STASE KEPERAWATAN JIWA

ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA KLIEN Tn. A

DENGAN RESIKO PERILAKU KEKERASAN
DI WISMA GATOT KACA
RUMAH SAKIT JIWA GRHASIA DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA

Disusun Oleh :
HENING SUCAHYA
193203012

PROGRAM STUDI PROFESI NERS ANGKATAN XIV

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI YOGYAKARTA
2019
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA KLIEN Tn. A

DENGAN RESIKO PERILAKU KEKERASAN
DI WISMA GATOT KACA
RUMAH SAKIT JIWA GRHASIA DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA

Disusun Oleh :
HENING SUCAHYA
193203012

Telah disetujui pada

Hari :
Tanggal :

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik Mahasiswa

(Rahayu Iskandar, M.Kep) (Nur Fauzin, S. Kep., Ns) (Hening Sucahya)

1. Format Pengkajian ODGJ

PRAKTIK PROFESI NERS STASE KEPERAWATAN JIWA

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS
FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI YOGYAKARTA

FORM PENGKAJIAN KLIEN

Nama Mahasiswa : Hening Sucahya
NPM : 193203012
Ruangan : Gatot kaca
Tanggal Praktik : 2 Desember 2019- 21 Desember 2019

ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

PADA KLIEN Tn. A DENGAN RESIKO PERILAKU KEKERASAN
DI WISMA GATOT KACA RS JIWA GRHASIA DAERAH ISTIMEWA
YOGYAKARTA

A. IDENTITAS KLIEN
1. Nama : Tn. A
2. Umur : 25 tahun
3. Jenis kelamin : Laki-laki
4. Status : Belum menikah
5. Agama : Islam
6. Alamat : Kliwonan Sidorejo Godean Sleman
7. Pendidikan : SLTA
8. Pekerjaan : Tidak bekerja
9. Tanggal masuk : 15 Desember 2019
10. No. RM : 0066101
11. Diagnosis medis : F.20.0
12. penanggung jawab : Tn. W
13. Tanggal pengkajian : 19 Desember 2019

B. ALASAN MASUK/FAKTOR PRESIPITASI

Sejak 1 minggu yang lalu klien sering mengamuk, melempari barang-barang dan tidak
mau minum obat.

C. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Riwayat mengalami gangguan jiwa:
√ Ya  Tidak
2. Pengobatan sebelumnya:
 Berhasil √ Belum berhasil Tidak berhasil
 3. Trauma:
 Pernah √ Tidak
Trauma Usia Pelaku Korban Saksi
 Aniaya fisik √
 Aniaya seksual
 Penolakan
 Kekerasan dalam keluarga
 Tindakan kriminal

4. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa:

Ada √ Tidak
Hubungan keluarga: tidak
___________________________________________________
Gejala: ____________________________________________________________
Riwayat pengobatan: Pasien pernah berobat di RS. Jiwa Grhasia, namun pasien tidak
rutin kontrol dan tidak mengonsumsi obat.

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan:

Tidak ada

Masalah Keperawatan:

D. PEMERIKSAAN FISIK
1. TD: 109/78 mmHg
2. HR: 73 x/menit
3. RR: 18 x/menit
4. S: 36.5 0C
5. TB: 165 cm
6. BB: 60 kg
7. Keluhan fisik:  Ya √ Tidak
Yaitu: ______________________________________________________________
Masalah Keperawatan:
____________________________________________________________________

