BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Luka bakar dapat terjadi dimana saja baik dirumah, tempat kerja bahkan dijalan atau ditempat
– tempat lain. Penyebab luka bakarpun bermacam – macam bisa berupa api, cairan panas, uap
panas bahkan bahan kimia, aliran listrik dan lain-lain.

Luka bakar merupakan kerusakan jaringan akibat kontak dengan sumber panas.
Menimbulkan kondisi kerusakan kulit selain itu juga dapat mempengaruhi berbagai sistem
tubuh. Luka bakar dapat mengakibatkan masalah yang kompleks yang dapat meluas melebihi
kerusakan fisik yang terlihat pada jaringan yang terluka secara langsun. Masalah kompleks
ini mempengaruhi semua sistem tubuh dan beberapa keadaan yang mengancam kehidupan.

Akibat perawatan luka bakar yang tidak semaksimal mungkin maka dapat menimbulkan
hipertrofi jaringan parut, kontraktur, deformitas, dekubitus, gagal ginjal akut, sepsis dan
pneumonia. Dengan demikian perlu adanya kerja sama yang baik antara anggota tim
kesehatan yang terkait.

1.2 Rumusan Masalah

1.2.1 Bagaimana diet pada pasien luka bakar ?

1.3 Tujuan
1.3.1 Untuk mengetahui bagaimana diet yang baik pada pasien luka bakar ?
 BAB II
PEMBAHASAN

BAB III
PELAYANAN GIZI PADA LUKA BAKAR

A. Tujuan Diet Luka Bakar

Tujuan diet luka bakar adalah untuk mempercepat penyembuhan dan mencegah
terjadinya gangguan metabolik serta mempertahankan status gizi secara optimal selama
proses penyembuhan, dengan cara :
1. Mengusahakan dan mempecepat penyembuhan jaringan yang rusak
2. Mencegah terjadinya keseimbangan nitrogen yang negatif
3. Memperkecil terjadinya hiperglikemia dan hipergliseridemia.
4. Mencegah terjadinya gejala-gejala kekurangan zat gizi mikro.

B. Syarat dan Prinsip Diet pada Luka Bakar

Syarat-syarat diet luka bakar adalah:
1. Memberikan makanan dalam bentuk cair sedini mungkin atau Nutrisi Enteral Dini (NED).
2. Kebutuhan energi dihitung dengan pertimbangan kedalaman dan luas luka bakar yaitu:
a. Menurut Curreri : 25 kkal/kg BB aktual + 40 kkal x % luka bakar
b. Menurut Asosiasi Dietetik Australia berdasarkan % luka bakar. (Tabel 3.1)

