PROGRAM TB NASIONAL TB 03

REGISTER TB KABUPATEN/KOTA
Kab/Kota
No. Kode Kab/kota Tahun:

Tgl No. Nama Jenis Umur Alamat Nama Tgl Pad Klasifi Tipe pasien Hasil pemeriksaan dahak Tangal berhenti berobat dan hasil pengobatan Tanggal identifikasi kasus dan pengobatan Ko Infeksi TB/HIV
register reg Lengkap kelamin lengkap unit mul uan kasi Baru Ka Pinda Gagal Kronis Defa Lain- Sebelu Akhir Akhir Akhir Bulan Ak 1.Se 2.Pen 3.Me 4.Gagal 5.Defau 6.P Dianj Tes Tes Mula ket
La pelaya ai yg penyak
b nan ber dibe it
(B) mb han (G) (Kr) ulter lain m bulan bulan bulan ke 5 hir mbuh gob. ninga (BTA ler ind urkan HIV HIV i
keseha obat ri (paru/e uh (p) (D) (L) pengob ke 2 ke 3 ke 4 atau 7 pen Leng l Pos) (BTA ah VCT Positi Nega diberi
tan kan kstra (K) atan go kap Neg) f tif ART
paru) b.
Reg lab Hasil
 KARTU PENGOBATAN PASIEN TB TB.01

Nama Pasien : …………………... No. Telp/Hp: ………….. Tahun : ……………………………….

Alamat Lenkap : ………………………………………………… No. Register. TB 03. UPK : ………………………………..
Nama PMO : …………………... No. Telp/Hp: ………….. No. Register. TB 03. Kab/Kota : ………………………………..
Alamat Lengkap PDMO : ………………………………………. Nama UPK : ………………………………..
Klasifikasi Penyakit
Jenis Kelamin :L P Umur : thn Parut BCG: Jelas Tidak Ada Meragukan
Riwayat pengobatan sebelumnya : Belum pernah/ Pernah diobati lebih dari 1 bulan Paru Ekstra Paru
Kurang dari 1 bulan Lokasi
Catatan : (Untuk hasil pemeriksaan lain, misalnya : foto toraks, biopsy, kultur, scoring TB anak, dll …………………
Klasifikasi Penyakit
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________ Inisiasi pasien Tipe Pasien
_______________________________________________________________________________ Anggota masy Baru Kambuh
_______________________________________________________________________________ Gagal
RS/BP$/Pusk Pindahan
Pemeriksaan kontak serumah : KTS/PDP Pengobatan Lain-lain
No. Nama L/P Umur Tanggal Pemeriksaan Hasil Lain-lain, sebutkan Setelah default
sebutkan
1. ……………………. …… …………... ……………………………. ……………….. ………………….. ……………
………………….
2. ……………………. …… …………... ……………………………. ………………..
3. ……………………. …… …………... ……………………………. ……………….. Hasil pemeriksaan dahak
Bulan ke BB (Kg)
4. ……………………. …… …………... ……………………………. ……………….. Laboratorium Pembaca
5. ……………………. …… …………... ……………………………. ……………….. 0 (Awal) Tanggal No. Reg Lab BTA*)
2
3
Jenis OAT : Kombipak KDT (FDC) 4
5/6
TAHAP INTENSIF : 7/8
Kategori 1 Kategori 2 Kategori anak Sisipan AP
4 KDT (FDC) : _______ tablet/Hari Sterptomisin : __________ mg/hr
*) Tulislah 1+, 2+, 3+ atau Neg sesuai dengan Hasil pemeriksaan dahak

Bulan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Keterangan

Berikalah tanda  jika pasien datang mengambil obat atau pengobatan dibawah pengawasan petugas kesehatan
Berilah tanda “garis lurus menyambung” jika obat dibawa pulang dan ditelan sendiri dirumah.
TAHAP LANJUTAN
Berilah tanda  pada kotak yang sesuai jenis paduan obat yang diberikan

Kategori 1 Kategori 2 Kategori anak

2 KDT (FDT) : _________ tablet/hari Ethambutol : _________ table/hari

Bulan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah

Berilah tanda  jika pasien datang mengambil obat atau

Berilah tanda “garis lurus putus-putus sesuai hari minum obat” jika obat dibawa pulang dan ditelan sendiri dirumah.

