INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa Rencana Tidakan Keperawatan

Rasional
Keperawatan Tujuan/Kriteria Hasil (NOC) Intervensi Keperawatan (NIC)
1. Pola Napas Tidak Efektif Setelah diberikan intervensi NIC : Manajemen Jalan Napas
keperawatan selama 3 x 24 jam
Berhubungan dengan maka diharapkan 1. Monitor status pernapasan sebagaimana 1. Mempertahan kan ventilasi
□ Ansietas
mestinya
□ Hiperventilasi
NOC : Status Pernapasan 2. Posisikan semi fowler untuk 2. Posisi semi fowler
□ Obesitas
□ Nyeri □ Dipertahankan pada 4 meringankan sesak napas menggunakan gaya gravitasi
□ Keletihan otot □ Ditingkatkan pada 5 untuk membantu
pernapasan. 1= deviasi berat dari kisaran pengembangan paru dan
normal mengurangi tekanan dari
Batasan karakteristik: 2= deviasi yang cukup berat
abdomen pada diagfragma.
□ Pola napas abnormal dari kisaran normal
3= deviasi sedang dari 3. Motivasi pasien untuk bernapas pelan, 3. MemaksimaLkan ventilasi
□ Perubahan ekskursi dan mencegah terjadinya
kisaran normal dan dalam
dada
4= deviasi ringan dari kelelahan
□ Bradipnea
□ Tachypnea kisaran normal 4. Auskultasi suara napas, catat area 4. Suara nafas menurun atau
□ Penurunan tekanan 5= tidak ada deviasi dari ventilasi menurun, atau tidak ada suara tidak ada menunjukkan tidak
ekspirasi kisaran normal masuknya O2 ke paru paru
tambahan
□ Penurunan tekanan 5. Berikan terapi oksigen sesuai indikasi 5. Membantu pemehuhan
inspirasi Dengan kriteria mayor:
oksigenasi didalam tubuh
□ Penurunan ventilasi  Frekuensi pernapasan
6. Monitor aliran oksigen 6. aliran yang terlalu rendah
□ Penurunan kapasitas (1/2/3/4/5) atau terlalu tinggi dapat
vital  Irama pernapasan (1/2/3/4/5)
□ Dispnea menurunkan kondisi pasien
 Kedalaman inspirasi 7. Kelola pemberian bronkodilator
□ Pernapasan cuping 7. Bronkodilator dapat
hidung (1/2/3/4/5) diberikan untuk membantu
□ Fase ekspirasi  Suara auskultasi nafas ventilasi dengan efek
memanjang (1/2/3/4/5) vasodilatasi saluran napas
□ Pernapasan bibir  Kepatenan jalan nafas 8. Sesak dapat terjadi pada
□ Penggunaan otot bantu 8. Monitor status respirasi
pernapasan. (1/2/3/4/5)
 Volume tidal (1/2/3/4/5)
 Pencapaian tingkat insertif
spirometri (1/2/3/4/5)
 Kapasitas vital (1/2/3/4/5)
Dengan kriteria minor
 Penggunaan otot bantu
pernapasan (1/2/3/4/5)
 Suara napas tambahan
(1/2/3/4/5)
 Retraksi dinding dada
(1/2/3/4/5)
 Pernapasan pursed lips
(1/2/3/4/5)
 Gangguan ekspirasi
(1/2/3/4/5)
pasien jika posisi postural
drainage terlalu lama
dipertahankan
9. Monitor status hemodinamik 9. Memantau kondisi pasien
10. Monitor pola nafas : bradipnea, 10. Mencegah pola napas pasien
takipnea, kussmaul, hiperventilasi, memburuk
cheyne stokes, biot
11. Atur intake cairan 11. Cairan untuk
mengoptimalkan
keseimbangan
Evidence Base
12. Terapi Pursed Lips Breathing 12. Dapat meningkatkan kondisi
pernapasan pasien
13. Pernapasan yoga 13. Mengendalikan pernapasan
dan pikiran untuk
mengurangi dyspnea
14. Pemberian terapi penggunaan kipas 14. Dapat menurunkan sensasi
angin dispnea contoh pasien kanker
