LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN GASTRO ENTERITIS

PADA AN. G DI RUANG IRNA ANAK RS MITRA BANGSA

Disusun untuk memenuhi tugas Program Pendidikan Profesi Ners

Stase Keperawatan Dasar Profesi di RS MITRA BANGSA

Disusun Oleh :
SUSILO, S.Kep
NIM : 62019040293

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS
2019
 FORMAT ASKEP PRAKTIK KLINIK DASAR
KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN. G

DENGAN GE DI RUANG IRNA ANAK
DI RS MITRA BANGSA PATI

Nama mahasiswa : Susilo, S. Kep

Nim : 62019040293
Tempat praktik : Ruang Irna Anak RS MITRA BANGSA
Tanggal pengkajian : 24-11-2019

A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS
a. Identitas pasien
Nama ; An. G
Umur : 1tahun 2bulan
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : Belum Sekolah
Pekerjaan : Belum Bekerja
Suku / bangsa : Jawa
Setatus perkawinan : Belum Kawin
Alamat : Ds Geritan 5/1 Pati
Tanggal masuk RS : 24-11-2019
No RM : 913711
Diagnose Medis : Gastro Enteritis
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama ; Ny. A
Umur : 28 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMU
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Ds Geritan 5/1 Pati
Hubungan dengan pasien: Ibu

2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan Utama
 Ibu pasien mengatakan anaknya BAB cair 6 x dalam sehari, muntah >6 x, badan
panas dan lemas.
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Ibu pasien mengatakan anaknya BAB cair 6x dalam sehari, muntah >6x badan
panas sejak 2 hari yang lalu, anak lemas. Pasien sudah di periksakan ke bidan
terdekat dan sudah diberikan obat parasetamol. Namun masih BAB cair dan panas,
tetapi malah pasien mutah, kemudian pada tanggal 24-11-2019 pasien di bawa ke
IGD RS MITRA BANGSA, di IGD keadaan umum pasien lemah, Suhu : 38,20C
nadi : 100x/menit, RR : 20x/menit, BB : 8 kg. dan mendapatkan therapy infus RL
15 tpm, vicillin 3x250 gr, L bio 2x1, Zinc 1x1, domperidon 3x ¾ cth dan pamol sy
3x 1 cth. Dan pada saat pengkajian 26-11-2019, di dapatkan data laborat Hb ; 9,3
g/dl, Ht: 30,1%, eritrosit 4.32jt/u, Lekocit 12.200 3/ul , Trombosit 356.000 /ul, KU
pasien lemah, tidak mau makan dan minum sedikit. Kulit teraba hangat TTV Nadi
100 x/menit, S : 38,5 RR ; 24 x/menit dan mendapat therapy infus RL 9 tpm, L bio
1x1, sanprima 2x1, neo kaolema 2x1cth, pamol sy 3x 3/4 cth vicillin 3x 250 gr..

c. Riwayat Penyakit Dahulu

1. Penyakit pada waktu kecil
Ibu pasien mengatakan pasien juga sering panas dan batuk pilek tapi tidak
sampai seperti ini.Dan bisa sembuh setelah di periksakan ke bidan/ dokter
terdekat.
2. Pernah di rawat di RS
Ibu pasien mengatakan anaknya belum pernah di rawat di rumah sakit. Dan ini
adalah pertama kalinya pasien di rawat di rumah sakit
3. Obat-obatan yang digunakan
Ibu pasien mengatakan anaknya hanya meminum obat dari bidan/dokter dan
tidak pernah membeli obat di toko ataupun apotik
4. Tindakan (operasi)
Ibu pasien mengatakan anaknya belum pernah menjalani operasi
5. Riwayat imunisasi
Ibu pasien mengatakan bahwa pasien sudah mendapatkan imunisasi dasar
lengkap.
6. Kecelakaan.
Ibu pasien mengatakan anaknya tidak pernah mengalami kecelakaan.
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Dalam anggota keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit keturunan
seperti DM, hipertensi ataupun asma.
e. Riwayat Alergi
 Ibu pasien mengatakan anaknya tidak memiliki riwayat alergi

