LAPORAN TUTORIAL

Disusun oleh:
Ilham Pratama
12100118550

Preseptor:
Endah Purnawati, dr., Sp.A., M.Kes.

SMF ILMU KESEHATAN ANAK

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER (P3D)
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG
2019
Identitas Pasien
• Nama : An. RVA
• Jenis kelamin : Perempuan
• Tempat, tanggal lahir : Bandung, 25 April 2018
• Usia : 1 tahun 5 bulan 1 hari
• Alamat pasien : Pamelang, Baleendah
• Agama : Islam
• Anak kedua dari dua bersaudara
• Tanggal masuk : 6 Oktober 2019
• Tanggal Pemeriksaan : 7,8,9 Oktober 2019

Identitas Orangtua

IBU

• Nama ibu : Ny. Ne

• Jenis kelamin : Perempuan
• Usia : 27 tahun
• Pekerjaan : Ibu rumah tangga
AYAH

• Nama : Tn. Ag
• Jenis kelamin : Laki-laki
• Usia : 32 tahun
• Pekerjaan : TNI AU

Keluhan Utama : Kejang

Pasien datang ke IGD RSUD Al-Ihsan dengan keluhan kejang sejak 15 menit SMRS.
Kejang terjadi pukul 19.30 WIB, sebanyak 1x, kejang berlangsung selama 3 menit, dimana saat
kejang pasien tidak sadarkan diri, dengan karakteristik matanya ke atas, badan kaku, dan
mengatup-ngatupkan gigi dan setelah kejang selesai pasien menangis.

Keluhan didahului dengan batuk pilek sejak 2 hari SMRS. Keluhan batuk berdahak,
tetapi dahak sulit dikeluarkan, serta pilek dengan sekret berwarna bening dan jumlahnya
sedikit. Pasien kemudian mengalami demam sejak hari sabtu tepatnya 3 hari SMRS yang
muncul secara tiba-tiba dan berlangsung terus-menerus tanpa ada penurunan suhu hingga
mencapai suhu tertinggi yang diukur menggunakan termometer, yakni 38.5 °C, setelah itu
kejang muncul.

Keluarga pasien menyangkal pasien pernah mengalami kejang sebelumnya atau kejang
terjadi beberapa kali dalam waktu > 30 menit disertai tidak adanya perbaikan kesadaran
diantara kejang. Pasien menyangkal mengalami nyeri kepala sangat hebat, leher pasien terasa
kaku, dan muntah menyemprot. Pasien menyangkal mengalami trauma kepala sebelum
keluhan muncul. Pasien menyangkal terdapat cairan yang keluar dari telinga yang terasa nyeri.
Riwayat BAB sebanyak 2x dengan konsistensi padat dan jumlah sedang, serta BAK 4x, volume
banyak, dan tidak ada nyeri saat berkemih. Keluarga pasien menyangkal pasien melakukan
imunisasi sebelum keluhan kejang muncul.

Keluarga pasien mengatakan keluhan batuk pilek sudah diobati oleh pasien
menggunakan obat dari dokter, keluhan sempat mereda, tetapi muncul kembali dan keluhan
demam belum sempat diobati oleh pasien.

Riwayat Penyakit Sebelumnya :

Pasien memiliki riwayat penyakit kejang demam sebanyak 2 kali yaitu saat bulan Juli dan awal
September

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada keluarga yang memiliki riwayat kejang demamsaat kecil dan epilepsi

Riwayat Kehamilan dan Persalinan :

Lahir secara spontan dari ibu dengan status P2A0, cukup bulan, langsung menangis saat lahir,
dan tidak ada riwayat kuning. Anak ke-2 dari 2 bersaudara, BBL : 3400 gram PBL: 51 cm

Riwayat Imunisasi :

• Pada saat lahir : HB-0

• Bulan ke 1-4
 BCG
 Polio 1, 2, 3, 4
 DPT-HB-Hib 1
  DPT-HB-Hib 2
 DPT-HB-Hib 3
• Bulan berikutnya sesuai jadwal, yakni:
 Campak usia 9 bulan
 DPT-HB-Hib lanjutan usia bulan ke 18 (belum, rencana bulan Oktober)
 Campak lanjutan usia 24 bulan (rencana April 2019)

Riwayat Tumbuh Kembang :