3. Kerusakan Integritas Kulit
Berhubungan dengan :
□ Faktor mekanik (mis.,
daya gesek, tekanan,
imobilitas fisik)
□ Gangguan sensasi
(diabetes mellitus)
Ditandai dengan :
□ Kerusakan integritas kulit.
Setelah diberikan intervensi
keperawatan selama 3 x 24 jam,
kerusakan integritas kulit
teratasi dengan:
NOC : Integritas Jaringan :
Kulit dan Membran Mukosa
□ Dipertahankan pada level 4
□ Ditingkatkan pada level 5
1=Berat
2=Cukup berat
3=Sedang
4=Ringan
5=Tidak ada
Dengan Kriteria Hasil :
 Suhu kulit (1/2/3/4/5)
 Elastisitas (1/2/3/4/5)
 Hidrasi (1/2/3/4/5)
 Tekstur (1/2/3/4/5)
 Ketebalan (1/2/3/4/5)
 Pigmentasi abnormal
(1/2/3/4/5)
 Lesi pada kulit
(1/2/3/4/5)
 Jaringan parut
(1/2/3/4/5)
 Pengelupasan kulit
(1/2/3/4/5)
 Eritema (1/2/3/4/5)
 Nekrosis (1/2/3/4/5)
NIC: Perawatan Luka
1. Monitor karakteristik luka, meliputi
warna, ukuran, baud an pengeluaran
pada luka
2. Bersihkan luka dengan normal salin
3. Lakukan pembalutan pada luka sesuai
dengan kondisi luka sesuai dengan
kondisi luka
4. Pertahankan teknik steril dalam
perawatan luka pasien
5. Pantau perkembangan kerusakan kulit
klien setiap hari
6. Cegah penggunaan linen berstekstur
kasar dan jaga linen tetap bersih, tidak
lembab dan tidak kusut
1. Memonitor karakteristik
luka dapat membantu
perawat dalam menentukan
perawatan luka dan
penanganan yang sesuai
untuk pasien
2. Normal salin adalah cairan
fisiologis yang mirip
dengan cairan tubuh
sehingga aman digunakan
untuk membersihkan dan
merawat luka
3. Pembalutan luka dilakukan
untuk mempercepat proses
penutupan luka. Pemilihan
bahan dan cara balutan
disesuaikan dengan jenis
luka pasien
4. Perawatan luka dengan
tetap menjaga kestrerilan
dapat menghindarkan
pasien dari infeksi
5. Mengevaluasi status
kerusakan kulit sehingga
dapat memberikan
intervensi yang tepat
6. Keadaan yang lembab dapat
meningkatkan
perkembangan
mikroorganisme dan untuk
mencegah terjadinya lesi
kulit akibat gesekan dengan
linen
7. Lakukan perawatan kulit secara
aseptik 2 kali sehari
8. Latih tirah baring
9. Berikan sandaran yang lembut pada
daerah – daerah yang luka
10. Anjurkan pasien istirahat
Evidance Base
11. Lakukan pemberian lotion / baby oil /
minyak (Alfi, 2017)
12. Messase kulit (Alfi, 2017)
13. Lakukan alih baring setiap 2-3 jam
sekali
(Alfi, 2017)
7. Untuk meningkatkan proses
penyembuhan lesi kulit
serta mencegah terjadinya
infeksi sekunder
8. Mencegah terjadinya
peluasan luka decubitus
9. Mencegah terjadinya
infeksi pada luka
10. Mencegah pergerakan luka
11. Kulit yang kering akan
menyebabkan kerusakan
jaringan konektif, sehingga
dibuat intervensi pemberian
lotion untuk menjaga agar
kulit tetap terlumasi.
12. Massase kulit juga dapat
menghancurkan sisa-sisa
pembakaran yang tertimbun
(myogelosis) di otot
sehingga menyebabkan
pengerasan serabut otot
serta memperlancar
sirkulasi darah
13. Alih baring untuk
memperlancar peredaran
darah danperubahan posisi
lebih lanjut juga
memungkinkan kulit yang
tertekan terekpose udara,
sehingga kelembaban,
temperature, dan pH kulit
(microclimate condition)
bisa dipertahankan dalam

