UNTUK YANG BERSANGKUTAN UNTUK YANG BERSANGKUTAN UNTUK YANG BERSANGKUTAN

SURAT KEMATIAN SURAT KEMATIAN SURAT KEMATIAN

No. ………………………… No. ………………………… No. …………………………

Yang bertanda tangan di bawah ini Yang bertanda tangan di bawah ini Yang bertanda tangan di bawah ini
menerangkan bahwa : menerangkan bahwa : menerangkan bahwa :

Nama : ………………………………. Nama : ………………………………. Nama : ……………………………….

Kelamin : ………………………………. Kelamin : ………………………………. Kelamin : ……………………………….
Umur : ………………………………. Umur : ………………………………. Umur : ……………………………….
Pekerjaan : ………………………………. Pekerjaan : ………………………………. Pekerjaan : ……………………………….
Alamat : ………………………………. Alamat : ………………………………. Alamat : ……………………………….
………………………………. ………………………………. ……………………………….

Telah meninggal dunia pada : Telah meninggal dunia pada : Telah meninggal dunia pada :

Hari : ………………………………. Hari : ………………………………. Hari : ……………………………….

Tanggal : ………………………………. Tanggal : ………………………………. Tanggal : ……………………………….
Di : ………………………………. Di : ………………………………. Di : ……………………………….
………………………………. ………………………………. ……………………………….

Disebabkan karena : ………………………. Disebabkan karena : ………………………. Disebabkan karena : ……………………….

………………………………... ………………………………... ………………………………...

Surat keterangan ini dibuat atas dasar Surat keterangan ini dibuat atas dasar Surat keterangan ini dibuat atas dasar
yang sebenarnya. yang sebenarnya. yang sebenarnya.

…………………………………………. …………………………………………. ………………………………………….

Kepala Desa / Lurah ................................ Kepala Desa / Lurah ................................ Kepala Desa / Lurah ................................

(…………………………….) (…………………………….) (…………………………….)