PERTUMBUHAN

• Lahir : BBL = 3400 gr , PBL = 51 cm

• Usia 2 tahun 11 bulan : BB = 8,9 kg, TB = 78 cm
PERKEMBANGAN

• Motorik kasar : pasien mulai bisa berjalan saat usia 11 bulan, saat ini pasien sudah bisa
berlari, menaiki tangga, dan menendang bola
• Motorik halus : saat ini pasien sudah mencoret-coret.
• Bahasa : pasien mulai bisa berbiicara pada usia 7 bulan, saat ini pasien sudah
bisa berkata mamah, nenen, abah, yayah, hidung, dan emam, dan “mamah mau mam”
• Sosial : pasien sudah bisa memegang sendok

Riwayat Makanan :

• 0 – 6 bulan : ASI Eksklusif

• 6 bulan - 1 tahun : ASI + MP ASI (bubur tim, bubur bayi, makanan blender)
• 1 – 1.5 tahun : ASI + nasi tim
• 1.5 tahun – sekarang : Susu formula, menu makanan keluarga

PEMERIKSAAN FISIK :

Keadaan Umum : Sakit sedang

Kesadaran : compos mentis

TTV

• Nadi : 128 x/min, regular, isi cukup

• Respirasi : 34 x/min, regular
• Suhu : 36,3 °C
• BB : 8,9 kg
• TB : 78 cm
Status Gizi :

• BB/U : berada di antara garis 0 dan -2 (normal)

• TB/U : berada di antara garis 0 dan -2 (normal)
• BB/TB : berada di garis 0 (normal)
• Kesimpulan : status gizi baik dengan perawakan normal

Head to Toe

KEPALA

• Bentuk : Normosefal
• Rambut : Hitam dan lembut
• Wajah : Simetris
• Mata
• Konjungtiva anemis : (-/-)
• Ikterik sklera : (-/-)
• Refleks cahaya : (+/+)
• Pupil : Bulat dan isokor
• Air mata : (+)
• Mata cekung : (-)
• Telinga : Simetris, sekret (-)
• Hidung : Simetris, deviasi septum (-), sekret hidung (-)
• Mulut : Mukosa bibir basah, tonsil T1/T1.
LEHER : Tidak ada kaku dan tidak teraba pembesaran KGB.
TORAKS
Paru-paru
 • Inspeksi : Bentuk dan pola pergerakan napas simetris, tidak terdapat
retraksi
• Palpasi : Dada simetris
• Perkusi : Sonor
• Auskultasi : VBS kanan=kiri, ronkhi (-/-), wheezing (-/-), schlem (+/+)
Jantung
• Inspeksi & palpasi : Iktus kordis (+) di sela iga 5 garis midklavikula kiri
• Perkusi : Tidak dilakukan
• Auskultasi : S1 S2 murni, regular, murmur (-), gallop (-)

ABDOMEN
• Inspeksi : Sedikit cembung
• Palpasi : Lembut, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
pembesaran, turgor kembali dengan cepat
• Perkusi : Timpani
• Auskultasi : Bising usus (+)

EKSTREMITAS
• Inspeksi & palpasi : Normal, deformitas (-), sianosis (-)
• Palpasi : akral hangat, CRT < 3 detik

ANOGENITAL
• Perempuan, tidak ada kelainan

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
• Tanda meningeal
• Kaku kuduk) : (-)
• Brudzinski I-IV : (-)
• Refleks fisiologis : (+)
• Refleks patologis : (-)
• Motorik 5|5
5|5
kedua tangan dan kaki mampu menahan tahanan.
RESUME :
Pasien An.RVA, usia 1 tahun 5 bulan 2 hari, mengeluhkan adanya kejang yang terjadi
sebanyak 1 kali sejak 15 menit SMRS, kejang berlangsung selama 3 menit, dimana saat kejang
pasien tidak sadarkan diri,dengan karakteristik mata keatas, badan kaku, dan mengatup-
ngatupkan gigi, kejang yang terjadi berbentuk kejang umum. Keluhan didahului demam 3 hari
sebelumnya dan disertai batuk berdahak dan pilek sejak 2 hari sebelumnya.

Pada pemeriksaan fisik tampak pasien sakit sedang, kompos mentis, tanda-tanda vital
ditemukan febris sudah perbaikan. Pemeriksaan fisik tidak ditemukan kelainan dan
pemeriksaan neurologis tidak ditemukan tanda meningeal, refleks patologis, dan primitif, serta
tidak ditemukan kelainan lainnya.