Tabel 3.1 Kebutuhan energi sehari berdasarkan persen luka bakar

Luka Bakar (%) Kebutuhan Energi (kkal)
<10 1,2 x AMB
11-20 1,3 x AMB
21-30 1,5 x AMB
31-50 1,8 x AMB
> 50 2,0 x AMB
Sumber: Handbook No. 6 Principles of Nutritional Management of Disorders. JADA,
1990.
3. Protein tinggi, yaitu 20-25 % dari kebutuhan energi total.
4. Lemak sedang, yaitu 15-20 % dari kebutuhan energi total. Pemberian lemak yang tinggi
menyebabkan penundaan respon kekebalan sehingga pasien lebih mudah terkena infeksi.
5. Karbohidrat sedang yaitu 50-60 % dari kebutuhan energi total. Bila pasien mengalami
trauma jalan napas (trauma inhalasi), karbohidrat diberikan 45-55 % dari kebutuhan energi
total.
6. Vitamin diberikan diatas Angka Kecukupan Gizi (AKG) yang dianjurkan, untuk membantu
mempercepat penyembuhan. Vitamin umumnya ditambahkan dalam bentuk suplemen.
Kebutuhan beberapa jenis vitamin adalah sebagai berikut:
a. Vitamin A minimal 2 kali AKG
b. Vitamin B minimal 2 kali AKG
c. Vitamin C minimal 2 kali AKG
d. Vitamin E 200 SI
7. Mineral tinggi, terutama zat besi, seng ,natrium, kalium, kalsium, fosfor, dan magnesium.
Sebagian mineral diberikan dalam bentuk suplemen.
8. Cairan tinggi. Akibat luka bakar terjadi kehilangan cairan dan elektrolit secara intensif.
Pada 48 jam pertama, pemberian cairan ditujukan untuk mengganti cairan yang hilang agar
tidak terjadi shock.
Sedangkan prinsip diet untuk luka bakar antara lain :
1. Kebutuhan kalori dapat dihitung dengan menggunakan rumus Ireton-Jones, sementara
kebutuhan proteinnya dapat diperkirakan berdasarkan rasio kalori terhadap nitrogen atau
jumlah protein yang dibutuhkan pada masing-masing keadaan.
2. Terapi imunonutrisi dapat dilakukan dengan memberikan suplemen preparat enteral yang
mengandung glutamin, arginin, dan asam lemak omega 3. Glutamin dan arginin merupakan
asam-asam amino yang dalam keadaan sehat tergolong non-esensial tetapi pada keadaan stres
berat akan menjadi asam-asam amino esensial. Kadar glutamin dan arginin yang memadai
akan mengendalikan respon inflamasi dan mempercepat proses penyembuhan.
3. Pemberian cairan dilakukan berdasarkan jumlah darah yang hilang dengan ditambah jumlah
keluar urine serta feses dan insensible waterloss.
4. Pemberian suplemen vitamin dan mineral diperlukan pada trauma, luka bakar dan
pembedahan. Vitamin C dengan takaran 500-1000 mg/hari diperlukan untuk pembentukan
kolagen bagi proses kesembuhan luka yang optimal.

C. Jenis Diet dan Indikasi Pemberian pada Luka Bakar

1. Diet Luka Bakar I
Diet Luka Bakar I diberikan pada pasien luka bakar berupa cairan Air Gula Garam
Soda (AGGS) dan Makanan Cair Penuh dengan pengaturan sebagai berikut :
a. 0-8 jam pertama sampai residu lambung kosong diberi AGGS dan Makanan Cair Penuh ½
kkal/ml, dengan cara drip (tetes) dengan kecepatan 50 ml/jam.
b. 8-16 jam kemudian, jumlah energi per ml ditingkatkan menjadi 1 kkal/ml dengan kecepatan
yang sama.
c. 16-24 jam kemudian, apabila tidak kembung dan muntah, energi ditingkatkan menjadi 1
kkal/ml dengan kecepatan 50-75 ml/menit. Diatas 24 jam bila tidak ada keluhan kecepatan
pemberian makanan dinaikkan sampai dengan 100 ml/menit.
d. Apabila ada keluhan kembung dan mual, AAGS dan Makanan Cair Penuh diberikan dalam
keadaan dingin. Apabila muntah, pemberian makanan dihentikan selama 2 jam.
2. Diet Luka Bakar II
Diet Luka Bakar II merupakan perpindahan dari Diet Luka Bakar I, yaitu diberikan
segera setelah pasien mampu menerima cairan AGGS dan Makanan Cair Penuh dengan nilai
energi 1 kkal/ml, serta sirkulasi cairan tubuh normal.
Cara pemberiannya sebagai berikut :
a. Bentuk makanan disesuaikan dengan kemampuan pasien, dapat berbentuk cair, saring,
lumat, lunak, atau biasa.
b. CairanAGGS, tidak terbatas.
c. Bila diberikan dalam bentuk cair, frekuensi pemberian 8 kali sehari. Volume setiap kali
pemberian disesuaikan dengan kemampuan pasien, maksimal 300 ml.
d. Bila diberikan dalam bentuk saring, frekuensi pemberian 3-4 kali sehari dan dapat
dikombinasikan dengan Makanan Cair Penuh untuk memenuhi kebutuhan gizi.
e. Bila diberikan dalam bentuk lunak atau biasa, frekuensi pemberian disesuaikan dengan
kemampuan pasien sehingga asupan zat gizi terpenuhi.