CATATAN :
____________________________________ Riwayat tes HIV : Ya Tidak
____________________________________ Tgl Tes HIV terakhir : _____/_____/_____ Hasil* : R NR I
____________________________________
____________________________________ Layanan Konseling dan Tes Sukarela
____________________________________ Tgl. Tgl Pre Tes Tgl Post Tes
Tempat Tes Tgl Tes Hasil Test
Dianjurkan Konseling Konseling

Hasil Akhir Pengobatan :

(tulis tanggal dalam kotak yang sesuai)
Layanan pdp (Perawatan, Dukungan & Pengobatan)
SEMBUH LENGKAP DEFAULT Tgl.
Tgl Mulai PPK Tgl Mulai ART
Rujukan PDP

GAGAL PINDAH MENINGGAL

*Hasil tes ditulis dengan Kode :

R : Reaktif (Positif) NR: Non Reaktif (Negatif) I : Indeterminate
 PENGENDALIAN TB NASIONAL TB. 02

KARTU IDENTITAS PASIEN TB

NamaLengkap : ____________________________________________________________
Alamat Lengkap : ____________________________________________________________
: L P Umur : Tahun
Jenis Kelamin
Nama UPK : ___________________________ Telp. ______________________
No. Reg. Tb. UPK : ________________
No. Reg. Kab/Kota : ________________ Provinsi : ___________________________

KLASIFIKASI PENYAKIT Tanggal mulai berobat :

Paru Ekstra Paru

Lokasi ___________

TIPE PASIEN Panduan OAT yang diberikan :

_________________________
Paru Ekstra Paru
_________________________
_________________________
Kambuh Pindahan

Setelah putus Lain-lain

Berobat (Default) Sebutkan :
___________

Lihat halaman sebelah

INGAT:
1. Peliharalah kartu dan bawa selalu bila datang ke Unit Pelayanan.
2. Anda apat sembuh jika mengikuti aturan pengobatan dengan menelan obat secara teratur.
3. Penyakit TB dapat menyebar ke orang lain bila tidak diobati teratur.
 Tanggal Perjanjian
Mengambil Obat, Konsultasi Dokter, Periksa Ulang Dahak

Tahap Jumlah OAT yang Tanggal Harus

Tanggal
Pengobatan Diberikan Kembali

Bila kartu ini sudah penuh dapat diganti kartu baru

Tanggal Perjanjian untuk Pemeriksaan Dahak Ulang :
Harap datang untuk pemeriksaan dahak ulang pada :
1. Tanggal ________________ (Seminggu sebelum akhir bulan ke _________ )
2. Tanggal ________________ (Seminggu sebelum akhir bulan ke _________ )
3. Tanggal ________________ (Seminggu sebelum akhir bulan ke _________ )
4. Tanggal ________________ (Seminggu sebelum akhir bulan ke _________ )
5. Tanggal ________________ (Seminggu sebelum akhir bulan ke _________ )

Catatan Penting : oleh Dokter atau Perawat

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
 REKAPITULASI FORMULIR TB. 12 KABUPATEN/KOTA
Analisis Hasil cross Check Daiam Triwulan ……… Tahun …….
Kabupaten/Kota : …………………………………………………
Jumlah Seluruh Lab. Pemeriksaan Pertama : ……………………..
Kualitas Kualitas
Positif Negative Error
No. Nama Lab. Pemeriksaan Pertama Jumlah sediaan yang Sediaan Pewarnaan
Palsu Palsu Rate
(PRM/PPM/dll) di cross check Jelek Jelek
(%) (%) (%)
(%) (%)
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Tgl., …………………………..
Mengetahui
Kepala Seksi P2M Petugas TB Kab/Kota

(…………………..) (……………………)
NIP. NIP.
Rekap. TB. 12 Kab/Kota, dikirim kepada :
- Semua Lab. Pemeriksaan Pertama (PRM/PPM/dll)
- Balai Laboratorium Kesehatan/Laboratorium Rujukan Lain
- Dinas Kesehatan Propinsi
 REKAPITULASI FORMULIR TB. 12 PROPINSI
Analisis Hasil Cros Check dalam triwulan …….. Tahun …………
Propinsi ………………………………………………

Lab. Pertama
Lab. Pertama
Jumlah Seluruh Yang error Rate
Yang ikut
No. Kabupaten/Kota Lab. Pertama Lebih kecil atau Error Rate Range
Cross check
(PRM/PPM/dll) Sama dengan 5%
Jml % Jml %
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Jumlah

