SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Bahwasannya saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

No. Identitas :

Alamat :

Pekerjaan :

Jabatan :

No. HP :

Berkaitan dengan adanya kegiatan “Rangkaian Pendidikan dan Latihan Dasar

MPA. GHUBATRAS ke- XXXII Universitas Trunojoyo Madura Tahun 2020”
yang di laksanakan pada :

Hari : Senin s.d Jumat

Tanggal : 25 s.d 30 Oktober 2020

Tempat : Universitas Trunojoyo Madura

Dengan ini saya selaku orang tua/wali ……………………… mengizinkan/tidak

mengizinkan anak saya yang mengikuti kegiatan tersebut.
Demikian surat keterangan ini dibuat dan harap di gunakan sebagai mana mestinya.
......................... , ..... Oktober 2020
Hormat Saya

Materai
Rp 6.000,-

……………………………………
(Nama Orang tua/Wali)

DIKLATSAR XXXII