D. Preskripsi Diet (Penetapan Diet)

1. Pemberian makanan dapat dimulai sesudah fase akut terlewati dan aliran darah ke saluran
cerna kembali normal. Makanan yang diberikan harus mudah dicerna dan diserap seperti
larutan hidrat arang (maltodextrin)
2. Pilih bahan makanan yang mudah dilumatkan, seperti :
Ikan sebagai sumber protein hewani,
Tahu atau tempe sebagai sumber protein nabati
Sayur dan buah yang mudah dilumatkan seperti : wortel, labu siam, lobak, pepaya,dll
3. Pemberian susu kedelai, kacang merah dan kacang hijau dapat dianjurkan untuk
memberikan glutamin dan arginin yang banyak terdapat di dalam produk kacang-kacangan,
khususnya kacang merah. Minyak ikan yang kaya akan vitamin A dan asam lemak omega 3
dapat pula diberikan sementara minyak zaitun yang merupakan sumber asam lemak omega 9
dapat pula dimakan mentah sebagai campuran susu atau formula enteralnya.
4. Gunakan susu skim untuk menambah kandungan protein dalam sereal, sup, dll. Jangan
gunakan santan sebagai bahan untuk menggurihkan makanan karena santan terutama yang
kental kaya akan asam lemak jenuh
5. Minum banyak air untuk mengencerkan darah. Misalnya 1 gelas air mineral setiap 2 hingga
3 jam sekali dan minum setiap kali terbangun untuk buang air kecil pada malam hari
6. Untuk menghindari keletihan setelah sembuh dari trauma, luka bakar atau pembedahan,
kepada pasien dapat dianjurkan agar makan sedikit-sedikit tetapi sering.

E. Bahan Makanan Sehari serta Bahan Makanan yang Dianjurkan dan Tidak
Dianjurkan
1. Bahan Makanan Sehari
a. Bentuk Cair
Diberikan dalam bentuk Makanan Cair Penuh, yaitu Formula Rumah Sakit (FRS) dan
Formula Komersial (FK).
b. Bentuk Saring
Diberikan dalam bentuk Makanan Saring, yang dapat dilihat pada tabel berikut:
Tabel 3.2 Bahan Makanan Sehari (Makanan Cair)

Bahan Makanan Berat (gr) URT

Tepung Beras 90 15 sdm
Maizena 15 3 sdm
Telur Ayam 50 1 btr
Daging sapi 100 2 ptg sdg
Tahu 100 1 bh bsr
Kacang Hijau 25 2 ½ sdm
Pepaya 300 3 ptg sdg
Margarin 10 1 sdm
Santan 100 ½ gls
Gula Pasir 60 6 sdm
Gula Merah 50 5 sdm
Susu 500 2 ½ gls
Sumber : Penuntun Diet, ed. baru. Instalasi Gizi Perjan RS Dr. Cipto Mangunkusumo dan Asosiasi
Dietisien Indonesia, 2006

Makanan ini ditambah Makanan Cair sebagai berikut:

Pukul 10.00 : Makanan Cair Penuh 200 ml
Pukul 16.00 : Makanan Cair Penuh 200 ml
Pukul 21.00 : Makanan Cair Penuh 200 ml
Pukul 05.00 : Makanan Cair Penuh 200 ml
c. Bentuk Lunak
Diberikan dalam bentuk Makanan Lunak, yang dapat dilihat pada tabel berikut:
Tabel 3.3 Bahan Makanan Sehari (Makanan Lunak)