f. Genogram

x
x

Keterangan :
: Laki-laki : Garis keturunan

: Perempuan : Garis Pernikahan

: Pasien : Tinggal 1 rumah

3. POLA FUNGSIONAL ( MENURUT VIRGINA HENDERSON)

a. Pola pernapasan
Sebelum sakit : pasien bernapas dengan normal tanpa bantuan alat apapun
Selama sakit : pasien bernapas dengan normal
b. Kebutuhan nutrisi
Sebelum sakit : pasien mengatakan makan 3x sehari
Selama sakit : pasien tidak nafsu makan
c. Kebutuhan eliminasi
Sebelum sakit :pasien BAK 5x sehari, BAB 1x sehari
Selama sakit : pasien BAK 7x sehari, BAB 6x sehari
d. Kebutuhan istirahat dan tidur
Sebelum sakit : pasien dapat tidur dengan waktu yang cukup
Selama sakit : pasien gelisah tidur sering terjaga
e. Kebutuhan rasa aman dan nyaman
Sebelum sakit : pasien mengatakan merasa aman dan nyaman saat beraktivitas
Selama sakit : pasien mengatakan kurang nyaman karena terpasang infus
f. Kebutuhan berpakaian
Sebelum sakit : pasien belum dapat berpakaian secara mandiri
Selama sakit : pasien belum dapat berpakaian secara mandiri
g. Kebutuhan mempertahankan suhu tubuh dan sirkulasi
Sebelum sakit : pasien tidak merasa demam
Selama sakit : pasien suhu tubuhnya baik 38,2°C
 h. Kebutuhan personal hygiene
Sebelum sakit : pasien mandi 3x sehari
Selama sakit : pasien disibin oleh keluarganya
i. Kebutuhan gerak dan keseimbangan tubuh
Sebelum sakit : pasien dapat beraktifitas dengan normal
Selama sakit : pasien tidak dapat berkatifitas dengan normal karena badannya
lemas
j. Kebutuhan berkomunikasi dengan orang lain
Sebelum sakit : dapat berkomunikasi dengan lancarsesuai dengan usianya
Selama sakit : pasien rewel sering menangis
k. Kebutuhan spiritual
Sebelum sakit : diajak orang tua sholat
Selama sakit : tidak bisa ikut orangtuanya sholat
l. Kebutuhan bekerja
Sebelum sakit : aktif bermain dan di damping orang tua
Selama sakit : beraktifitas di tempat tidur
m. Kebutuhan bermain dan rekreasi
Sebelum sakit : pasien diajak bermain orangtua
Selama sakit : pasien beraktifitas di tempat tidur
n. Kebutuhan belajar
Sebelum sakit : pasien belajar dengan orangtuanya
Selama sakit : pasien tidak beraktifitas
4. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum : Kesadaran Composmetis
b. GCS : E4-M6-V5
c. Tanda-tanda vital :
TD: - mmHg, HR: 100x/menit, Suhu: 38,20C, RR: 24x/menit
d. Kepala : Simetris.lingkar kepala 16cm
e. Wajah : oval
f. Mata : Mata cekung, sklera anikterik, conjungtiva ananemis, bentuk
simetris, sejajar dengan daun telinga bagian atas.
g. Hidung : tidak ada polip,terdapat pernafasan cuping hidung, tidak ada secret
h. Mulut : bersih, tidak sianosis, tidak terdapat infeksi pada mulut
i. Telinga : Simetris, bersih, tidak ada tanda peradangan ditelinga/ mastoid.
Cerumen tidak ada, reflek suara baik dan tidak berdengung.
j. Leher : simetris, tidak ada pembesaran kelenjar
k. Dada
1) Paru
 a) Inspeksi : Pergerakkan simetris, dinamis kanan dan kiri
b) Palpasi : fremitus kanan sama dengan kiri
c) Perkusi : Sonor seluruh lapangan paru
d) Auskultasi: Suara dasar vesikuler,tidak ada suara tambahan
2) Jantung
a) Inspeksi : ictus cordis tidak tampak di ics ke 5
b) Palpasi : ictus cordis teraba di ics ke 5
c) Perkusi : pekak
d) Auskultasi : s1 dan s2 reguler
l. Abdomen
1) Inspeksi : perut supel, tidak terdapat benjolan pada umbilicus, tidak
terdapat lesi, luka, bekas luka maupun jaringan parut. Tidak
terdapat asites.
2) Palpasi : Supel, hepar, lien tidak teraba, tidak ada nyeri tekan
3) Perkusi : Timpani
4) Auskultasi : Bising usus meningkat 15x/mnt ( N 5-30x/mnt)
m. Genetalia : Bersih,tidak terdapat haemoroid, tidak terpasang cateter.
n. Ekstermitas
1) Ekstermitas atas : tidak ada sianosis, capp refill <2detik akral tidak hangat,
terpasang infuse RL9 tpm pada tangan kiri
2) Ekstermitas bawah : tidak ada sianosis, capp refill <2detik, tidak ada udema
5. DATA PENUNJANG
a. Pemeriksaan laborat
Hb : 9,3 g/dl
Ht : 30,1%
Eritrisit : 4,32 jt/ul
MCV : 69,7 fl
MCH : 21,5 pg
MCHC : 30,9 g/dl
Lekosit : 12,200 3/ul
Trombosit : 356.000 /ul
Widal St-O :-
Widal St-H :-
Widal SptA-H :-
Widal SptB-H :-
A. ANALISA DATA
HARI/TGL DATA FOKUS (DS &
NO PROBLEM ETIOLOGI
JAM DO)
1 Selasa 26-11- Ds : ibu pasien mengatakan Defisit volume Kehilangan
2019 anaknya BAB cair 4 kali, cairan
secara aktif
14.30 muntah 3 kali sejak 2 hari
yang lalu,
Do :
-kulit teraba panas
-nadi 100x/menit
- S : 38,5
- kulit tampak pucat
- Turgor kulit menurun
- Pasien terlihat lemas
- mata cekung