E. PSIKOSOSIAL
1. Genogram (minimal 3 generasi ke atas)
 Keterangan :
1. : Laki-laki : Meninggal
2. : Perempuan : Tinggal serumah
3. : Klien
4. : Garis Keturunan
Masalah Keperawatan:
__________________________________________________________________
2. Konsep diri
a. Citra tubuh
Klien mengatakan bahwa bagian tubuh yang paling disukai adalah mata, karena
dengan mata ia mengatakan dapat melihat segalanya
b. Identitas diri
Pasien mengatakan dirinya bernama Tn. A. Pasien mengatakan sebelum masuk
RSJ Grhasia ia bekerja di sebuah pabrik, klien mengatakan bahwa ia puas dalam
bekerja.
c. Peran
Klien mengatakan bahwa ia belum menikah. Tugas yang diemban sekarang adalah
mencari uang untuk biaya kehidupannya.
d. Ideal diri
Klien mengatkan ingin segera keluar dari grhasia dan bekerja
e. Harga diri
Klien mengatakan memiliki hubungan yang baik dengan teman
Masalah Keperawatan:
__________________________________________________________________
3. Hubungan sosial
a. Orang terdekat/yang berarti:
Oang terdekat dari klien adalah ayah
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat:
Klien jarang mengikuti kegiatan di kelompok atau masyarakat, namun kadang
sering ikut dalam kegiatan karang taruna
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain:
Klien mengatakan tidak ada hambatan ketika berhubungan dengan orang lain
Masalah Keperawatan:
_________________________________________________________________
4. Spiritual sebelum di RS
a. Nilai dan keyakinan:
Klien mengatakan bahwa ia beragama islam dan yakin bahwa Allah itu ada
b. Kegiatan Ibadah:
Klien mengatan kegiatan ibadahnya adalah sholat
Masalah Keperawatan:
________________________________________________________________
F. STATUS MENTAL
1. Penampilan
 Tidak rapi
 Penggunaan pakaian tidak sesuai
 Cara berpakaian tidak seperti biasanya
Jelaskan:
Klien berpakaian sesuai namun kurang rapi
Masalah Keperawatan:
_________________________________________________________________
2. Pembicaraan
 Cepat
 Keras
 Gagap
 Inkoheren
 Apatis
 Lambat
 Membisu
 Tidak mampu memulai pembicaraan
Jelaskan:
Klien berbicara jelas dan mampu menjawab pertanyaan dengan baik
Masalah Keperawatan:
_________________________________________________________________
3. Aktivitas motorik
√ Lesu
 Tegang
 Gelisah
 Agitasi
 Tic
 Grimace
 Tremor
 Kompulsif
Jelaskan:
_________________________________________________________________
Masalah Keperawatan:
_________________________________________________________________
4. Alam perasaan
 Sedih
 Takut
 Putus asa
√Khawatir
 Euphoria
Jelaskan:
Klien mengatakan merasa khawatir karena tidak segera keluar dari RSJ Grhasia
Masalah Keperawatan:
 5. Afek
 Datar
 Tumpul
 Labil
 Tidak sesuai
Jelaskan: afek pasien sesuai
Masalah Keperawatan:
_________________________________________________________________
6. Interaksi selama wawancara
 Bermusuhan
 Tidak kooperatif
 Mudah tersinggung
 Kontak mata kurang
 Defensif
 Curiga
Jelaskan:
Kooperatif dan kontak mata fokus dengan lawan bicara
Masalah Keperawatan:
_________________________________________________________________
7. Persepsi
Halusinasi:
 Pendengaran
 Penglihatan
 Perabaan
 Pengecapan
 Penghidu
Jelaskan:
Masalah Keperawatan:
_________________________________________________________________
8. Isi pikir
 Obsesi
 Phobia
 Hipokondria
 Depersonalisasi
 Ide terkait
 Pikiran magis
Waham:
 Agama
 Somatik
 Kebesaran
 Curiga
 Nihilistik
 Sisip pikir
 Siar pikir
  Kontrol pikir
Jelaskan:

