, Manokwari Barat, Kabupaten Manokwari, Papua Barat, 98312
CP : Alan Deda (0812 4843 7170)
19. Dinas Perikanan Kab Mimika
Pusat Pemerintahan Pemda Mimika
Jln. Cendrawasih SP.III, Kab Mimika, Prov. Papua
CP : Manase Laulu (0812 4035 2505); Hariyadi Nugroho (0812 4035 063)
20. Dinas Perikanan Kab. Merauke
Jln. Pelabuhan Perikanan, Karang Indah, Merauke Sub-District, Kab. Merauke, Prov. Papua
CP : Martha Bayu (0821 9854 6968)
1. Dinas Pendidikan, Kepemudaan dan Olahraga Kab. Natuna
Politeknik KP Jl. Batu Sisir Bukit Arai Gedung F (Tokong Berlayar) Ranai - Natuna.
2
Sidoarjo 2. Dinas Kelautan dan Perikanan Kabupaten Parigi Moutong
Jl. Trans Sulawesi Petapa Kec. Parigi Tengah. Kab. Parigi Moutong, Sulawesi Tengah
1. Dinas KP. Propinsi Papua Barat di Jayapura
Jl. Sulawesi No. 6-8 Dok VII, Mandala, Jayapura Utara Kota Jayapura Papua
Politeknik KP
3 2. Dinas KP Kab. Supiori
Sorong
Jl. Raya Marsram Korido, Distrik Supiori Timur Kab. Supiori Papua

- (21) -
No Satuan Pendidikan Lokasi Penyerahan Berkas
3. Dinas P dan P keb kepualauan Yapen
Jl. Sumatera No. 4 Serui Kab. Kepulauan Yapen propinsi papua.
4. Dinas Perikanan Kabupaten Membramo Raya
Burmeso Membramo Tengah Kab. Membramo Raya. Papua 99376
5. SUPM Waheru-Ambon
Jl. Laksdya Leo Wattimena km. 16. Waiheru Kec. Baguala Ambon, Maluku
6. Dinas KP Merauke.
Jl. Perikanan Kelapa Lima Seringgu Jaya, Kec. Marauke, Kab. Merauke Papua 99614
7. Dinas KP. Provinsi Papua Barat di Manokwari.
Jl. SKMA. Arfai II, Basecamp Kompleks Perkantoran Gubernur, Anday, Manokwari Selatan
Kab. Manokwari Papua Barat 98315
1. Dinas Kelautan dan Perikanan Daerah Istimewa Yogyakarta
Jl. Sagan No. III/4, Terban, Gondokusman, Kota Yogyakarta, DIY , 512386
2. Pelabuhan Perikanan Nusantara (PPN) Pelabuhan Ratu
Jl. Siliwangi no. 57 PO BOX 22, Desa Palabuhan, Kecamatan Sukabumi, kabupaten Sukabumi, Provinsi Jawa
Politeknik KP Barat, 43364
4
Pangandaran 3. Dinas Perikanan Kabupaten Pandeglang
Jl. Raya Labuan KM. 2, Ciekek, Karaton, Pandegelang, Banten 42211
4. Sekolah Usaha Perikanan Menengah (SUPM) Kota Agung
Jl. Pantai Harapan, Desa Way Gelang, kecamatan Kota Agung Barat, Kabupaten Tanggamus, provinsi
Lampung, 35384
1. Pelabuhan Perikanan Samudera Kendari
Jl. H. Banawula Sin Apoy, Puday, Abeli Kota Kendari Sulawesi Tenggara 93231
CP : Recky Pangemanan (0823 4503 333)
2. Dinas Kelautan dan Perikanan Kota Makassar
5 Politeknik KP Bone Jl. Bajiminasa No.12 Makassar 90122
CP : Mohammad Citrawana Agus (0852 4302 0588)
3. Dinas Kelautan dan Perikanan Kab. Polewali Mandar
Jl. H. A. Depu No.32 Takatidung Polewali Mandar Sulawesi Barat 91311
CP : Edy Haryanto (0812 4211 1555)
1. Dinas Kelautan dan Perikanan Kabupaten Ende
Jl. Ikan Paus Kelurahan Paupanda Kecamatan Ende Selatan
CP : Aloysius Dasa (0812 3600 383)
Politeknik KP 2. Dinas Kelautan dan Perikanan Sumba Timur
6
Kupang Hambala, Kota Waingapu, Kabupten Sumba Timur
CP : Yakub (0852 3718 3082)