Bahan Makanan Berat (gr) URT

Beras 250 5 gls nasi tim
Daging 100 2 ptg sdg
Telur Ayam 50 1 btr
Tempe 100 4 ptg sdg
Kacang Hijau 25 2 ½ sdm
Sayuran 200 2 gls
Buah Pepaya 200 2 ptg sdg
Gula Pasir 50 5 sdm
Minyak 25 2 ½ sdm
Susu 200 1 gls
Sumber : Penuntun Diet, ed. baru. Instalasi Gizi Perjan RS Dr. Cipto Mangunkusumo dan Asosiasi
Dietisien Indonesia, 2006

Makanan ini ditambah Makanan Cair sebagai berikut:

Pukul 10.00 : Makanan Cair Penuh 200 ml
Pukul 16.00 : Makanan Cair Penuh 200 ml
Pukul 21.00 : Makanan Cair Penuh 200 ml
Pukul 05.00 : Makanan Cair Penuh 200 ml
d. Bentuk Biasa
Diberikan dalam bentuk Diet Energi Tinggi Protein Tinggi (Diet ETPT), yang dapat
dilihat pada tabel berikut:
Tabel 3.3 Bahan Makanan yang Ditambahkan
pada Makanan Biasa (Diet ETPT)

Bahan Makanan ETPT I ETPT II

Berat (gr) URT Berat (gr) URT
Susu 200 1 gls 400 2 gls
Telur Ayam 50 1 btr 100 2 btr
Daging 50 1 ptg sdg 100 2 ptg sdg
Formula Komersial 200 1 gls 200 1 gls
Gula Pasir 30 3 sdm 30 3 sdm
Sumber : Penuntun Diet, ed. baru. Instalasi Gizi Perjan RS Dr. Cipto Mangunkusumo dan Asosiasi
Dietisien Indonesia, 2006
 Bila pasien tidak dapat menghabiskan porsi makanan biasa, maka frekuensi makan
dapat ditambah menjadi 4 kali makanan utama. Jadwal makanan adalah sebagai berikut:
Pukul 08.00 : Makan Pagi
Pukul 10.00 : Selingan
Pukul 13.00 : Makan Siang
Pukul 16.00 : Selingan
Pukul 18.00 : Makan Malam I
Pukul 21.00 : Makan Malam II
Pukul 05.00 : Selingan
2. Bahan Makanan yang Dianjurkan dan Tidak Dianjurkan
Bahan makanan yang dianjurkan merupakan semua bahan makanan sumber energi dan
protein seperi susu, telur, daging, ayam, dan keju, serta gula pasir, dan sirup.
Bahan makanan yang tidak dianjurkan yaitu bahan makanan hiperalergik seperti udang.

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA pasien DENGAN LUKA BAKAR (COMBUSTIO)
Luka bakar dapat mengakibatkan masalah yang kompleks yang dapat meluas melebihi kerusakan
fisik yang terlihat pada jaringan yang terluka secara langsung. Masalah kompleks ini mempengaruhi
semua sistem tubuh dan beberapa keadaan yang mengancam kehidupan. Dua puluh tahun lalu,
seorang dengan luka bakar 50% dari luas permukaan tubuh dan mengalami komplikasi dari luka dan
pengobatan dapat terjadi gangguan fungsional, hal ini mempunyai harapan hidup kurang dari 50%.
Sekarang, seorang dewasa dengan luas luka bakar 75% mempunyai harapan hidup 50%. dan bukan
merupakan hal yang luar biasa untuk memulangkanpasien dengan luka bakar 95% yang
diselamatkan. Pengurangan waktu penyembuhan, antisipasi dan penanganan secara dini untuk
mencegah komplikasi, pemeliharaan fungsi tubuh dalam perawatan luka dan tehnik rehabilitasi yang
lebih efektif semuanya dapat meningkatkan rata-rata harapan hidup pada sejumlah klien dengan
luka bakar serius.