Masalah Keperawatan:
_________________________________________________________________
9. Proses pikir
 Sirkumtansial
 Tangensial
 Kehilangan asosiasi
√ Flight of idea
 Blocking
 Pengulangan pembicaraan
Jelaskan:
_________________________________________________________________
Masalah Keperawatan:
_________________________________________________________________
10. Tingkat kesadaran
 Bingung
 Sedasi
 Stupor
 Disorientasi waktu
 Disorientasi orang
 Disorientasi tempat
Jelaskan:
Kompos mentis, klien tidak disorientasi waktu dan tempat
Masalah Keperawatan:
_________________________________________________________________
11. Memori
 Gangguan daya ingat jangka panjang
 Gangguan daya ingat jangka pendek
 Gangguan daya ingat saat ini
Jelaskan:
Klien dapat mengikat kejadian terdahulu dan kejadian alam waktu dekat
Masalah Keperawatan:
_________________________________________________________________
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
 Mudah beralih
 Tidak mampu berkonsentrasi
 Tidak mampu berhitung sederhana
Jelaskan:
Klien dapat berkonsentrasi dan dapat berhitung mundurdari 20 ke 1
Masalah Keperawatan:
 13. Kemampuan penilaian
√ Gangguan ringan
 Gangguan bermakna
Jelaskan:
Klien dapat mencuci tangan tanpa disuruh (dapat menilai kebersihan)
Masalah Keperawatan:
_________________________________________________________________
14. Daya tilik diri (insight)
 Gangguan ringan
√ Gangguan bermakna
Jelaskan:
Klien mengatakan tidak terlalu tau kenapa dirawat di RSJ Grhasia, dia beranggapan
bahwa dirinya sehat
Masalah Keperawatan:

G. KEBUTUHAN PERENCANAAN PULANG

Bantuan minimal Bantuan total
1. Makan √ 
2. BAB/BAK √ 
3. Mandi √ 
4. Berpakaian/berhias √ 
5. Penggunaan obat √ 

Ya Tidak
6. Pemeliharaan Kesehatan
Perawatan lanjutan  
Perawatan pendukung  
7. Aktifitas di rumah
Mempersiapkan makanan √ 
Menjaga kerapian rumah √ 
Mencuci pakaian √ 
Pengaturan keuangan √ 
8. Aktivitas di luar rumah
Belanja  
Transportasi  
Lain-lain  
9. Istirahat/tidur
 Tidur siang lama: 13.00 s.d.15.00
 Tidur malam lama: 21.00 s.d. 04.30
 Kegiatan sebelum/sesudah tidur: berdoa/beraktivitas
Jelaskan:
Masalah Keperawatan:
H. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif
 Berbicara dengan orang lain  Minum alkohol
 Mampu menyelesaikan  Reaksi lambat
masalah  Bekerja berlebihan
 Teknik relaksasi  Menghindar
 Aktivitas konstruktif  Menciderai diri sendiri
 Olah raga √ Lainnya
 Distraksi Marah-marah
√ Lainnya
Menonton film

Jelaskan:
_____________________________________________________________________
Masalah Keperawatan:
_____________________________________________________________________
I. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
a. Masalah dengan dukungan kelompok: Klien mengatakan tidak terdapat masalah
dengan dukungan kelompok
b. Masalah dengan lingkungan: Klien mengatakan tidak terdapat masalah dengan
lingkungan
c. Masalah dengan pendidikan: -
d. Masalah dengan pekerjaan: Klien mengatakan tidak terdapat masalah dengan
pekerjaan
e. Masalah dengan perumahan: -
f. Masalah dengan ekonomi: Klien mengatakan tidak ada masalah ekonomi
g. Masalah dengan pelayanan kesehatan:
h. Masalah lainnya:
Masalah Keperawatan:
_____________________________________________________________________
KURANG PENGETAHUAN TENTANG:
 Penyakit jiwa  Faktor predisposisi
 Koping  Sistem pendukung
 Penyakit fisik  Obat-obatan
 Lainnya
Jelaskan:
_____________________________________________________________________
Masalah Keperawatan:
_____________________________________________________________________
J. ASPEK MEDIS
Dx Medis :
Axis I : F20.0
Axis II : Skizoid
Axis III : Belum ada diagnosa
Axis IV : Tidak mau minum obat
Axis V : GAF 41-50
Terapi Medis:
Tanggal/waktu Nama Obat Dosis Indikasi Rute Side Effect
Oral Konstipasi,
16. 00 wib Clozapine 25 mg Mengurangi pusing,
gejala psikosis mulut
(kesulitan kering,
membedakan pandangan
khayalan dan kabur, mual
kenyataan)