- (22) -
No Satuan Pendidikan Lokasi Penyerahan Berkas
1. Kantor Dinas Perikanan Kota Batam
Jl. Raja Haji No.5 Sekupang-Kota Batam
CP : Renaldi Pane (082283698252)
2. Kantor Dinas Perikanan Ketahanan Pangan dan Pertanian
7 Politeknik KP Dumai Jl. Gatot Subroto Pondok Batu-Sarudik Kota Sibolga Kode pos 22524
CP : Binsar Manalu (082168490940)
3. Kantor Dinas Kelautan dan Perikanan Provinsi Sumatera Selatan
Jl. Pangeran Ratu Jakabaring (Samping Kantor KPU Prov.Sumsel ) Palembang
CP : Widada Sukrisna (081273770404)
1. Kota Palu dan Donggala
Stasiun KIPM Palu (Karantina Ikan)
Jl. Garuda No. 22 Kota Palu - Sulawesi Tengah
CP : Abdul Rahman (085242968638)
2. Dinas Perikanan Kab. Buton Selatan
8 SUPM Bone
Jl. Gajah Mada, Kel. Lakmban, Kec. Batanga Kab. Buton Selatan
CP : H. La Ode Taatlan (081387902117)
3. Sentra Kelautan dan Perikanan Terpadu Pelabuhan Perikanan Sebatik
Jl. Usman Harun RT. 01 Desa Sei Pancang Kec. Sebatik Utara Kode Pos 77437
CP : Iswandi (08114099478)
1. Dinas Perikanan Kab. Manokwari
Jl. Hengka Kampung Abreso, Sistrik Ransiki Kab. Manokwari, Papua Barat, 98355
CP : Marthen Luther (085244178968)
2. Dinas Perikanan Kab. Supiori
Jl. Raya Marsram Korido, Distrik Supiori Timur Kab. Supiori Papua
CP : Petrus Klemens Warikar, SE (081240391412)
9 SUPM Sorong
3. Dinas Perikanan Kab. Merauke
Kompleks Pelabuhan Perikanan Jl. Nuwari Kelurahan Karang Indah Merauke.
CP : Bambang (082199019868)
4. Dinas Perikanan Kab. Jayapura
Jl. Raya Sentani, Jayapura, Kompleks Kantor Bupati Gedung D Lt.1 Sentani. Telp/Fax (0967) 592057. CP :
Hendrik Heingga (082115017430)

- (23) -
 LAMPIRAN VI
PENGUMUMAN
NOMOR 674/BRSDM.04/DL.200/III/2019
TENTANG
PENERIMAAN PESERTA DIDIK PADA SATUAN
PENDIDIKAN LINGKUP KEMENTERIAN KELAUTAN
DAN PERIKANAN TAHUN AKADEMIK/PELAJARAN
2019/2020

JADWAL PENERIMAAN PESERTA DIDIK

A. STP JAKARTA
1) Jalur Umum (Seleksi di STP Kampus Jakarta)
No Tahapan Waktu
1 Pendaftaran online 1 April s.d 8 Juli 2019
2 Unggah/upload dokumen administrasi pedaftaran 1 April s.d 11 Juli 2019
3 Pengesahan kartu seleksi 1 April s.d 12 Juli 2019
4 Pengumuman kelulusan seleksi administrasi 12 Juli 2019
5 Seleksi Pada STP Jakarta
- Seleksi Akademik 15-18 Juli 2019
- Seleksi Fisik 21 Juli 2019
- Seleksi Wawancara 22 Juli 2019
6 Penyerahan hasil pemeriksaan kesehatan Maksimal 29 Juli 2019
7 Pengumuman kelulusan 10 Agustus 2019

2) Jalur Khusus dan Jalur Umum Rayon (Seleksi di Daerah)

