RSUD TGK.

CHIK DITIRO SIGLI

PERNYATAAN PEMERIKSAAN RADIONUKLIR

MENGGUNAKAN BAHAN KONTRAS / RADIOFARMAKA

IDENTITAS PASIEN :
Nama : ( L/P*) No. RM :
Tgl. Lahir : Ruang / Poli :
Pangkat/NRP/Jaminan : Diagnosa:
Kesatuan : Pemeriksaan:
Alamat &Telp. :

Menggunakan Kontras/ Radiofarmaka Jenis :

…………………………………………………………………………………………………......
ISI INFORMASI :
TANDATANGAN & NAMA
JELAS ( √ ) PENERIMA
NO. PENJELASAN BAHAN KONTRAS PEMBERI
**) INFORMA
INFORMASI
SI
1. Pengertian Bahan Kontras/ Radiofarmaka
2. Fungsi Bahan Kontras / Radiofarmaka
3. Kemungkinan terjadi Komplikasi :
a. Komplikasi Ringan
b. Komplikasi Sedang
c. Komplikasi Berat

Yang bertanda tangan dibawah ini saya sebagai WALI : anak / istri / suami *) / ……………………………..
dari nama pasien tersebut diatas

1. Nama : 4. No. KTP :

2. Tgl.Lahir: ( L/P ) 5. Alamat :
3. Pekerjaan :

PERNYATAAN

Setelah mendapatkan penjelasan dan diskusi mengenai pemeriksaan Radionuklir menggunakan bahan
kontras /Radiofarmaka, maka dengan ini saya mengerti dan menyatakan MENYETUJUI / MENOLAK
*)untuk dilakukan pemberian bahan kontras /Radiofarmaka tersebut serta segala risiko dan komplikasi
yang mungkin terjadi.

Sigli,..…………………

Dokter Petugas / Saksi pasien/keluarga

( ……………….. ) ( ……………………… ) ( ……………………… )

*) Coret yang tidak perlu,

**) Beri tanda( √ ) bila jelas pada kolom
*** )Bila pasien tidak kompeten/tidak mau menerima informasi, maka penerima adalah wali/keluarga terdekat.