05.30 wib Haloperidol 1,5 mg Mengatasi Oral Sakit

16. 00 wib gejala psikosis, kepala,
menimbulkan mengantuk,
rasa tenang, pandangan
meredakan kabur,
kegelisahan, mulut
mengurangi kering,
perilaku agresif tremor,
merasa
lelah,
jantung
berdebar

Pemeriksaan penunjang:
a. Pemeriksaan Rontgen, CT Scan
Tanggal Hasil Pemeriksaan

b. Pemeriksaan Darah dan Kultur

Tanggal Jenis pemeriksaan Normal Satuan Hasil Interpretasi
Normal
Rendah
Tinggi

Yogyakarta, __________________

__________________________
 ANALISA DATA

Masalah
No Hari/Tanggal Data

1. Kamis, DS: Resiko Perilaku Kekerasan

a. Klien mengatakan sebelum
19 Desember
dibawa ke RSJ Grhasia, ia
2019 marah-marah
b. Klien mengatakan bahwa ia
sempat melempar barang
DO:
a. Klien dapat menceritakan
kejadian sebelum dibawa ke
RSJ Grhasia
b. Klien minum obat tidak teratur

2. Kamis, DS : Defisit Perawatan Diri

19 Desember 1. Klien mengatakan mandi 2x
2019 sehari
2. Klien mengatakan ganti baju
hanya sekali dalam sehari.
4. Klien mengatakan tidak
keramas dan sikat gigi

DO :
1. Klien tampak tidak rapi
berpakaian
2. Berpakaian sesuai

DIAGNOSA KEPERAWAN

1. Resiko perilaku kekerasan

2. Defisit Perawatan Diri

Rencana Asuhan Keperawatan
No Diagnosa
1 Resiko Perilaku Kekerasan
RENCANA KEPERAWATAN
Tujuan Tindakan
TUM: Selama perawatan di ruangan, pasien tidak SP 1:
memperlihatkan perilaku kekerasan, dengan 1. Identifikasi penyebab, tanda dan gejala, PK yang dilakukan, akibat
kriteria hasil (TUK): PK.
TUK: 2. Jelaskan cara mengontrol PK : Fisik, Obat, Verbal, Spiritual.
1. Dapat membina hubungan saling percaya. 3. Latihan cara mengontrol PK secara fisik: tarik nafas dalam dan
2. Dapat mengidentifikasi penyebab tanda dan gejala, pukul bantal atau kasur.
bentuk dan akibat PK yang sering dilakukan. 4. Masukkan pada jadwal kegiatan untuk latihan fisik.
3. Dapat mendemonstrasikan cara mengontrol PK
dengan cara: Fisik, minum obat, sosial verbal dan SP 2:
spiritual. 1. Evaluasi kegiatan latihan fisik. Beri pujian.
4. Dapat menyebutkan dan mendemonstrasikan cara 2. Latih cara mengontrol PK dengan obat (jelaskan 6 benar: jenis,
mencegah PK yang sesuai. guna, dosis, frekuensi, cara dan kontinuitas minum obat).
5. Dapat memelih cara mengontrol PK yang efektif 3. Masukkan pada jadwal kegiatan untuk latihan fisik dan minum
dan sesuai. obat.
6. Dapat melakukan cara yang sudah dipilih untuk
mengontrol PK. SP 3:
7. Memasukkan cara yang sudah dipilih dalam 1. Evaluasi kegiatan latihan fisik dan obat. Beri pujian.
kegiatan harian. 2. Latih cara mengontrol PK secara verbal (3 cara yaitu:
8. Mendapat dukungan dari keluarga untuk mengungkapkan, meminta, menolak dengan benar)
mengontrol PK. 3. Masukkan pada jadwal kegiatan untuk latihan fisik, minum obat
9. Dapat terlibat dalam kegiatan di ruangan. dan verbal.
13
 SP 4:
1. Evaluasi kegiatan latihan fisik, obat dan verbal. Beri pujian.
2. Latih cara mengontrol spiritual (2 kegiatan).
3. Masukkan pada jadwal kegiatan untuk latihan fisik, minum obat,
verbal dan spiritual.
2 Defisit Perawatan Diri Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 Hairnscalp care
jam diharapkan klien mampu melakukan mandi dengan 1. Monitor kondisi rambut dan kulit kepala termasuk ketidak
benar, dengan kriteria hasil ; normalan contohnya rambut kering, gimbal, nanah, ketombe
Self-care : hygiene 2. Intruksikan pasien untukmenjaga rambut contohnya membersihkan
1. Klien menggunakan sampo rambut kulit kepala, rambut dan nanah.
2. Klien selalu menjaga kebersihan mulut 3. Mencuci rambut dengan sampo
3. Klien selalu membersihkan rambut 4. Potong rambut ketika rambut sudah panjang
4. Klien mampu membersihkan tanggan Oral health maintenance
5. Klien mampu membersihkan hidung 1. Monitor gigi dari warna,kecerahan, karang gigi
6. Klien selalu menjaga kebersihan tubuh 2. Intruksikan pada pasien untuk oral hygine setelah makan
3. Rekomendasikan pada klien untuk mengunakan sikat gigi yang
halus
4. Kolaborasi dengan tenaga kesehatan yang lain jiga terjadi
kerusakan gigi