No Tahapan Waktu
1 Pendaftaran online 1 April - 17 Juni 2019
2 Unggah/upload dokumen administrasi pendaftaran 1 April - 17 Juni 2019
3 Pengumuman kelulusan seleksi administrasi 20 Juni 2019
4 Pengesahan kartu seleksi 24 Juni 2019
5 Penyerahan hasil pemeriksaan kesehatan
- Jalur Khusus (diserahkan ke Rayon atau Pusat) 24-27 Juni 2019
- Jalur Umum Rayon/Daerah 24 Juni 2019
6 Seleksi Penerimaan Jalur Khusus
- Seleksi Fisik 26 Juni 2019
- Seleksi Wawancara 28 Juni 2019
7 Seleksi Penerimaan Jalur Umum Rayon/Daerah
- Seleksi Akademik 25 Juni 2019
- Seleksi Fisik 26 Juni 2019
- Seleksi Wawancara 28 Juni 2019
8 Pengumuman kelulusan 10 Agustus 2019

- (24) -
B. POLITEKNIK KP DAN AK-KP WAKATOBI
1) Jalur Umum (Pusat dan Rayon/Daerah)
No Tahapan Waktu
1 Pendaftaran online 1 April s.d 8 Juli 2019
2 Unggah/upload dokumen administrasi pedaftaran 1 April s.d 11 Juli 2019
3 Pengesahan kartu seleksi 1 April s.d 12 Juli 2019
4 Pengumuman kelulusan seleksi administrasi 12 Juli 2019
5 Seleksi Penerimaan
- Seleksi Akademik 15 Juli 2019
- Seleksi Kesehatan 16 Juli 2019
- Seleksi Fisik 17 Juli 2019
- Seleksi Wawancara 18-19 Juli 2019
6 Pengumuman kelulusan 10 Agustus 2019

2) Jalur Khusus
No Tahapan Waktu
1 Pendaftaran online 1 April - 21 Juni 2019
2 Unggah/upload dokumen administrasi pendaftaran 1 April - 26 Juni 2019
3 Pengumuman kelulusan seleksi administrasi 28 Juni 2019
4 Pengesahan kartu seleksi 1 April - 12 Juli 2019
5 Seleksi Penerimaan
- Seleksi Kesehatan 16 Juli 2019
- Seleksi Fisik 17 Juli 2019
- Seleksi Wawancara 18-19 Juli 2019
6 Pengumuman kelulusan 10 gustus 2019

C. PENDIDIKAN MENENGAH (SUPM)

No Tahapan Waktu
1 Pendaftaran online 1 April - 12 Juni 2019
2 Unggah/upload dokumen administrasi pendaftaran 1 April - 12 Juni 2019
3 Pengesahan kartu seleksi 1 April - 17 Juni 2019
4 Pengumuman kelulusan seleksi administrasi 17 Juni 2019
5 Seleksi Penerimaan Jalur Umum
- Seleksi Akademik 18 Juni 2019
- Seleksi Fisik dan Kesehatan 19-21 Juni 2019
- Seleksi Wawancara 22 Juni 2019
6 Seleksi Penerimaan Jalur Khusus
- Seleksi Kesehatan 18 Juni 2019
- Seleksi Fisik 19-21 Juni 2019
- Seleksi Wawancara 22 Juni 2019
7 Pengumuman kelulusan 29 Juni 2019

Keterangan :
- Lokasi seleksi/pemeriksaan kesehatan akan diinformasikan lebih lanjut
- Panitia akan menginformasikan lebih lanjut bila ada perubahan jadwal seleksi

- (25) -
 LAMPIRAN VII
PENGUMUMAN
NOMOR 674/BRSDM.04/DL.200/III/2019
TENTANG
PENERIMAAN PESERTA DIDIK PADA SATUAN
PENDIDIKAN LINGKUP KEMENTERIAN KELAUTAN
DAN PERIKANAN TAHUN AKADEMIK/PELAJARAN
2019/2020

KUOTA PENERIMAAN PESERTA DIDIK PADA SATUAN PENDIDIKAN LINGKUP KKP

TAHUN AKADEMIK/PELAJARAN 2019/2020

No Satuan Pendidikan Kuota Penerimaan (orang)

1 Sekolah Tinggi Perikanan 407
2 Politeknik KP Dumai 61
3 Politeknik KP Karawang 101
4 Politeknik KP Pangandaran 76
5 Politeknik KP Sidoarjo 153
6 Politeknik KP Jembrana 90
7 Politeknik KP Bone 114
8 Politeknik KP Bitung 129
9 Politeknik KP Kupang 93
10 Politeknik KP Sorong 141
11 Akademi Komunitas KP Wakatobi 50
12 SUPM Negeri Kotaagung 123
13 SUPM Negeri Tegal 155
14 SUPM Negeri Pontianak 194
15 SUPM Negeri Bone 178
16 SUPM Negeri Sorong 124
17 SUPM Negeri Kupang 89
JUMLAH 2.278

- (26) -
 FORM A

SURAT PERNYATAAN DIRI BEBAS NARKOBA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ............................................................................................