Beberapa karakteristik luka bakar yang terjadi membutuhkan tindakan khusus yang
berbeda. Karakteristik ini meliputi luasnya, penyebab(etiologi) dan anatomi luka bakar. Luka bakar
yang melibatkan permukaan tubuh yang besar atau yang meluas ke jaringan yang lebih dalam,
memerlukan tindakan yang lebih intensif daripada luka bakar yang lebih kecil dan superficial. Luka
bakar yang disebabkan oleh cairan yang panas (scald burn) mempunyai perbedaan prognosis dan
komplikasi dari pada luka bakar yang sama yang disebabkan oleh api atau paparan radiasi ionisasi.
Luka bakar karena bahan kimia memerlukan pengobatan yang berbeda dibandingkan karena
sengatan listrik (elektrik) atau persikan api. Luka bakar yang mengenai genetalia menyebabkan
resiko nifeksi yang lebih besar daripada di tempat lain dengan ukuran yang sama. Luka bakar pada
kaki atau tangan dapat mempengaruhi kemampuan fungsi kerja klien dan memerlukan tehnik
pengobatan yang berbeda dari lokasi pada tubuh yang lain. Pengetahuan umum perawat tentang
anatomi fisiologi kulit, patofisiologi luka bakar sangat diperlukan untuk mengenal perbedaan dan
derajat luka bakar tertentu dan berguna untuk mengantisipasi harapan hidup serta terjadinya
komplikasi multi organ yang menyertai.
 Prognosis klien yang mengalami suatu luka bakar berhubungan langsung dengan lokasi
dan ukuran luka bakar. Faktor lain seperti umur, status kesehatan sebelumnya dan inhalasi asap
dapat mempengaruhi beratnya luka bakar dan pengaruh lain yang menyertai. Klien luka bakar sering
mengalami kejadian bersamaan yang merugikan, seperti luka atau kematian anggota keluarga yang
lain, kehilangan rumah dan lainnya. Klien luka bakar harus dirujuk untuk mendapatkan fasilitas
perawatan yang lebih baik untuk menangani segera dan masalah jangka panjang yang menyertai
pada luka bakar tertentu.

Definisi
Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus listrik, bahan kimia dan
petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang lebih dalam (Irna Bedah RSUD Dr.Soetomo,
2001).

Etiologi

1. Luka Bakar Suhu Tinggi(Thermal Burn)

a. Gas

b. Cairan

c. Bahan padat (Solid)

2. Luka Bakar Bahan Kimia (hemical Burn)

3. Luka Bakar Sengatan Listrik (Electrical Burn)

4. Luka Bakar Radiasi (Radiasi Injury)

Fase Luka Bakar

A. Fase akut.

Disebut sebagai fase awal atau fase syok. Secara umum pada fase ini, seorang penderita
akan berada dalam keadaan yang bersifat relatif life thretening. Dalam fase awal penderita akan
mengalami ancaman gangguan airway (jalan nafas), brething (mekanisme bernafas), dan circulation
(sirkulasi). Gnagguan airway tidak hanya dapat terjadi segera atau beberapa saat setelah terbakar,
namun masih dapat terjadi obstruksi saluran pernafasan akibat cedera inhalasi dalam 48-72 jam
pasca trauma. Cedera inhalasi adalah penyebab kematian utama penderiat pada fase akut.

Pada fase akut sering terjadi gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit akibat cedera
termal yang berdampak sistemik. Problema sirkulasi yang berawal dengan kondisi syok (terjadinya
ketidakseimbangan antara paskan O2 dan tingkat kebutuhan respirasi sel dan jaringan) yang bersifat
hipodinamik dapat berlanjut dengan keadaan hiperdinamik yang masih ditingkahi denagn problema
instabilitas sirkulasi.

B. Fase sub akut.

 Berlangsung setelah fase syok teratasi. Masalah yang terjadi adalah kerusakan atau
kehilangan jaringan akibat kontak denga sumber panas. Luka yang terjadi menyebabkan:

1. Proses inflamasi dan infeksi.

2. Problempenuutpan luka dengan titik perhatian pada luka telanjang atau tidak berbaju epitel luas
dan atau pada struktur atau organ – organ fungsional.