2 Selasa 27-11- DS : Ibu klien mengatakan Kurang Paparan

2019
tidak mengerti tentang pengetahuan informasi yang
14.30
diare, penyebab, tanda kurang
gejala, cara penularan
dan penangan diare
DO : Ibu klien tampak
binggung dan klien
terkena diare dan
dirawat di RS untuk
yang pertama kali

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
No Tgl ditemukan Diagnosa Keperawatan Tgl teratasi
1 26-11-2019 Defisit volume cairan berhubungan dengan
kehilangan secara aktif
2 26-11-2019 Kurang pengtahuan berhubungan dengan
paparan informasi yang kurang

C. INTERVENSI KEPERAWATAN
Tgl / Jam No Dx NOC NIC
26-11-2019 1 Setelah dilakukan tindakan Fluid management :
keperawatan selama 3 X 24 jam  Monitor status
diharapkan kebutuhan cairan dapat hidrasi
terpenuhi, dengan kriteria hasil :  Monitor vital sign
Fluid management  Pertahankan catatan
1. Intake dan output dalam 24 jam intake dan output
seimbang yang adekuat
 2. Vital sign dalam batas normal  Monitor masukan
3. Turgor elastic, membrane makanan dan hitung
mukosa basah, mata tak cekung kebutuhan kalori
4. Hidrasi kulit harian
26-11-2019 2 Setelah dilakukan tindakan Teaching disease proses
keperawatan selama 1 X 24 jam :
diharapkan pengetahuan dapat  Berikan penilaian
meningkat, sesuai dengan kriteria tentang tingkat
hasil : pengetahuan
Diet knowledge  Jelaskan pengertian
1. Familiar dengan tanda gejala tentang diare
diare  Jelaskan faktor
2. Mendeskripsikan faktor penyebab, tanda,
penyebab diare gejala tindakan
3. Mendeskripsikan tindakan pencegahan, cara
pencegahan penularan dan
4. Mendeskripsikan cara penularan penanganan diare
diare dirumah
5. Mendeskripsikan cara
penanganan diare dirumah
 D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NO HARI/TGL DX IMPLEMENTASI RESPON TTD

JAM KEP KEPERAWATAN

1 Selasa 26-11- I,II Memonitor keadaan S : ibu pasien Susilo

2019 umum pasien mengatakan anaknya
15.00 WIB BAB 2 kali tapi sdh
ada ampasnya, anak
panas

O : kulit teraba
panas, kulit tampak
kemerahan, turgor
menurun, anak
terlihat lemas
S : 38,40C

Memonitor vital S:ibu pasien

15.15 WIB I,II sign, Leko, HT, HB mengatakan
bersedia di periksa,
anak kooperatif

O : Suhu : 38,40C
Nadi: 100x/menit
RR : 20x/menit
Lekosit : 12,200
3/ul
HB: 9,3 g/dl
HT : 30,1%

16.25 WIB II Menganjurkan ibu S : ibu pasien mau

pasien untuk mengompres
mengompres dingin anaknya
anaknya
O : ibu terlihat pasien
mengompres
anaknya, kompres
terlihat pada dahi
anak

16.40 WIB I Memotivasi ibu S : ibu pasien

pasien untuk mengatakan anaknya
memberikan tidak mau makan dan
makan/minum minum hanya
sedikit tapi sering sedikit-sedikit

O : anak minum susu

hanya 1/2 botol
ukuran 250 cc

17.00 WIB I,II Berkolaborasi S : ibu pasien

dengan medis dalam mengatakan mau
memberikan terapi minum obat dan anak
kooperatif
 O : infus RL 9 tpm, L
bio 1x1, sanprima
2x1, neo kaolema
2x1cth, pamol sy 3x
3/4 cth vicillin 3x
250 gr