14. Oleskan nigella sativa oil
(Henny, 2017)
15. Perawatan kulit dengan penggunaan
matras atau alas
(Enie, Penelusuran hasil penelitian
tentang intervensi keperawatan dalam
pencegahan terjadinya luka decubitus
pada orang dewasa)
kondisi yang optimal
14. Efek nagilla sativa oil
adalah sebagai anti oksidan,
anti bakteri, minyak
esensial memiliki manfaat
dalam melindungi kulit
terhadap penekanan atau
gesekan . asam lemak yang
terkandung dalam minyak
meningkatkan daya kohesif
stratum korneum
15. Penggunaan matras dapat
mengurangi penekanan
jaringan dan perkembangan
pada luka
2. Bersihan Jalan Napas Tidak Setelah diberikan intervensi
Efektif keperawatan selama 3.x 24 jam
maka diharapkan
Berhubungan dengan
□ Penumpukan secret
□ Hiperventilasi NOC : Status Pernapasan :
□ Adanya sumbatan benda Kepatenan Jalan Napas
asing □ Dipertahankan pada 4
□ Ditingkatkan pada 5
Batasan karakteristik : 1= deviasi berat dari kisaran
□ Batuk normal
□ Suara napas tambahan 2= deviasi yang cukup berat
dari kisaran normal
□ Perubahan pola napas
3= deviasi sedang dari
□ Perubahan frekuensi napas
□ Sianosis kisaran normal
□ Dispnea 4= deviasi ringan dari
□ Tachypnea kisaran normal
□ Sputum dalam jumlah yang 5= tidak ada deviasi dari
berlebihan kisaran normal
□ Gelisah.
Dengan kriteria mayor:
 Frekuensi pernapasan
(1/2/3/4/5)
 Irama pernapasan (1/2/3/4/5)
 Kedalaman inspirasi
NIC : Manajemen Jalan Napas
1. Monitor status pernapasan
2. Anjurkan klien untuk melakukan batuk
efektif
3. Auskultasi suara napas
4. Lakukan suction
5. Ajarkan pasien menggunakan inhaler
1. Jalan napas yang tidak paten
dapat mengakibatkan tidak
adekuatnya ventilasi yang
menyebabkan frekuensi
meningkat, irama tidak teratur
2. Batuk efektif memaksimalkan
pengeluaran secret sehingga
pasien tidak merasa kelelahan,
suction dapat dilakukan untuk
membersihkan secret pada
jalan napas buatan, secret yang
tertahan, atau pasien tidak
sadar
3. Suara nafas yang abnormal
menunjukkan lokasi adanya
secret pada area lobus paru.
4. Secret dapat mengisi jalan
napas buatan dan mencegah
terjadinya infeksi tambahan
5. Inhaler membantu mencairkan
secret sehingga secret lebih
 (1/2/3/4/5) mudah dikeluarkan
 Kemampuan untuk NIC : Fisioterapi Dada
mengeluarkan sekret
(1/2/3/4/5) 6. Kenali ada tidaknya kontraindikasi 6. PPOK eksaserbasi akut,
dilakukannya fisioterapi dada pada pneumonia tanpa produksi
Dengan kriteria minor; pasien sputum berlebih, kanker
paru, edema serebri,
 Ansietas (1/2/3/4/5) osteoporosis merupakan
 Ketakutan (1/2/3/4/5) kontraindikasi dari
 Suara napas tambahan pemberian fisioterpai dada
(1/2/3/4/5) 7. fisioterapi dada yang diberikan
 Pernapasan cuping hidung 7. Lakukan fisioterapi dada minimal 2 jam
sesaat setelah makan dapat
(1/2/3/4/5) setelah makan
meningkatkan resiko refluk
 Penggunaan otot bantu
pernapasan (1/2/3/4/5) makanan dari lambung dan
 Batuk (1/2/3/4/5) mengaibatkan aspirasi.
 Akumulasi sputum 8. Jelaskan tujuan dan prosedur tindakan
8. Inform consent sebelum
(1/2/3/4/5) tindakan meningktakan
fisioterapi dada
kepercayaan pasien terhadap
prosedur tindakan
9. Sesak dapat terjadi pada pasien
9. Monitor status respirasi
jika posisi postural drainage
terlalu lama dipertahankan
10. Menentukan posisi dalam
10. Tentukan segmen paru yang berisi melakukan fisioterapi dada
sekret berlebih 11. Fisioterapi dada
11. Lakukan fisioterapi dada memanfaatkan gravitasi dan
geratan dalam mengeluarkan
secret
12. Membantu pasien dalam
12. Instruksikan pasien untuk menghemat energi saat
mengeluarkan secret dengan napas mengeluarkan secret
dalam sehingga pasien tidak
kelelahan
13. Monitor kemampuan pasien setelah 13. Perubahan suara napas
dan sebelum menunjukkan fisioterpai
dada berhasil dilakukan

Evidence Base

14. Ajarkan batuk efektif dan napas 14. Untuk menurunkan

dalam kolonisasi dalam sekret
pasien post op
15. Terapi Nebulizer 15. Mengencerkan sputum