Tempat & Tanggal Lahir : ............................................................................................

Alamat : ............................................................................................

............................................................................................

............................................................................................

No. Pendaftaran : ............................................................................................

Menyatakan bahwa tidak pernah dan tidak akan terlibat dalam pengunaan dan atau
pendistribusian barang-barang yang termasuk dalam golongan obat-obatan terlarang
Narkotika, Zat Adiktif dan Psikotropika.
Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyata saya
di kemudian hari melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia menerima tindakan yang
diambil oleh pemerintah.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dan tanda tangani dalam keadaan sehat, sadar dan
tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

........................, ................................... 2019

Mengetahui Yang Menyatakan

Orang Tua/Wali

Ttd & Materai 6000

........................................... ...........................................

- (27) -
 FORM B

====================================
KOP INSTANSI
====================================

SURAT KETERANGAN
SEBAGAI ANAK PELAKU UTAMA KELAUTAN DAN PERIKANAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ............................................................................
Jabatan : Lurah/Kepala Desa...............................................
Alamat : ............................................................................
Telepon/ Fax : ............................................................................
Dengan sungguh-sungguh menerangkan bahwa:
Nama : ............................................................................
Alamat : ............................................................................
adalah benar putra/putri dari
Nama : ............................................................................
Alamat : ............................................................................
No. Identitas (NIK) : ............................................................................
Yang memiliki pekerjaan sebagai nelayan/pembudidaya ikan/ pengolah ikan/petambak
garam) di desa/ kelurahan
........................................................................Kec......................................................
Kab/Kota......................................
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan mengikuti Seleksi Penerimaan
Peserta Didik pada ................................................ *) tahun 2019.

......................., ............................... 2019

Mengetahui,
Ketua Kelompok ………… Lurah/Kepala Desa..........
Stempel dan tanda tangan Stempel dan tanda tangan

(...............................................) (...............................................)

*) Diisi satuan pendidikan yang dipilih

- (28) -
 FORM C
============================
KOP INSTANSI
============================

SURAT KETERANGAN
SEBAGAI ANAK PELAKU UTAMA KELAUTAN DAN PERIKANAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ............................................................................
Jabatan : ............................................................................
Alamat : ............................................................................
Telepon/ Fax : ............................................................................
Dengan sungguh-sungguh menerangkan bahwa:
Nama : ............................................................................
Alamat : ............................................................................
adalah benar putra/putri dari
Nama : ............................................................................
Alamat : ............................................................................
No. Identitas (KTP) : ............................................................................

Yang memiliki pekerjaan sebagai nelayan/pembudidaya ikan/ pengolah ikan/pedagang ikan/

petambak garam) di desa/kelurahan .............................................
Kec............................................ Kab/Kota......................................
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan mengikuti Seleksi Penerimaan
Peserta didik pada pada ................................................*) tahun 2019.

......................., ........................ 2019

(Jabatan)..............................

TTD dan Stempel

( .................................................)

*) Diisi satuan pendidikan yang dipilih

- (29) -
 FORM D

SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DATA SEBAGAI ANAK PELAKU UTAMA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ............................................................................
No. Identitas (NIK) : ............................................................................
Alamat : ............................................................................
............................................................................
Dengan sungguh-sungguh menyatakan bahwa :
a. Seluruh pernyataan data dan informasi beserta seluruh dokumen yang saya lampirkan
dalam berkas pendaftaran Seleksi Penerimaan Peserta Didik Jalur Khusus pada
.............................................................. *) adalah benar.
b. Apabila diperlukan, saya bersedia memberikan informasi lebih lanjut untuk melengkapi
dokumen pendaftaran ini.

Demikian pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila
dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang Saya sampaikan tidak benar dan/atau ada
pemalsuan, maka seluruh keputusan yang telah ditetapkan berdasarkan berkas tersebut batal
berdasarkan hukum dan Saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

......................., .................................. 2019

Materai
Rp.6000

(Nama Lengkap pendaftar)

*) Diisi satuan pendidikan yang dipilih

- (30) -
 FORM E

FORMULIR ISIAN DATA PELAKU UTAMA

PETUNJUK: Isilah pertanyaan di bawah ini (36 pertanyaan), secara lengkap sesuai dengan keadaan yang
sebenarnya. Jika tidak cukup dapat mengisi pada bagian halaman belakang.