Tgl., …………………………..
Mengetahui
Kepala Seksi P2M Petugas TB Propinsi

(…………………..) (……………………)
NIP. NIP.
Laporan ini dikirim ke Pusat
Bersama dengan Rekap. TB.07, TB.08, TB.11 dan TB.03
 FORMULIR UJI SILANG PEMERIKSAAN MIKROSKOPIS BTA
Nama Lab Pemeriksaan Pertama : ……………………………... Nama Lab yang melakukan uji silang : …………………….
Nama Petugas Lab. Pemeriksaan Pertama : ……………………………... Tanggal sediaan uji silang diterima : …………………….
Tanggal sediaan diambil : ……………………………... Tanggal hasil uji silang dikirim : …………………….

Hasil Hasil
Pemeriksaan Pemeriksaan Kulaitas sediaan
No Lab. Pertama Lab. Rujukan
Nama Klasifikasi
No Identitas spesimen pewarnaan kebersihan ketebalan Ukuran cm kerataan
Pasien Penilaian
Sediaan jelek baik jelek jelek jelek Baik jelek
Tgl Hasil Tgl Hasil Baik
Baik jelek Baik Baik Besar Kecil
Merah Pucat Bersih kotor Tebal tipis (2x3) rata Tidak rata
(> 2x3) (<2x3)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1
2
3
4
5
6
7

dst
Total (dalam Absolut)
Total (dalam Persen)

Komentar :
………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………..
Rekomendasi :
………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………..
Yang melakukan uji silang :
Tanda Tangan

(………………………)
NIP :
Jabatan :
 FORMULIR PEMERIKSAAN UJI SILANG DENGAN HASIL KETIDAKCOCOKAN (DISCORDANCE)

Hasil pembicaraan
No Lab Kulaitas Pewarnaan
Kebersihan Ketebalan Ukuran Kerataan
Sediaan Diagnostic Lab. CC I Lab. CC II Specimen
mikroskopis
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

KOMENTAR : ……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
SARAN : …………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………….

KETERANGAN Tanda Tangan pemeriksaan

Dibuat 3 rangkap :
a. Untuk Lab rujukan cross check ke 2
b. Dinas Kesehatan Propinsi
c. Arsip Kab/Kota (………………………….)
 Kolom 1 : No. Sediaan slide yang tidak cocok antara lab diagnostic & lab CC I
 Kolom 2 : hasil pembacaan dari lab diagnostic
 Kolom 3 : hasil pembacaan dari Lab CC I
 Kolom 1 – 3 diisi oleh Wasor TB Kab/Kota
 Kolom 4 – 10 diisi oleh Lab Rujukan CC II berdasarkan hasil Pemeriksaan di Lab
nya
 FORMULIR REKAPITULASI UJI SILANG KABUPATEN/KOTA
Kabupaten : ………………………………………………………………
Wasor Kabupaten : ………………………………………………………………
Periode Cross Check : Triwulan : …………….. Tahun : ……………….
Supervisor Laboratorium : ………………………………………………………………

Jumlah slide
spesi pewarn Keber Keteb Kerata Kesimpulan
Nama unit Yang diperiksa ukuran Jenis Kesalahan Baca
Jml slide men aan sihan alan an (Jumlah)
No. Pelayanan Per triwulan
Yg di CC
Kesehatan Scanty
Pos NEG B J B J B J B J B J B J PPT NPT PPR NPR KH KB KK B
1-9 BTA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

Total : ……..(UPK) …. ……… ….. ……… .. .. .. … … … … … … … … … ….. ….. ….. ….. …. … …. …

Total Dalam % .. .. .. … … … … … … … … … ….. ….. ….. ….. ….
% % % % % % % % % % % % % % % % %

Komentar : Analisis jenbis Kesalahan : Yang Melaporkan

a. ……..% Fasyankes ikut cross check
b. ……..% Fanyankes dengan kesalahan besar/kecil/tanpa keselahan
Rekomendasi : ………………………………………………………………………
……………………………………………………………………… (…………………………)
………………………………………………………………………
 FORMULIR REKAPITULASI UJI SILANG PROPINSI

Propinsi : …………………………… Periode cross check : Triwulan : ……. Tahun: …………

Supervisor Laboratorium : …………………………… Wasor Propinsi : ………………………………………

TABEL I
Jumlah slide
spesim pewarna Keber Keteb Kerata Kesimpulan
Yang diperiksa ukuran Jenis Kesalahan Baca
Nama Jml slide en an sihan alan an (Jumlah)
No. Per triwulan
Kab/Kota Yg di CC
Scanty
Pos NEG B J B J B J B J B J B J PPT NPT PPR NPR KH KB KK B
1-9 BTA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

