SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini sanggup diangkat sumpah, menerangkan bahwa Almarhum
RAHMAN YASIR tempat tinggal terakhir di PT. BAP Mandang Pondok II Desa Selunuk RT 010 RW 002
Kecamatan Seruyan Raya pada hari Sabtu Jam 07.45 WIB tanggal 17 Agustus 2019 di Perjalanan
berdasarkan Surat Kematian dari PUSKESMAS TERAWAN Nomor : 4470/PKM-T/TU-/2019 tanggal 17
Agustus 2019 Surat Terlampir.

Semasa hidupnya Almarhum telah menikah dengan seorang Perempuan bernama SUNARSIH dan
dari perkawinannya dilahirkan 2 ( Dua ) orang anak sebagai berikut :

Jenis
No. Nama Tempat Tgl Lahir Keterangan Alamat
Kelamin
PT. BAP Mandang
1 Sunarsih Perempuan Kebumen, 12.05.1981 Istri
Pondok 2
PT. BAP Mandang
2 Nurul Hidayati Perempuan Kebumen, 23.12.2000 Anak Kandung
Pondok 2
PT. BAP Mandang
3 Zayin Fahri Maulana Laki-laki Seruyan, 09.04.2013 Anak Kandung
Pondok 2

Demikian istri dan ke 2 ( Dua) anak tersebut di atas adalah para ahli waris yang syah dari Almarhum
RAHMAN YASIR.

Demikian Surat Pernyataan Ahli Waris ini kami buat atas dasar yang sebenarnya dan apabila kami
memberikan pernyataan yang tidak benar, maka kami bersedian dituntut berdasarkan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

Selunuk, 22 September 2019 Diketahui Oleh :

Kami Para Ahli Waris tersebut, Ketua RT 010 RW 002
1. SUNARSIH ................................. Desa Selunuk
2. NURUL HIDAYATI .................................
3. ZAYIN FAHRI MAULANA .................................

MAT BADAR

Saksi- saksi :
1. SABAR PURWANTO ................................
2. SITI AMINAH ................................

Registrasi Registrasi
Nomor : Nomor : 472.12/ /SKAW/PEM-SLK/IX/2019
Tanggal : Tanggal : 23 September 2019
CAMAT SERUYAN RAYA KEPALA DESA SELUNUK

JUANSYAH, S.Pd.SD IMAM BASUKI

Pembina TK.I (IV/b)
NIP. 19670308 199108 1 001