KASUS POST NATAL

I. PENGKAJIAN

Tanggal masuk :………………… Jam masuk :…………………

Ruang/kelas :………………… Kamar No :…………………

Pengkajian tanggal:…………….. Jam :………………

A. IDENTITAS
Nama pasien : Ny.R Nama suami :………………….

Umur :41 tahun Umur :………………….

Suku/bangsa :Indonesia Suku/bangsa :………………….

Agama :………………… Agama :………………….

Pendidikan :………………… Pendidikan :………………….

Pekerjaan :………………… Pekerjaan :………………….

Alamat :………………… Alamat :………………….

Status perkawainan:……………

Keluhan Utama : nyeri post op SC H+3

Riwayat Penyakit Sekarang :

pasien dengan G3 P2 Ao hamil 39 minggu dengan resiko tinggi umur dengan

keluahan kencing sejak 2 minggu lalu.

Riwayat Penyakit dahulu :

tidakpernah mengalami SC sebelumnya, tidak punya penyakit hipertensi, DM, dll

Riwayat Penyakit Keluarga :

tidak ada riwayat penyakit menurun dalam keluarga

B. RIWAYAT KAPERAWATAN:
1. RIWAYAT OBSTETRI
A. Riwayat Menstruasi
 Menarche : umur 11 tahun Siklus :………………….
 Banyaknya: 5x ganti pembalut Lamanya : 3 hari
  HPHT : 8-4-2017 Keluhan : tidak ada
B. Riwayat Kehamilan, persalinan, nifas yang lalu:
Anak kehamilan persalinan komlikasi anak
ke

umur Umur penyu jenis penolo penyuli lase infeksi pendar jenis BB JJ
keham lit ng t rasi ahan
ilan
15th Tidak Laki Bidan Tidak Laki 4kg
ada laki ada laki
14th Bidan Tidak Permp 3,8kg
Tidak Perem ada uan
3 ada puan Dokter Laki 3,1kg
hari Laki dan laki
laki bidan

C. Genogram :
D. Postpartum Sekarang
1. Riwayat persalinan sekarang : section casaria
2. Tipe persalinan : bantuan sectio casaria
3. Lama Persalinan : Tidak ada

E. Rencana perawatan bayi : ( ) sendiri ( ) orang tua

( ) lain – lain : tidak ada

Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi:

 Breast care : ……………….

 Perineal care : ……………….
 Nutrisi : ………………
 Senam nifas : ………………
 KB : ………………
 Menyusui : ………………
2. Riwayat Keluarga Berencana
 Melaksanakan KB : tidak
 Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan: tidak ada
 Sejak kapan menggunakan kontrasepsi : tidak
 Masalah yang terjadi : tidak ada
3. Riwayat Kesehatan
i. Penyakit yang pernah dilami ibu : ………………
ii. Pengobatan yang didapat : ………………………
iii. Riwayat penyakit keluarga : ……………………
( ) penyakit diabetes melitus

( ) penyakit jantung

( ) penyakit hipertensi

( ) penyakit lainnya: sebutkan……………….

4. Riwayat Lingkungan :
 Kebersihan :……………….
 Bahaya : ………………
 Lainnya sebutkan : ………………

5. Aspek Psikososial :
a. Persepsi ibu setelah bersalin : …………….
b. Apakah keadaan ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan sehari-hari ?
bila ya bagaimana………………………………
c. Harapan yang ibu inginkan setelah
bersalin…………………………………………
d. Ibu tinggal dengan
siapa…………………………………………………………….
e. Siapa orang yang terpenting bagi
ibu……………………………………………….
f. Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat
ini………………………………….
g. Kesiapan mental untuk menjadi ibu : ( ) ya ( ) tidak

6. Kebutuhan Dasar Khusus:

i. Pola Nutrisi
a. frekuensi makan :………………….x/hari
b. nafsu makan : ( ) baik ( ) tidak nafsu,
alasan………………………………………
c. Jenis makanan rumah
:………………………………………………………………..
d. Makanan yang tidak disukai/alergi/pantangan
:………………………………………
ii. Pola Eliminasi
BAK

a. Frekwensi :……………….kali
b. Warna :………………
c. Keluhan saat BAK : mengeluhkan kencing sejak 2 minggu lalu
BAB

a. Frekwensi : ……...................kali
b. Warna :…………………
c. Bau :……………………….
d. Konsistensi :……………………….
 e. Keluhan :……………………….
iii. Pola Personal Hygiene
a. Mandi
 Frekwensi :……………………x/hari
 Sabun : ( ) ya ( ) tidak
b. Oral Hygiene
 Frekwensi :………………………x/hari
 Waktu : ( ) pagi ( ) sore ( ) setelah makan
c. Cuci rambut
 Frekwensi : …………………….x/hari
 Shampo : ( ) ya ( ) tidak
iv. Pola Istirahat dan Tidur
a. Lama tidur :…………………jam/hari
b. Kebiasaan sebelum tidur :…………………………………………………….
Keluhan :………………………………………………………………………

v. Pola Aktivitas dan Latihan

 Kegiatan dalam
pekerjaan………………………………………………………….
 Waktu bekerja : ( ) pagi ( ) sore ( ) malam
 Olah raga : ( ) ya ( ) tidak
Jenisnya
:……………………………………………………………………………

Frekwensi
:………………………………………………………………………….