Total : ……..(UPK) …. ……… ….. ……… .. .. .. … … … … … … … … … ….. ….. ….. ….. …. … …. …

Total Dalam % .. .. .. … … … … … … … … … ….. ….. ….. ….. ….
% % % % % % % % % % % % % % % % %

TABEL II
Fanyankes di CC Hasil Uji Silang (CC)
No Kab/Kota Fanyankes Fanyankes dg KB dan/ KK ≥ 3 Fanyankes dg KK < 3 Fanyankes Tanpa Kesalahan
Absolute %
Abs % Abs % Abs %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Komentar : ……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Rekomendasi : ……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
Keterangan : Yang melaporkan
1. Diisi oleh wasor Propinsi
2. Dibuat min 2 rangkap (1 untuk Subdit TB, pertinggal Propinsi
3. Dikirimkan kepada subdit TB Ditjen PP&PL setiap triwulan bersama dengan form TB 07, 09, 11, 13
4. Definisi
a. Betul : Tidak Ada Kesalahan (B)
b. KH : Kesalahan hitung Kesalahan Kecil (KK)
c. NPR : Positif Palsu Rendah Kesalahan Kecil (KK) (………………………..)
d. PPR : Positif Palsu Rendah Kesalahan Kecil (KK)
e. NPT : Negatif Palsu Tinggi Kesalahan Besar (KB)
f. PPT : Positif Palsu Tinggi Kesalahan Besar (KB)
 Contoh Formulir
DATA SITUASI KETENAGAAN PROGRAM PENGENDALIAN TB
Kabupaten/Kota : Semester :
Propinsi : Tahun

Situasi Posisi
Situasi pelatihan (kompetisi) Perencanaan Pengenbangan
Ketenagaan
Jumlah Dari kolom 4 Jumlah staf Kebutuhan Posisi staf Julah staf
Kategori staf program TB Jumlah Jumlah Jumlah posisi
posisi staf yang tidak (kol.2) yang staf yang akan yang
posisi staf staff (kol.3) yang akan di
(kol.2) lagi dalam dilatih dalam (kol. 2- diisi tahun direncanakan
yang ada yang dilatih Kembangkan
yang terisi posisi semester terakhir 3+7) ini dilatih
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Tingkat Fanyankes
Dokter
Petugas TB (perawat/dll)
Petugas Laboratorium
Petugas Puskesmas Pembantu
Kategori lain (sebutkan)
1.
2.
TINGKAT KABUPATEN/KOTA
Koordinator TB
Supervisor TB
Kategori lain (sebutkan)
1.
2.
TINGKAT PROPINSI
Koordinator TB
Supervisor TB
Supervisor Laboratorium
Coordinator Pelatihan
Fasilitator Pelatihan
Kategori Lain (sebutkan)
1.
2.

Keterangan :
- Fasyankes termasuk Puskesmas, RS, Klinik lain
- Petugas Kab/Kota mengisi kumuiatif tingkat Fanyankes dan situasi ketenagaan spesifik di Kab/Kota. Petugas Propinsi mengisi kumuiatif tingkat Fanyankes,
Kumuiatif tingkat Kab/Kota dan Situasi ketenagaan spesifik Provinsi
- Jumlah kebutuhan posisi staf disesuaikan dengan standar yang ada pada buku pedoman
- Jumlah posisi yang akan dikembangan disesuaikan dengan rencana pengembangan pelibatan Fanyankes dan standar ketenagaan pada buku pedoman
 Contoh Formulir
DATA SITUASI PUBLIC PRIVATE MIX (PPM) DALAM PELAYANAN TB
Kabupaten/Kota : Tahun : ………………
Propinsi :

Blok 1 : Fanyankes yang terlibat dalam strategi DOTS Penanggulangan TB

Fanyankes yang melayani Fanyankes dengan

Fanyankes dengan Laboratorium TB
DOTS Pelayanan HIV
Jumlah Fanyankes Fanyankes
Target jumlah Jumlah Target Selain (6) lab Selain (6) lab
Jenis Fanyankes Seluruh Jumlah Lab dengan yang
Fanyankes fanyankes jumlah Lab yang terlibat yang terlibat
Fanyankes Yang VCT memberikan
yang akan yang yang akan sebagai dalam kultur,
terlibat kepada ARV kepada
dilibatkan terlibat dilibatkan rujukan QA uji sensivitas
pasien TB pasien TB
1 2 3 4 5 6 7 8
Puskesmas
RS Pemerintah
RS Swasta
BP4
RS Khusus Paru
Dokter Praktek
Swasta
Klinik lain : ….....

