R UM AH SA KIT RUMA H S A KIT

SA MA RIN DA M EDIKA CIT R A SA MA R IN DA M ED IKA CIT R A

Jl. Kadrie Oening No. 85 RT 35 Samarinda 75124 Jl. Kadrie Oening No. 85 RT 35 Samarinda 75124
Telp. 0541-727 3000 (Hunting), Fax. 0541-7272 888, IGD 0541-7272911 Telp. 0541-727 3000 (Hunting), Fax. 0541-7272 888, IGD 0541-7272911

PROGRAM SKRINING HIPOTIROID KONGENITAL

PROGRAM SKRINING HIPOTIROID KONGENITAL

Pernyataan bersedia dilakukan Skrining Hipotiroid Kongenital (SHK)

Pernyataan bersedia dilakukan Skrining Hipotiroid Kongenital (SHK)
No. RM :
No. RM :
Nama Bayi :
Nama Bayi :
Kelahiran (Tunggal/Kembar2/Kembar3) :
Kelahiran (Tunggal/Kembar2/Kembar3) :
Umur Kehamilan (Minggu) : Berat Badan : gram
Umur Kehamilan (Minggu) : Berat Badan : gram
Jenis Kelamin (Laki/Perempuan/Ambigu) :
Jenis Kelamin (Laki/Perempuan/Ambigu) :
Prematur/BBLR :
Prematur/BBLR :
Tanggal Lahir :
Tanggal Lahir :
Spesimen (Tgl/Bln/Thn/Jam) :
Spesimen (Tgl/Bln/Thn/Jam) :
Darah diambil dari (Tumit/Vena) :
Darah diambil dari (Tumit/Vena) :
Transfusi Darah (Ya/Tidak) : Jika Ya Tgl
Transfusi Darah (Ya/Tidak) : Jika Ya Tgl
Ibu minum obat antitiroid (Ya/Tidak) :
Ibu minum obat antitiroid (Ya/Tidak) :
Bayi dgn kelainan bawaan (Ya/Tidak) :
Bayi dgn kelainan bawaan (Ya/Tidak) :
Bayi dengan wajah mongoloid (Ya/Tidak) :
Bayi dengan wajah mongoloid (Ya/Tidak) :
Bayi Sakit (Ya/Tidak) :
Bayi Sakit (Ya/Tidak) :
Obat untuk bayi (Ya/Tidak) :
Obat untuk bayi (Ya/Tidak) :
Sumber Pembiayaan (Pribadi/JKN/KIS/Asuransi) :
Sumber Pembiayaan (Pribadi/JKN/KIS/Asuransi) :
Nama Ibu dan Suku :
Nama Ibu dan Suku :
Nama Ayah dan Suku :
Nama Ayah dan Suku :