Diagnosis Banding :

• Kejang demam sederhana ec ISPA

• Kejang ec. gangguan keseimbangan elektrolit
• Kejang ec. Hipoglikemi

Usulan Pemeriksaan :

• Darah rutin (Hb, Ht, leukosit, dan trombosit)

• Elektrolit
• GDS

Diagnosis Kerja :

Kejang Demam Sederhana ec ISPA

Tatalaksana :

Umum :

• Tirah baring (rawat bangsal anak)

• Diet
• 102kkal/kgBB = 102 x 8,9 = 907,8 kkal/hari
• Konsistensi makanan lunak-keras
• Terapi cairan RL (Holliday-segar)
 • 9 x 100 = 900 ml/hari
• 3 x 50 = 150
• Cairan per hari = 900 ml/hari
• Tetesan makro : 900/24 x 20/60 = 12,5 tpm
Khusus :

• Diazepam perektal 5 mg (BB < 12 kg) bila kejang

• Antipiretik : PCT 10-15 mg/kgBB/kali
Sirup 125 mg/5 ml (1 cth = 5 ml = 125 mg)

pada pasien An.NAS = 90-135 mg/kali

3 x 1 cth

• Antibiotik : amoxicilin dosis 20-50 mg/kgbb/hari dibagi 2 dosis selama 6 hari

= Sirup 125 mg/5 ml (1 cth = 5 ml = 125 mg)

= 20-50 mg x 9 kg

= 180-450 mg/hari  2 x 1,5 cth

Rumatan (profilaksis)  Asam Valproat : 20-40 mg/KgBB/hari dibagi 2-3 dosis

Sirup 250 mg/5 ml (1 cth = 5 ml = 250 mg)

= 20-40 mg x 9 kg

= 180-360 mg/hari  2 x 1/2 cth

Indikasi :

 Kejang >15 menit

 Ditemukan kelainan neurologis yang nyata sebelum atau sesudah kejang
 Kejang fokal/parsial
Efek samping : gangguan fungsi hati yang berat terutama bila diberikan pada anak usia <2
tahun

harga cukup mahal

Konseling:
 Kejang merupakan peristiwa yang menakutkan bagi setiap orangtua. Pada saat kejang,
sebagian besar orangtua beranggapan bahwa anaknya akan meninggal. Kecemasan tersebut
harus dikurangi dengan cara diantaranya:

1. Meyakinkan orangtua bahwa kejang demam umumya mempunyai prognosis baik.

2. Memberitahukan cara penanganan kejang.
3. Memberikan informasi mengenai kemungkinan kejang kembali.
4. Pemberian obat profilaksis untuk mencegah berulangnya kejang memang efektif, tetapi
harus diingat adanya efek samping obat.

Prognosis:

Quo ad vitam : ad bonam

Quo ad functionam : ad bonam

Quo ad sanationam : dubia ad bonam

Tanggal : 7 oktober 2019 Nama Pasien : An. RVA
Tanggal Masuk : 6 oktober 2019 Ruangan : 17
Follow up Hari ke :1 Dokter :Yani Dewi Suryani,dr.,Sp.A.,M.Kes

Subjective Objective Assesment Planning

Kejang (-) - Keadaan Umum tampak sakit KDS • Antipiretik
Demam (+) sedang
• Parasetamol 10-15 mg/kgBB/kali, 3
- kesadaran compos mentis
- status gizi normal x 1, bila panas (sediaan syr 120
- nadi 120x/menit
mg/5 ml)
- respirasi : 35x/menit
- suhu : 37,6 (febris)
Tanggal : 8 Oktober 2019 Nama Pasien : An. RVA
Tanggal Masuk : 6 Oktober 2019 Ruangan : 17
Follow up Hari ke :2 Dokter : Hana Sofia Rachman,dr.,Sp.A

Subjective Objective Assesment Planning

- Demam (-) - Keadaan Umum tampak sakit KDS • Antipiretik
- kejang (-) sedang
• Parasetamol 10-15 mg/kgBB/kali, 3
- kesadaran compos mentis
- status gizi normal x 1, bila panas (sediaan syr 120
- nadi 122x/menit
mg/5 ml) (STOP)
- respirasi : 30x/menit
- suhu : 36,4