2 Rabu 27-11- I,II Memonitor keadaan S : ibu pasien

2019 umum pasien mengatakan anak
15.00 BAB 2 kali ada
ampas, anak masih
panas

O : kulit teraba
dingin, S : 37,8 C

Memonitor vital S : ibu pasien

15.10 I,II sign, mengatakan bersedia
di periksa, anak
kooperatif

O : Suhu : 37,80C
Nadi : 100
x/menit
RR : 20 x/menit

Menganjurkan ibu S : ibu pasien mau

16.20 I pasien untuk mengompres
mengompres anaknya
anaknya
O : ibu pasien
mengompres
anaknya

Memotivasi ibu S : ibu pasien

16.30 I,II pasien untuk mengatakan anaknya
memberikan tidak mau makan dan
makan/minum minum hanya
sedikit tapi sering sedikit-sedikit

O : anak minum susu

hanya 200cc
sebanyak 3kali

17.00 I,II Berkolaborasi S : ibu pasien

dengan medis dalam mengatakan mau
memberikan terapi minum obat dan anak
kooperatif

O : infus RL 9 tpm, L
bio 1x1, sanprima
2x1, neo kaolema
2x1cth, pamol sy 3x
 3/4 cth vicillin 3x
250 gr

3 Kamis 28-11- I,II S : ibu pasien

Memonitor keadaan
2019 mengatakan anaknya
15.00 umum pasien BAB 1 kali padat,
anak sudah tidak
panas

O : kulit teraba
dingin,
Suhu : 36,80C
Nadi : 90 x/menit
RR : 20 x/menit

16.15 I,II Memonitor vital S : ibu pasien

sign mengatakan bersedia
di periksa, anak
kooperatif

O : Suhu : 36,80C
Nadi : 90 x/menit
RR : 20 x/menit

S : ibu pasien
16.35 II Memotivasi ibu mengatakan anaknya
pasien untuk makan dan minum
memberikan hanya sedikit-sedikit
makan/minum
sedikit tapi sering O : anak minum susu
hanya 250cc
sebanyak 3kali

S : ibu pasien
17.00 I,II Berkolaborasi mengatakan mau
dengan medis dalam minum obat dan anak
memberikan terapi kooperatif

O : infus RL 9 tpm, L
bio 1x1, sanprima
2x1, neo kaolema
2x1cth, pamol sy 3x
3/4 cth vicillin 3x
250 gr
 E. EVALUASI KEPERAWATAN

NO HARI/TGL JAM DX EVALUASI TTD

KEP
1 Rabu 27-11-2019 1 S : ibu pasien mengatakan anaknya masih Susilo
18.00 BAB cair 2 kali, Masih belum mau makan.

O : turgor kulit kering, mukosa bibir kering,

anak masih rewel dan lemas
Suhu : 37,80C Nadi : 100 x/menit
RR : 20 x/menit Lekosit : 12,200 3/ul
HB: 9,3 g/dlHT : 30,1%

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi

II S: ibu pasien mengatakan anaknya masih

panas dan masih BAB cai sebanyak 2x tapi
ada ampasnya sedikit

O : ibu pasien tapak masih cemas dan agak

bingung
A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi

2 Kamis 27-11-2019 I S : ibu pasien mengatakan anaknya masih Susilo

17.30 BAB cair 2 kali, sudah mau makan dan
minum sedikit.

O : turgor kulit agak elastis, mukosa agak

basah, anak lemas Suhu : 37,80C Nadi :
100 x/menit RR : 20 x/menit

A : masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi

II S: ibu pasien mengatakan anaknya masih

panas

O : kulit teraba hangat, tidak ada tanda-

tanda kemerahan
Suhu : 37,8 C

A : masalah belum teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi
3 Jumat 29-11-2019 I S : ibu pasien mengatakan anaknya BAB 1
18.00 kali padat, sudah mau makan dan minum Susilo
sedikit.

O : turgor elastik, mukosa bibir basah, anak

tidak lemas Suhu : 36,40C Nadi : 90
x/menit RR : 20 x/menit

A : masalah teratasi

P : pertahankan intervensi

II
S: ibu pasien mengatakan anaknya sudah
tidak panas

O : kulit teraba dingin, tidak ada tanda-

tanda kemerahan
Suhu : 36,4 C
Nadi : 90 x/menit
RR : 20 x/menit

A : masalah teratasi

P : Pertahankan intervensi