YAYASAN BORNEO LESTARI

AKADEMI ANALIS KESEHATAN BORNEO LESTARIS

Jln. Kelapa Sawit 8 Bumi Berkat No. 1 RT. 02 RW. 01 Telp/Fax. 0511-4781787

Banjarbaru Kalimantan Selatan 70714

SURAT PERNYATAAN KETUA PELAKSANA

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Javercintya Angelica Maramis
NIM : AK1018020
Program Studi : D-III Analis Kesahatan
Fakultas : Akademi Analis Kesehatan

Dengan ini menyatakan bahwa proposal PKM-K saya dengan judul MUNAS MASK
yang diusulkan untuk tahun anggaran 2020 adalah asli karya kami dan belum pernah
dibiayai oleh lembaga atau sumber dana lain.

Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini, maka

saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan
mengembalikan seluruh biaya yang sudah diterima ke kas negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-benarnya.

Banjarbaru, 27 Desember 2019

Dosen Pembimbing, Yang menyatakan,

(NAFILA M. Si) (Javercintya Angelica M)

NIDN/NIDK. 1125038701 Mengetahui, NIM. AK1018020