Blok 2 : kontribusi dalam diagnosis dan pengobatan oleh masing-masing Fasyankes

Jenis Fanyankes Jumlah pasien TB baru BTA pos yang didiagnosis Pengobatam dengan strategi DOTS
Diagnosis oleh % Dirujuk/pindah % Tatalaksana pasien oleh %
puskesmas
RS Pemerintah
RS Swasta
BP 4
RS Khusus Paru
Dokter prsktek suara
Dokter Praktek swasta
Klinik Lain…………….
Keterangan : Petugas Provinsi mengisi kumulatif tingkat kab/kota
 REKAPITULASI SITUASI PUBLIC PRIVATE MIX (PPM) DALAM PELAYANAN TB

Provinsi : Tahun :

No. Jenis Fanyankes Total DOTS LAB Rujukan QA Kultur Uji Resistensi VCT ARV
1 RS Pemerintah
2 RS Pemerintah
3 RS TNI/POLRI
4 RS BUMN
5 RS Swasta
6 RS Khusus
7 BBKPM/BKPM/BP4
8 Klinik Swasta
9 Dokter Praktek Swasta
10 Lapas/Rutan
11 Tempat Kerja
12 Lain-lain
Total
CONTOH FORMULIR
DATA SITUASI UPK DALAM PELAYANAN TB
Kabupaten/Kota : Tahun :
Provinsi :

Fanyankes yang terlibat dalam strategi DOTS Penanggulangan TB (yang melaporkan penemuan dan pengobatan kasus TB)
DOTS LABORATORIUM Pelayanan HIV Jml DPS
Nama
Jenis Fanyankes Pem. Mikr.
Fanyankes Sesuai standar Coss Check Center Kultur Uji REsistensi VCT ART
Hapusan Dahak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Puskesmas

Subtotal
RS Pemerintah

Subtotal
RS TNI/POLRI

Subtotal
RS BUMN

Subtotal
RS Swasta

Subtotal
RS Khusus

Subtotal
BBKPM/BKPM/BP4

Subtotal
Klinik, Swasta

Subtotal
Dokter Praktek Swasta

Subtotal
Lapas/Rutan

Subtotal
Tempat Kerja

Subtotal
PENAGGULANGAN TB NASIONAL

FORMULIR RUJUKAN/PINDAH PASIEN TB

Nama Instansi Pengirim : ____________________________________ Telp. ______________________________

Nama Instansi yang dituju
Nama pasien
Jenis Kelamin
Alamat Lengkap
No. Reg. TB Kab/Kota
Tanggal mulai berobt
: ____________________________________ Telp. ______________________________
: ____________________________________
: Umur : Thn
L P
: _______________________________________________________
_______________________________________________________
: _________________________
:
- -

Jenis panduan OAT : Klasifikasi/Tipe Pasien:

Kategori - 1 Kasus Baru (BTA Positif)

Kategori - 2 Kasus Kambuh/Default/Gagal

Kategori Anak Lain-lain (al. Kronik)

Lain-lain, Sebutkan Kasus Baru (BTA Negatif/Rontgen Pos)

_______________________________ Pindahan

Jumlah dosis (obat) yang sudah diterima :

Tahap intensif : dosis Tahap Lanjutan : Dosis

Pemeriksaan ulang Dahak terakhir :

Tanggal : _ _ Hasil :
 ……………………………., Tgl. ……………………

(__________________________________)

**********************************************************************************
UNTUK DIISI DAN DIKEMBALIKAN KE UNIT PENGIRIM :
Nama Pasien : _______________________________ No Reg. TB Kab/Kota : ____________________________________
Jenis Kelamin : L P Umur thn

Tanggal pasien melapor : _ _

Nama Unit pelayanan kesehatan (tempat berobat baru) :

____________________________________ Telp. _________________________________

……………………., Tgl. ………………….

