‫المعهد السإلماى السلفاى النأوار‬

PONDOK PESANTREN AL ANWAR

AKTA NOTARIS: JUNAEDI, S.H NO. 041 TAHUN 2016
NSPP. 510035030008
Alamat: RT. 26 RW. 12 Desa Ngadirenggo Kec. Pogalan Kab. Trenggalek Kode Pos 66371

LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN PELAKSANAAN

BANTUAN REHABILITASI ASRAMA PONDOK PESANTREN
AL-ANWAR POGALAN
TAHUN ANGGARAN 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lembaga : Pondok Pesantren Al Anwar

Nama Pimpinan Lembaga : NANANG WAHYUDI

Alamat Lembaga : Jl. Desa Ngadirenggo Kec. Pogalan Kab. Trenggalek Kode Pos.
66371
Nama Bantuan : Bantuan Rehablitasi Asrama Pondok Pesantren

Berdasarkan Surat Keputusan Direktur Jenderal Pendidikan Islam Nomor .............................. tanggal
.............................. Dan Surat Perjanjian Nomor .............................. tanggal .............................., telah
menerima Bantuan Rehabilitasi Asrama Pondok Pesantren dengan nilai nominal sebesar Rp.
85.000.000,00 (Delapan Puluh Lima Juta Rupiah).

Sehubungan dengan hal tersebut, dengan ini saya menyampaikan laporan pertanggung jawaban
bantuan sebagai berikut :

1. Laporan penggunaan jumlah dana

a. Jumlah total dana yang telah diterima: Rp. 85.000.000,00 (Delapan Puluh Lima Juta
Rupiah)
b. Jumlah total dana yang dipergunakan: Rp. 85.000.000,00 (Delapan Puluh Lima Juta Rupiah)
c. Jumlah total sisa dana: Rp. 0
2. Telah menyelesaikan seluruh pekerjaan (100%) Bantuan Rahabilitasi Asrama Pondok Pesantren
berdasarkan surat penjanjian tersebut di atas.

Berdasrkan hal tersebut diatas, saya dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa :
1. Bukti-bukti pengeluaran penggunaan dana Bantuan Rehabilitasi Asrama Pondok Pesantren
sebesar Rp. 85.000.000,00 (Delapan Puluh Lima Juta Rupiah) telah kami simpan sesuai dengan
ketentuan untuk kelengkapan adminstrasi dan keperluan pemeriksaan pengawas fungsional.

iii
2. Telah menyetorkan sisa dana bantuan ke Kas Negara sebesar Rp. 0. Sebagaimana Bukti
Penerimaan Negara (BPN) terlampir.
3. Apabila dikemudian hari, atas penggunaan dana Bantuan Rehabilitasi Asrama Pondok Pesantren
mengakibatkan kerugian Negara maka Saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara
dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian laporan pertanggung jawaban Bantuan Rehabilitasi Asrama Pondok Pesantren ini kami
buat dengan sesungguhnya dan penuh tanggung jawab.

Pakuniran, 12 Juli 2018

Pimpinan Pondok Pesantren
Al Anwar

Materai.
Rp. 6000
NANANG WAHYUDI, S.Ud.

iv