14
 IMPELEMENTASI KEPERAWATAN

No. Hari/Tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi Paraf

1. Kamis, Resiko Perilaku 1. Mengucapkan salam terapeutik. S:
19 Desember 2019 Kekerasan 2. Mengidentifikasi penyebab PK. 1. Klien mengatakan penyebab marahnya adalah
Pukul 09.30 WIB 3. Mengidentifikasi tanda dan gejala PK. ketika keinginannya tidak dituruti
4. Mengidentifikasi PK yang dilakukan. 2. Klien mengatakan tanda marah adalah mata
5. Mengidentifikasi akibat PK yang telah melotot, tangan mengepal, marah merah, dan
dilakukan. berkata kotor
6. Mengajarkan cara mengontrol. 3. Klien mengatakan PK yang dilakukan adalah
7. Melatih pasien cara mengontrol PK fisik: tarik berbicara kasar
nafas dalam. 4. Klien mengatakan setelah berbicara kasar mungkin
8. Membimbing pasien memasukkan dalam orang lain tersinggung
jadwal kegiatan harian.

O:
1. Klien bias mempraktekkan cara tarik nafas dengan
benar
2. Klien berbicara dengan keras dan cepat
3. Klien mengepalkan kedua tangan
A:
Masalah belum teratasi
P
p:
1. Evaluasi SP I

15
 2. Ajarkan SP II

2. Jumat, 10 Resiko Perilaku 1. Mengucapkan salam terapeutik S:

November 2017 Kekerasan 2. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian
1. Klien mengatakan obat yang diminum berwarna
Pukul 11.00 WIB 3. Memberi pendidikan kesehatan tentang cara
kunig, putih, oren
mengontrol marah dengan patuh minum obat
2. Klien mengatakan obat yang berwarna putih
secara teratur.
adalah haloperidol, kuning adalah hexymer,
4. menganjurkan klien memasukkan dalam jadwal
oren adalah clorpromazine
kegiatan harian
3. Klien mangatakan sehari meminum obat
sebanyak 2 kali sehari
O:

1. Kontak mata kurang

2. Klien kooperatif
3. Klien dapat menyebutkan 5 prinsip benar
minum obat, efek samping akibat tidak minum
obat.
A:

Masalah belum teratasi

P:
1. Evalusi SP I dan II
2. Ajarkan SP III

16
3. Jumat, 20 Resiko perilaku 1. Mengucapkan salam terapeutik. S:
Desember 2019 kekerasan 2. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian .
1. Klien mengatakan “Bolehkah saya meminta
Pukul 11.00 WIB 3. Melatih pasien dengan cara verbal (3 cara yaitu:
makanan itu?”
mengungkapkan, meminta, menolak dengan
2. Klien mengatakan “Maaf, saya tidak suka dengan
benar.
apa yang kamu lakukan”
4. Menganjurkan klien memasukkan dalam jadwal
O:
kegiatan harian.