(______________________________)
PENGENDALIAN TB NASIONAL TB.10

FORMULIR HASIL AKHIR PENGOBATAN PASIEN TB PINDAHAN

Nama Pasien : _____________________________________ (sesuai dengan TB.09)

Jenis Kelamin : L P Umur Tahun

Alamat lengkap : ________________________________________________________

_________________________________________ (sesuai dengan TB.09)
No. Reg. TB. Kab/Kota asal Pasien : ___________________________ (sesuai dengan TB. 09)
Tanggal mulai berobat di tempat asal : _ _

(sesuai dengan TB.09)

Jenis panduan OAT : Hasil Akhir Pengobatan :

Kategori - 1 Sembuh

Kategori – 2 Pengobatan Lengkap

Kategori Anak Default

Lain-lain, sebutkan Gagal

___________________________ Pindah

Meninggal

Keterangan :
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
…………………, Tgl. ………………………….

(______________________________________)

Kepada Yth.

Di ______________________
PROGRAM TB NASIONAL FORM. TB 04
REGISTER LABORATORIUM

Nama Fanyankes Mikroskopis : ……………………………….

Kabupaten/Kota : ……………………………….
Nama Fanyankes : 1.……………………………. : 3…………………………..
2……………………………... 4…………………………. Bulan Tahun

Hasil
No. Nomor Tanggal Nama Umur Alasan Pemeriksaan
Tanggal Alamat Nama Pemeriksaan Tanda
Reg. Identitas Sediaan Lengkap Keterangan
Pemeriksaan Lengkap Fanyankes Untuk Untuk Tindak Tangan
Lab Sediaan Diterima Pasien L P S P S
Diagnosis Lanjut
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)

Keterangan :
 No. Identitas sediaan dahak
 Alasan Pemeriksaan
 Hasil Pemerisaan
 Nomor Registrasi Lab
: Tulis sesuai dengan form TB.05
: Tulis sesuai kode huruf identitas sediaan/jenis pemeriksaan
: Tulis Hasil pembacaan sediaan kolomnya, neg untuk negative dan 1+,2+ dst untuk hasil positif
S untuk dahak sewaktu pertama, P untuk dahak pagi dan S untuk dahak sewaktu kedua
: Tulis Nomor registrasi Lab. Dengan 3 digit, mulai dengan 001 pada setiap permulaan tahun anggaran dan tulis
berurutan berdasarkan tanggal pemeriksaan.
 LAPORAN PENGEMBANGAN KETENAGAAN (STAF) PROGRAM PENGENDALIAN TB

Kabupaten/Kota : Semester :
Provinsi : Tahun :

Situasi posisi
Situasi pelatihan (Kompetensi) Perencanaan Pengembangan
ketenagaan
Jumlah Jumlah
Jumlah staf Jumlah
posisi Dari kol.4 Posisi staf staff
Kategori staf program TB Jumlah Julag staf (kol.2) yang posisi Kebutuhan
staf Yang tidak Yang akan Yang
posisi staf (kol.3) yang Dilatih dalam Yang akan staff
(kol.2) Lagi dalam diisi tahun Direncan
yang ada dilatih semester Dikem (kol. 2,3 + 7)
yang posisi ini akan
terakhir bangkan
terisi dilatih

TINGKAT FANYANKES
Dokter
Petugas TB (Perawat/dll)
Petugas Laboratorium
Petugas Puskesmas Pembantu
Kategori lain (sebutkan)
1.
2.
TINGKAT KABUPATEN/KOTA
Coordinator TB
Supervisor TB
Petugas Gudang Farmasi
Kategori lain (sebutkan)
1.
2.
TINGKAT PROVINSI
Kooedinator TB
Supervisor TB
Supervisor Laboratorium
Coordinator Pelatihan
Fasilitator Pelatihan
Kategori Lai (Sebutkan)
1.
2.
Keterangan :
- Fanyankes termasuk Puskesmas, RS, Klinik lain
- Petugas Kab/Kota mengisi kumuitatif tingkat Fanyankes dan situasi ketenagaan spsifik di Kab/Kota. Petugas Provinsi mengisi kumuitatif tingkat Fanyankes kumuiatif tingkat
Kab/Kota dan situasi ketenagaan spesifik Provinsi
- Jumlah kebutuhan posisi staf disesuaikan dengan standar yang ada pada buku pedoman.
- Jumlah posisi yang akan dikembangkan disesuaikan dengan rencana pengembangan pelibatan Fasyankes dan standar ketenagaan pada buku pedoman.
-