FORMULIR PENGKAJIAN DATA DASAR KELUARGA

A. Identitas Klien / Keluarga C. Struktur Keluarga

Nama : ______________
Pola Komunikasi : Baik Disfungsional
Umur :_______________
Jenis Kelamin : ______________ Peran diri dlm klg : Tdk ada mslh Ada

Suku : _______________ Pgmbilan Keputusan : Tdk ada mslh Ada

Alamat : _______________
Nilai/norma klg : Tdk ada mslh Ada
No. Telp :_______________
D. Fungsi Keluarga
B. Riwayat Perkembangan Keluarga Fungsi Afektif : Berfungsi Tdk Berfungsi
Saat Ini
Fungsi Sosial : : Berfungsi Tdk Berfungsi
Tahap Perkembangan klg saat ini : Fungsi Ekonomi : Berfungsi Tdk Berfungsi
Fungsi Perawatan Kesehatan :
- Pengetahuan tntg masalah kes : Baik / Tdk
Tugas Perkembangan Klg :
- Pencegahan Penyakit : Baik / Tdk
Dapat Dijalankan
- Perawatan Penyakit : Baik / Tdk
Tidak dapat dijalankan - Pemanfaatan Layanan Kes. : Baik / Tdk

Bila Tidak dijalankan sebutkan : E. Pola Koping Keluarga

Efektif Tidak Efektif
Stressor yang dihadapi keluarga :
____________________________________

Daftar Anggota Keluarga

Hub. Dg
No. Nama / Inisiatif Umur Gender Pendidikan Pekerjaan
KK
 Genogram

Tipe Keluarga : H. Spiritual

Taat Beribadah Ya / Tidak
Keluarga Inti
Kepercayaan yg berlwnan
Keluarga Besar
dgn kesehatan Ya / Tidak
Keluarga Campuran
Distress Spiritual Ya / Tidak
Single Parent I. Psikososial
F. Pola Aktivitas Sehari hari : Keadaan emosi saat ini :
Pola Makan Baik / Kurang
Pola Minum Baik / Kurang - Marah Ya / Tidak
Istirahat Baik / Kurang - Sedih Ya / Tidak
Pola BAK Baik / Kurang - Ketakutan Ya / Tidak
Pola BAB Baik / Kurang - Putus Asa Ya / Tidak
Pola Kebersihan diri Baik / Kurang - Stress Ya / Tidak
Olahraga Baik / Kurang Kurang Interaksi dg keluarga Ya / Tidak
Tingkat Kemandirian Baik / Kurang
G. Perilaku Tidak Sehat : Menarik diri dg lingkungan Ya / Tidak
Merokok Ya / Tidak Konflik dengan keluarga Ya / Tidak
Minum Kopi Ya / Tidak
Penurunan harga diri Ya / Tidak
Meng. Garam berlebih Ya / Tidak
Gangguan gambaran diri Ya / Tidak
Meng. Gula berlebih Ya / Tidak
J. Faktor Resiko Masalah Kesehatan
Minum alcohol/obat Ya / Tidak
Tidak pernah/jrg diperiksa kes. Ya / Tidak
Saran Kesehatan yang Digunakan : Sosial ekonomi kurang Ya / Tidak
Rumah/lingk. tdk sehat Ya / Tidak
Keluhan utama yg dirasakan : Hubungan klg tdk harmonis Ya / Tidak

__________________________________ Obesitas Ya / Tidak

Status gizi kurang Ya / Tidak
K. Pemeriksaan Fisik Mukosa mulut
Tanda Vital : Kapiler refill time
TD : ________ Suhu : ___________ Lebih 2 detik
RR : ________ BB dan TB : ______ Sistem Perkemihan
Pemeriksaan Laboratorium : Disuria Hematuria
- Gula Darah Puasa/2 Jam PP/Acak _____ Frekuensi Retensi
- HB : ________ - Asam Urat _______ Inkontinensia
- Colesterol : ______
Sistem Muskuloskeletal
Indeks masa tubuh :
Tonus otot kurang Paralisis
Keadaan umum Baik Lemah
Hemiparesis
Status Mental :
ROM Kurang
Bingung Depresi
Gangg. Keseimbangan
Cemas Stress
Sistem Pencernaan
Menarik Diri
Intake cairan kurang Diare
Sistem Kardiovaskuler
Aritmia Mual/muntah Konstipasi

Nyeri dada Nyeri Perut Bising Usus

Distensi Vena Jugularis Muntah darah Flatus
Jantung Berdebar Terpasang Sonde Colostomy
Sistem Pernafasan Distensi abdomen
Stridor
Sistem Persyarafan
Wheezing
Nyeri Kepala Anastesi daerahperifer
Ronchi
Pusing Tremor
Akumulasi Sputum
Reflek pupil anisokor
Sistem Integumen
Paralisis : Lengan kiri/ kanan/ kaki kiri/
Cianosis
kanan
Akral dingin
Riwayat Pengobatan
Diaporesis
Alergi Obat, Sebutkan ______________
Jaundice
Jenis yg dikonsumsi: ________________
Luka
 ANALISA DATA / PENGKAJIAN

No. Data Fokus Penyebab Masalah

 PERUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN KELUARGA

No. Diagnosa Keperawatan Keluarga (PES)

PERENCANAAN
PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN / PERHITUNGAN (SKOR TERLAMPIR)

Prioritas Diagnosa Keperawatan Keluarga Skor

 SKORING PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN KELUARGA
Diagnosa Keperawatan Keluarga :
______________________________________________________________________________

KRITERIA SKORE PEMBENARAN

1. Sifat masalah (Bobot 1 )

Skala :
3 = actual
2 = resiko
1 = sejahtera

2. Kemungkinan masalah dapat diubah

(bobot 2)

Skala :
2 = mudah
1 = sebagian
0 = tidak dapat

3. Potensi masalah untuk dicegah (bobot

1)

Skala :
3 = tinggi
2 = cukup
1 = Rendah

4. Menonjolnya masalah (Bobot 1)

Skala :

2 = Berat, segera ditangani

1 = Tidak perlu segera ditangani
0 = Tidak dirasakan
 FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA
Nama Keluarga :
Puskesmas :

No. Diagnosis Tujuan umum & Khusus Kriteria Hasil Rencana Tindakan
 FORMAT CATATAN KEMAJUAN KEPERAWATAN
Nama Keluarga :
Puskesmas :

No.
Tanggal / Jam Perkembangan (SOAPIE) Tanda Tangan
Diagnosis