1. Wajah klien tampak mulai tenang dan senang.

2. Kontak mata kurang
3. Klien kooperatif.
4. Klien dapat mendemonstrasikan cara mengontrol
marah dengan memukul bantal dan tarik nafas
dalam.
5. Klien dapat menyebutkan dan mempraktekkan cara
verbal yaitu meminta dengan baik dan menolak
dengan benar.
A:

Masalah belum teratasi

P:
1. Evaluasi SP I, II, III
2. Ajarkan SP IV

17
No. Hari/ Diagnosa Implementasi Evaluasi Paraf
Tanggal
1 Sabtu, 21 Defisit 1. Memonitor kondisi S:
Desember Perawatan rambut dan kulit kepala 1. Klien mengatakan mandi
2019 Diri sehari 2 kali.
termasuk ketidak
Pukul 2. Klien mengatakan keramas
08.30WIB normalan contohnya hanya sekali dalam
rambut kering, gimbal, seminggu.
3. Klien mengatakan mengganti
nanah, ketombe
baju sehari hanya 1 kali.
2. Memonitor gigi dari 4. Klien mengatakan tidak
warna,kecerahan, karang pernah menyisir rambut
karena tidak ada sisir.
gigi
5. Klien mengatakan bisa
makan dan minum sendiri.
6. Klien mengatakan bias BAB
dan BAK.
7. Klien mengatakan senang
telah mengetahui cara yang
benar menjaga kebersihan
diri.

O:
1. Rambut klien tampak kasar
dan sedikit kotor.
2. Gigi klien tampak agak
kotor.
3. Baju klien seragam dengan
pasien yang lain.

A:
Masalah belum teratasi
P:
1. Evaluasi kebersihan
klien
2. Instruksikan klien untuk
menjaga rambut dan
menjaga oral hygine
2. Sabtu, 21 Defisit 1. Menginstruksikan klien S:
Desember Perawatan untuk menjaga rambut 1. Klien mengatakan sudah
2019 Diri mandi sehari 2 kali.
contohnya membersihkan
Pukul 2. Klien mengatakan belum

18
 08.45WIB kulit kepala, rambut dan keramas karena tidak ada
nanah. shampo.
3. Klien mengatakan sudah
2. Menginstruksikan pada
mengganti baju.
klien untuk oral hygine 4. Klien belum menyisir rambut
setelah makan karena tidak ada sisir.

O:
1. Rambut klien masih tampak
kasar dan sedikit kotor.
2. Gigi klien masih tampak
agak kotor.

A:
Masalah belum teratasi
P:
1. Evaluasi
3 Sabtu, 21 Defisit 1. Mencuci rambut dengan S:
Desember Perawatan sampo 1. Klien mengatakan mandi
2019 Diri sehari 2 kali.
2. Memotong rambut ketika
Pukul 2. Klien mengatakan keramas
09.00WIB rambut sudah panjang hanya sekali dalam
3. Merekomendasikan pada seminggu.
3. Klien mengatakan mengganti
klien untuk mengunakan
baju sehari hanya 1 kali.
sikat gigi yang halus 4. Klien mengatakan tidak
pernah menyisir rambut
karena tidak ada sisir.
5. Klien mengatakan bisa
makan dan minum sendiri.
6. Klien mengatakan bisa BAB
dan BAK.
7. Klien mengatakan senang
telah mengetahui cara yang
benar menjaga kebersihan
diri.

O:
1. Klien mampu
mempraktekkan cara yang
baik saat makan.
A:
Masalah belum teratasi
P:

19
1. Evaluasi cara kebersihan
diri, berdandan, makan
dan minum
2. Anjurkan mengingat dan
mempraktekkan cara
kebersihan diri,
berdandan, makan dan
minum.

20