KETERANGAN PRIBADI:
(01) Nama Lengkap (sesuai ijazah) : .....................................................................................................................
(02) Nama Panggilan : ...........................................................................................................................................
(03) Anak ke : ................................................... dari ...................... bersaudara
(04) Golongan Darah : ..........................................................................................................................................
(05) Agama : ..........................................................................................................................................................
(06) Telp/HP : ..............................................................................................................................................
(07) Email :......................................................................................................................................................
(08) Tempat /Tanggal Lahir : ..................................................................................................................................
(09) Alamat Tinggal : .............................Kecamata ...................................................... Kab
/Kotamadya: ......................................... Provinsi:.................................
(10) Asal Sekolah :
SMU Jurusan : ............................................................................................. Tahun Lulus :
SMK/SUPM Jurusan : ................................................................................ Tahun Lulus :
(11) Nama Sekolah : ..............................................................
(12) Alamat Sekolah : ..............................................................
Kab/Kotamadya:........................................................................Propinsi ..................................................
(13) Hobby : ...........................................................................................................................................................
(14) Melamar pada program studi :
Pilihan 1 : ....................................
Pilihan 2 : ........................................
Pilihan 3 : .......................................
(15) Alamat Rumah : ........................................................ Kecamatan :......................................
Kab/Kotamadya:................................. Propinsi:.......................... Telp:............................
(16) Daya listrik : watt

KETERANGAN KELUARGA
Ayah
(17) Nama : ...........................................................................................................................................................
(18) Pendidikan Terakhir : ....................................................................................................................................
(19) Pekerjaan : ....................................................................................................................................................
(20) Penghasilan Per Tahun : < 10 jt 10 – 15 jt 16-20 jt 21-25 jt > 25 jt
(21) Alamat tempat kerja : ..........................................................
Telp/Fax : ................................HP: ........................................ Email : .......................................................
Ibu
(22) Nama : ...........................................................................................................................................................
(23) Pendidikan Terakhir : ....................................................................................................................................
(24) Pekerjaan : ....................................................................................................................................................
(25) Penghasilan Per Tahun : < 10 jt 10 – 15 jt 16-20 jt 21-25 jt > 25 jt
(26) Alamat tempat kerja : ..........................................................
Telp/Fax : ................................HP: ........................................ Email : .......................................................
- (31) -
Wali di ........................................................... (diisi domilisi terdekat dengan satuan pendidikan yang dipilih)

(27) Nama : ...........................................................................................................................................................

(28) Pendidikan Terakhir : ....................................................................................................................................
(29) Pekerjaan : ....................................................................................................................................................
(30) Penghasilan Per Tahun : < 10 jt 10 – 15 jt 16-20 jt 21-25 jt > 25 jt
(31) Alamat tempat kerja : ..........................................................
Telp/Fax : ................................HP: ........................................ Email : .......................................................

(32) Data Saudara Kandung:

Jenis Keterangan
No Nama Kelamin Tgl Lahir/Umur Pekerjaan (Menikah/Belum
(L/P) Menikah)

(33) Kursus/Pelatihan yang pernah diikuti:

Lamanya Sertifikat
No Nama Kursus/Pelatihan Tempat Penyelenggaraan
.....s/d..... (ada/tdk ada)

(34) Organisasi yang pernah diikuti:

Kedudukan
Lamanya Pimpinan
No Nama Organisasi Tempat dalam
.....s/d..... Organisasi
Organisasi

(35) Prestasi/Penghargaan yang pernah diraih:

Lamanya Sertifikat
No Nama Kursus/Pelatihan Tempat Penyelenggaraan
.....s/d..... (ada/tdk ada)

(36) Dalam keadaan darurat, Siapa yang bisa dihubungi ?

Nama : ...........................................................................................................................................................
Hubungan dengan yang bersangkutan : .......................................................................................................
Alamat : ...........................................................................................................................................................
Telp : ................................................................................................................................................................

Demikian data ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

.................................., .............................................2019

_______________________
(Nama Jelas dan Tanda Tangan)

- (32) -