PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEJOBONG
Jl. Raya KejobongPurbalinggakodepos 53392 Jawa Tengah
Telp. (0281) 6580283 E-mail : puskesmas.kejobong@gmail.com

Kejobong, 28 Desember 2018

Lampiran :-
Perihal : Permohonan izin Penyimpanan
Sementara Limbah B3
Kepada :
Yth.KEPALA DINAS LINGKUNGAN HIDUP
KABUPATEN PURBALINGGA
Di –
PURBALINGGA

Dengan hormat,
Bersama ini kami mengajukan permohonan ijin penyimpanan sementara limbah
bahan berbahaya dan beracun ( B3 ) dengan data-data sebagai berikut :
A. KETERANGAN TENTANG PEMOHON:
1. Nama Pemohon : Istomo Puji,SKM
2. Alamat Pemohon : Karang Cengis Rt 3 / 8 Bukateja
3. Telp / Fax Pemohon : 081391071077
4. Email Pemohon :-
B. KETERANGAN TENTANG PERUSAHAAN:
1. Nama Perusahaan : UPTD Puskesmas Kejobong
2. Alamat Perusahaan : Jl.Raya Kejobong
3. Telp/Fax Perusahaan : (0281) 6580283
4. Email Perusahaan : puskesmas.kejobong@gmail.com
5. Jenis usaha :
6. No/Tgl Perusahaan : -
7. Izin-izin dan persetujuan yang telah diperoleh :
1. NPWP
Nomor : 00.656.955-2-529.000
Tanggal :
2. Ijin lingkungan UKL/UPL
Nomor : 660.1/182/R-/2017
Tanggal : 27 Oktober 2017
3. Ijin Lokasi / Ijin Prinsip
Nomor : -
Tanggal : -
4. Ijin mendirikan Bangunan (IMB)
Nomor :-
Tanggal : -
 5. Surat ijin Operasinal Puskesmas
Nomor : 188.4/3514 Th 2013
Tanggal : 30 Desember 2013
6. Surat tanda daftar perusahaan
Nomor :-
Tanggal : -

C. KETERANGAN TENTANG LOKASI TPS LB3

1. Ukuran TPS LB3 : 5 X 3 X 3 M²
2. Titik Koordinat TPS : -7.392572,109.507541
3. Kelengkapan alat yang dimiliki TPS LB 3
1 Alarm Tidak ada
2 Alat pemadam Api Ringan (APAR) Ada
3 Shower/eye wash Tidak ada
4 Pagar pengaman Ada
5 Saluran drainase Ada
6 Penanganan tumpahan (bak penampung) Ada
7 Penanganan ceceran (serbuk gergaji/spill kit) Tidak ada
8 Kotak P3K Ada
9 Label/symbol limbah B3 Ada
10 System ventilasi Ada
11 System penerangan Ada

4. Jenis karakteristik dan jumlah limbah B3 yang dikelola :

N Nama limbah B3 Jenis Kodef Karakter Jenis Jumlah Tujuan
o Limb ikasi istik kem (Kg/bl)akhir
ah B3 LB3 asan LB3
1 Spuit,ampul,selang infus, Padat - Infeksius Box 40 s/d Pihak
jarum,syringe,blood lancet, 50 ketiga
kapas,kasa,masker,botol,kat
eter dll
Jumlah
Total

d. Daftar Lampiran
1. Persyaratan administrasi
a. Foto copy akte perusahaan
b. Foto copy NPWP
c. Foto copy ijin Lokasi izin prinsip
d. Foto copy ijin mendirikan bangunan
e. Foto copy ijin lingkungan
f. Foto copy surat ijin usaha peuisahaan (SIUP)
g. Foto copy surat daftar perusahaan (TDP)
 h. foto copy MOU dengan pihak ketiga
i. foto copy ijin pihak ketiga

2. PersyaratanTeknis
a. Peta lokasi TPS LB3 dalam perusahaan
b. Denah di dalam TPS LB3
c. Standar Operational Prosedur (SOP)
d. Foto TPS LB3
e. Nama penanggungjawab TPS Lb3

Demikian permohonan ijin TPS LB3 ini kami sampaikan atas perhatian dan ijin yang
akan diberikan kami sampaikan terimakasih.