3. Keadaan hipermetabolisme.

C. Fase lanjut.

Fase lanjut akan berlangsung hingga terjadinya maturasi parut akibat luka dan pemulihan
fungsi organ-organ fungsional. Problem yang muncul pada fase ini adalah penyulit berupa parut yang
hipertropik, kleoid, gangguan pigmentasi, deformitas dan kontraktur.

Klasifikasi Luka Bakar

A. Dalamnya luka bakar.

Kedalaman Penyebab Penampilan Warna Perasaan

Ketebalan Jilatan api, sinar Kering tidak ada Bertambah Nyeri

partial ultra violet gelembung. merah.
superfisial (terbakar oleh
matahari). Oedem minimal atau tidak
(tingkat I) ada.

Pucat bila ditekan dengan

ujung jari, berisi kembali
bila tekanan dilepas.

Lebih dalam Kontak dengan Blister besar dan lembab Berbintik-bintik Sangat nyeri
dari ketebalan bahan air atau yang ukurannya bertambah yang kurang
partial bahan padat. besar. jelas, putih,
coklat, pink,
(tingkat II) Jilatan api kepada Pucat bial ditekan dengan daerah merah
pakaian. ujung jari, bila tekanan coklat.
- Superfisial dilepas berisi kembali.
Jilatan langsung
- Dalam kimiawi.

Sinar ultra violet.

 Ketebalan Kontak dengan Kering disertai kulit Putih, kering, Tidak sakit,
sepenuhnya bahan cair atau mengelupas. hitam, coklat sedikit sakit.
padat. tua.
(tingkat III) Pembuluh darah seperti Rambut
Nyala api. arang terlihat dibawah kulit Hitam. mudah
yang mengelupas. lepas bila
Kimia. Merah. dicabut.
Gelembung jarang,
Kontak dengan
dindingnya sangat tipis,
arus listrik. tidak membesar.

Tidak pucat bila ditekan.

B. Luas luka bakar

Wallace membagi tubuh atas bagian 9% atau kelipatan 9 yang terkenal dengan nama
rule of nine atua rule of wallace yaitu:

1) Kepala dan leher : 9%

2) Lengan masing-masing 9% : 18%

3) Badan depan 18%, badan belakang 18% : 36%

4) Tungkai maisng-masing 18% : 36%

5) Genetalia/perineum : 1%

Total : 100%

C. Berat ringannya luka bakar

Untuk mengkaji beratnya luka bakar harus dipertimbangkan beberapa faktor antara lain
:

1) Persentasi area (Luasnya) luka bakar pada permukaan tubuh.

2) Kedalaman luka bakar.

3) Anatomi lokasi luka bakar.

4) Umur klien.

5) Riwayat pengobatan yang lalu.

6) Trauma yang menyertai atau bersamaan.

 American Burn Association membagi dalam :

1) Yang termasuk luka bakar ringan (minor) :

Tingkat II kurang dari 15% Total Body Surface Area pada orang dewasa atau kurang dari 10% Total Body Surface
Area pada anak-anak.

Tingkat III kurang dari 2% Total Body Surface Area yang tidak disertai komplikasi.

2) Yang termasuk luka bakar sedang (moderate) :

Tingkat II 15% - 25% Total Body Surface Area pada orang dewasa atau kurang dari 10% - 20% Total Body Surface
Area pada anak-anak.

Tingkat III kurang dari 10% Total Body Surface Area yang tidak disertai komplikasi.

3) Yang termasuk luka bakar kritis (mayor):

Tingkat II 32% Total Body Surface Area atau lebih pada orang dewasa atau lebih dari 20% Total Body Surface Area
pada anak-anak..

Tingkat III 10% atau lebih.

c) Luka bakar yang melibatkan muka, tangan, mata, telinga, kaki dan perineum..

d) Luka bakar pada jalan pernafasan atau adanya komplikasi pernafasan.

e) Luka bakar sengatan listrik (elektrik).

f) Luka bakar yang disertai dengan masalah yang memperlemah daya tahan tubuh seperti luka jaringan
linak, fractur, trauma lain atau masalah kesehatan sebelumnya..