 Kegiatan waktu luang

:……………………………………………………………...
 Keluhan dalam
aktivitas:……………………………………………………………
vi. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
 Merokok :…………………………………………..
 Minuman keras :………………………………………….
 Ketergantungan obat :………………………………………….
vii. Pemeriksaan Fisik
 Keadaan umum : ……………………. Kesadaran :…………………..
 Tekanan Darah :…………………….. Nadi :……………x/mnt
 Respirasi :…………………….. Suhu :……………x/mnt
 BB :………………… kg tinggi badan :……………cm
Kepala, mata, hidung, dan tenggorok :

Kepala : Bentuk :…………………………………………….

Keluhan :……………………………………………

Mata

 Kelopak mata
:……………………………………………………………….
  Gerakan mata
:……………………………………………………………….
 Konjungtiva
:……………………………………………………………….
 Sklera
:……………………………………………………………………….
 Pupil
:……………………………………………………………………….
 Akomodasi
:…………………………………………………………………….
 Lainnya sebutkan
:………………………………………...................................

Hidung

 Reaksi alergi
:…………………………………………………………..
 Sinus
:…………………………………………………………..
 Lainnya sebutkan
:…………………………………………………………..

Mulut dan tenggorokan

 Gigi geligi
:……………………………………………………………
 Kesulitan menelan
:……………………………………………………………
 Lainnya sebutkan
:……………………………………………………………

Dada dan axilla

 Mammae : membesar
 Areola mammae : hiperpigmintasi pada aerola
 Papila Mammae : putting keluar
 Colostrum : belum keluar

Pernafasan

 Jalan nafas
:……………………………………………………………….
 Suara nafas
:……………………………………………………………….
 Menggunakan otot – otot bantu pernafasan
:………………………………….
 Lainnya sebutkan
:…………………………………………………………….
Sirkulasi jantung

 Kecepatan denyut apikal :…………………x/mnt

 Irama
:………………………………………………………
 Kelainan bunyi jantung
:………………………………………………………
 Sakit dada
:………………………………………………………
 Timbul
:……………………………………………………….
 Lainnya sebutkan :……………………………………………………….

Abdomen

 Mengecil : mengecil
 Linea & striae : ada
 Luka bekas operasi : ada
 TFU : 2 jari di bawah pusar
 Kontraksi : tidak ada
 Lainnya, sebutkan : tidak ada
Genitourinary

 Perineum : normal
 Lokhea : normal
 Vesika urinaria : kosong
 Lainnya Sebutkan : tidak ada

Ekstremitas ( integumen/Muskuloskeletal )

 Turgor kulit : < 1 detik

 Warna kulit : sawo matang
 Kontraktur pada persendian ekstremitas : tidak ada
 Kesulitan dalam pergerakan : tidak ada
 Lainnya Sebutkan : tidak ada
 PEMERIKSAAN KHUSUS ABDOMEN & GENITAL (Post Natal)

Abdomen
Inspeksi
 Mengecil : ya
 Linea : tidak isi
 Striae : tidak isi
 Luka bekas operasi : Ya
 Diastasis Rektus abdominalis : tidak ada
Palpasi
TFU : 2 jari di bawah tali pusar
Kontraksi : ada
Kondisi vesika urinaria : kosong
PERINEUM
 Utuh
Episiotomi : Tidak
Ruptur : Tidak
 Tanda – tanda infeksi : …………………(ingat tanda REEDA)
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
......
 Lokhea : ………………………………..
Warna :……………….………………..
Banyaknya : …………………………...
Bau : …………………………………..
Oedem / Hematom : …………………

Pengkajian psikologis (Reva Rubin)

Dikaji pasien berada pada masa Taking in/Taking Hold/Letting go

Pengkajian masalah pengetahuan : ibu belum mengetahui tentang alat kontrasepsi

Data Penunjang
1. Laboratorium : +
2. USG : +
3. Rontgen : +
4. Terapi yang didapat :
- Cefadioxyl 2x500mg
- Menefamat alid 3x500mg
- Methy lergometrin 3x1
- emobion 2x1

Data Tambahan : tidak ada

 ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1. Ds : Agen cidera fisik Nyeri Akut

- Pasien mengeluhkan nyeri post op

SCH+3

Do :

- Terdapat Linea & striae dan luka

bekas operasi di bagian abdomen

2. Ds : Inkontinensia Gangguan eliminasi urin

- Pasien mempunyai keluhan
kencing sejak 2 minggu yang lalu
Do:
- Kondisi vesica urinaria kosong

3. Do : Prosedur Bedah Post Kerusakan integritas

Op jaringan
- Terdapat Linea & striae dan luka
bekas operasi di bagian abdomen

4.
Ds:
Kurangnya Defisit Pengetahuan
- Pasien menyatakan belum
pengetahuan
mengerti tentang alat kontrasepsi

Do:
- Pasien tidak menggunakan alat
kontrasepsi KB
- Pasien tidak melaksanakan KB
 DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH

1. Nyeri Akut berhubungan dengan agen cidera fisik post natal

2. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan prosedur bedah
post op
3. Gangguan eliminasi urine berhubungan dengan inkontinensia urin
4. Deisit pengetahuan berhubungan dengan kurangnya oengetahuan
mengenai alat kontrasepsi

PERENCANAAN

No Tujuan dan Intervensi

Dx Kriteria Hasil

Nyeri Akut Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Nyeri (1400)

berhubungan selama 3x24 jam, diharapkan nyeri akut dapat
teratasi dengan kriteria hasil : - Lakukan pengkajian nyeri
dengan agen
yang komprehensi
cidera fisik post Kontrol Nyeri (1605) : - Gali bersama pasien aktor-
natal aktor yang dapat menurunkan
No Indikator Skala Skala / memperberat nyeri
awal Akhir - Dorong pasien untuk
memonitor nyeri dan
1. Menggunakan 2 3
menangani nyeri dengan tepat
tindakan
- Ajarkan metode armakologi
pencegahan
untuk menurunkn nyeri
 2. Menggunakan 2 3 - Dukung istirahat / tidur yang
analgesic yang adekuat untuk membantu
direkomendasikan menurunkan nyeri
- Kolaborasi dengan pasien dan
3. Melaporkan 2 3 tim kesehatan lainnya untuk
perubahan memilih tindakan penurunan
terhadap gejala non armakologis yang tepat.
nyeri pada
professional
kesehatan

Keterangan :

1 = tidak pernah menunjukkan

2 = jarang menunjukkan

3 = kadang-kadang menunjukkan

4 = sering menunjukkan

5 = secara konsisten menunjukkan

2. Kerusakan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Perlindungan ineksi (6550)

integritas selama 3x24 jam, diharapkan nyeri akut dapat
teratasi dengan kriteria hasil : - Kaji kulit yang menglami
jaringan
integritas
berhubungan Integritas jaringan : kulit & membran mukosa - Dapatkan kultur yang
dengan prosedur (1101) : diperlukan
bedah post op - Tingkatkan nutrisi yang
cukup (anjurkan pasien untuk
mengkonsumsi makanan
tinggi lemak)
- Anjurkan klien untuk
menggunakan baju longgar
 No Indikator Skala Skala - Kolaborasi dengan ahli gizi
awal Akhir dalam pemberian nutrisi
sesuai kebutuhan.
1. Perusi jaringan 2 3

2. Jringan parut 2 3

Keterangan :

1 = sangat terganggu

2 = banyak terganggu

3 = cukup terganggu

4 = sedikit terganggu

5 = tidak terganggu

3. Gangguan rasa Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajement nyeri (1400)

nyaman selama 3x24 jam, diharapkan nyeri akut dapat
teratasi dengan kriteria hasil : - Observasi adanya bentuk non
berhubungan
verbal mengenai
dengan gejala Status kenyamanan isik (2010) : ketidaknyamanan pastikan
terkait penyakit perawatan analgesik bagi
No Indikator Skala Skala pasien dilakukan dengan
awal Akhir pemantauan jetat
- Gali bersama pasien aktor-
1. Kontrol 3 4
aktor yang dapat
terhadap
mengurangi/memperberat
gejala
nyeri
2. Kesejahteraan 3 4 - Berikaan inormasi mengenai
isik nyeri.
- Kolaborasi dengan pasien,
3. Intake cairan 3 4 keluarga dan tim kesehatan
lainnya untuk memilih dan
Keterangan :
mengimplementasikan
1 = sangat terganggu tindakan penurunan nyeri
nonarmkologis sesuai
2 = banyak terganggu kebutuhan.

3 = cukup terganggu

4 = sedikit terganggu

5 = tidak terganggu
4. Deisiensi Setelah dilakukan tindakan keperawatan Konseling ( 5240)
pengetahuan selama 3x24 jam, diharapkan nyeri akut dapat
teratasi dengan kriteria hasil : - Bangun hubungan terapeutik
berhubungan
dengan pasien
dengan Pengetahuan Perilaku Kesehatan (1805) : - Tetapkan lama hubungan
kurangnya konseling
oengetahuan No Indikator Skala Skala - Tetapkan tujuan-tujuan
mengenai awal Akhir - Gunakan alat yang
alat memudahkan penyampaian
1. Metode keluarga 3 4
kontrasepsi inormasi
berencana
- Bantu pasien untuk
mengidentiikasi
kebutuhannya
Keterangan :

1 = tidak ada pengetahuan

2 = pengetahuan terbtas

3 = pengetahuan sedang

4 = pengetahuan banyak

5 = pengetahuan sangat banyak

IMPLEMENTASI

No Tgl/ jam Implementasi Respon Paraf

S:

O:
 EVALUASI

No. Dx. Tgl / jam Catatan Perkembangan Paraf

Kep

S:

O:

A:

P:

1) Terapi yang didapat:

.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.......................................................................................................................
e. Data Tambahan

.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
....