Hormat Kami

ISTOMO PUJI, SKM

NIP.19660315 196703 1 014
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEJOBONG
Jl. Raya KejobongPurbalinggakodepos 53392 Jawa Tengah
Telp. (0281) 6580283 E-mail : puskesmas.kejobong@gmail.com

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DAN KEABSAHAN DATA

Yang bertandatangan di bawahini :

Nama : Istomo Puji,SKM
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Kejobong
Nama Perusahaan : UPTD.Puskesmas Kejobong
Alamat Perusahaan : Jl Raya Kejobong Kec.Kejobong
Telpon / Fax Perusahaan : (0281) 6580283

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa semua informasi yang disampaikan
dalam seluruh dokumen serta lampiran-lampiran adalah benar dan merupakan satu kesatuan
yang tidak dapat dipisahkan, Apabila ditemukan dan / atau dibuktikan adanya penipuan /
pemalsuan atas informasi yang kami sampaikan, Maka kami bersedia dikenakan dan
menerima penerapan sangsi.
Demikian surat pernyataan kebenaran dan keabsahan data ini kami buat untuk
dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Kejobong, 28 Desember 2018

Kepala UPTD Puskesmas Kejobong

Istomo Puji,SKM
NIP.19660315 198703 1 014
 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEJOBONG
Jl. Raya KejobongPurbalinggakodepos 53392 Jawa Tengah
Telp. (0281) 6580283 E-mail : puskesmas.kejobong@gmail.com

Kejobong, 07 Desember 2018

Lampiran :-
Perihal : Permohonan izin Pembangunan
Limbah Cair (IPLC)
Kepada :
Yth.KEPALA DINAS LINGKUNGAN HIDUP
KABUPATEN PURBALINGGA
Di –
PURBALINGGA

Dengan hormat,
Bersama ini kami mengajukan permohonan ijin pembuangan limbah cair (IPLC)
dengan data-data sebagai berikut :
A. KETERANGAN TENTANG PEMOHON:
1. Nama Pemohon : Istomo Puji,SKM
2. Alamat Pemohon : Karang Cengis Rt 3 / 8 Bukateja
3. Telp / Fax Pemohon : 081391071077
4. Email Pemohon :-
B. KETERANGAN TENTANG PERUSAHAAN:
1. Nama Perusahaan : UPTD Puskesmas Kejobong
2. Alamat Perusahaan : Jl.Raya Kejobong
3. Telp/Fax Perusahaan : (0281) 6580283
4. Email Perusahaan : puskesmas.kejobong@gmail.com
5. Jenis usaha :
6. No/Tgl Perusahaan : -
8. Izin-izin dan persetujuan yang telah diperoleh :
NPWP
Nomor : 00.656.955-2-529.000
Tanggal :
9. Ijin lingkungan UKL/UPL
Nomor : 660.1/182/R-/2017
Tanggal : 27 Oktober 2017
7. Ijin Lokasi / Ijin Prinsip
Nomor : -
Tanggal : -
8. Ijin mendirikan Bangunan (IMB)
Nomor :-
Tanggal : -
 9. Surat ijin Operasinal Puskesmas
Nomor : 188.4/3514 Th 2013
Tanggal : 30 Desember 2013
10. Surat tanda daftar perusahaan
Nomor :-
Tanggal : -

C.KETERANGAN TENTANG LOKASI IPLC

1. Ukuran IPLC : M²
2. Titik Koordinat IPLC : ……………….
3. Kelengkapan alat yang dimiliki IPLC
1 Surat kuasa dari Pemohon apabila diwakilkan
2 Ruang lingkup air limbah
3 Sumber dan Karakter air limbah
4 Debit, Volume dan kualitas air limbah
5 Lokasi titik penataan 6 Jenis dan kapasitas produksi
6 Jenis dan kapasitas Produksi
7 Jenis dan jumlah bahan baku
8 Hasil pengajuan air limbah 3 bulan
9 SOP Keadaan darurat
10 SOP IPAL
11 Surat keterangan tidak dalam sengketa lingkungan
12 Surat pernyataan keabsahan dokumen
13 Tata letak Saluran Dainase
14 Tata letak saluran dainase dan air limbah
15 Fc ijin gangguan
16 Fc Ijin mendirikan bangunan
17 Fc sertifikat kepemilikan tanah
18 Fc SIUP
19 Pengesahan ijin lingkungan dan rekomendasi UPL /
UKL
20 Akta pendirian perusahaan
21 Fc Identitas Pemohon KTP
22 Fc NPWP
23 Sistem Pengolahan air Limbah
Demikian permohonan ijin ini kami sampaikan atas perhatian dan ijin Pembuangan
limbah cair (IPLC) yang akan diberikan kami sampaikan terimakasih.

Hormat Kami

ISTOMO PUJI, SKM

NIP.19660315 196703 1 014