American college of surgeon membagi dalam:

A. Parah – critical:

a) Tingkat II : 30% atau lebih.

b) Tingkat III : 10% atau lebih.

c) Tingkat III pada tangan, kaki dan wajah.

d) Dengan adanya komplikasi penafasan, jantung, fractura, soft tissue yang luas.

B. Sedang – moderate:

a) Tingkat II : 15 – 30%

b) Tingkat III : 1 – 10%

C. Ringan – minor:
 a) Tingkat II : kurang 15%

b) Tingkat III : kurang 1%

Patofisiologi (Hudak & Gallo; 1997)

Efek fisiologi yang merugikan pada luka bakar dapat ringan, pembentukan jaringan parut lokal
atau luka bakar yang berat yang berupa kematian. Pada luka bakar yang lebih besar terjadi
kecacatan. Setelah permulaan luka bakar dan akibat trauma kulit dapat berkembang dan merusak
berbagai organ. Perkembangan ini kompleks dan pada beberapa kasus kejadiannya tak dapat
dijelaskan. Yang penting besarnya perubahan fisiologi yang disertai dengan luka bakar berkisar pada
dua kejadian yang mendasari yaitu :

1. Kerusakan langsung pada kulit dan gangguan fungsinya.

2. Stimulasi kompensasi reaksi pertahanan masif yang meliputi pengaktifan respon keradangan dan
respon stress sistem syaraf simpatis.

1. Kerusakan Kulit Dan Kehilangan Fungsi.

Tubuh mempunyai beberapa metode untuk mengkompensasi terhadap luasnya variasi

dalam temperatur eksternal. Sirkulasi darah bertindak menghasilkan dan menghantarkan panas,
penghantaran pasas yang efisien di bawah normal. Bila panas diberikan pada kulit maka temperatur
subdermal segera meningkat dengan cepat. Segera sumber panas dipindah (diangkat), tubuh akan
kembali normal dalam beberapa detik. Jika sumber panas tidak segera dihilangkan atau diberikan
rata-rata atau pada tingkat yang melebihi kapasitas kulit untuk menghantarkannya, maka terjadilah
kerusakan kulit. Paparan panas yang relatif rendah yang lama atau paparan pendek temperaturnya
yang lebih tinggi dapat menyebabkan kerusakan kulit yang progresif pada tingkat yang lebih dalam.
Kebanyakan luka bakar pada ukuran yang berarti menyebabkan kerusakan sel melalui semua lapisan,
meskipun tidak sama pada semua area.

Ketebalan kulit yang terlibat tergantung pada kerusakan jaringan yang disebabkan oleh
panas. Panas yang kurang dalam waktu yang diperlukan untuk kerusakan pada daerah tubuh dengan
kulit tipis sebanding dengan daerah dimana kulit lebih tebal. Kulit yang paling tebal adalah pada
daerah belakang dan paha, dan yang paling tipis sekitar tangan bagian medial, batang hidung dan
wajah. Kulit umumnya lebih tipis pada anak-anak dan orang tua dari pada dewasa pertengahan.
Orang tua mempunyai penurunan lapisan subkutan, kehilangan serat elastik dan pengurangan
semua kemampuan untuk merespon terhadap trauma.
2. Aktifitas Respon Kompensasi Terhadap Keradangan.

Beberapa luka jaringan yang diterima tubuh sebagai ancaman homeostasis yang normal
adalah respon pertahanan yang dirangsang sebagai sebagai kondisi dan kerusakan, urutan respun
aktual ini selalu sama. Besarnya respon tergantung pada intensitas dan lamanya permulaam
kerusakan. Satu hal yang penting untuk diingat dahwa respon keradangan (inflamatory respon)
merupakan mekanisme kompensasi yang segera membantu tubuh bila invasi atau luka terjadi. Aksi-
aksi ini merencanakan pertahanan lokal dan dalam waktu yang relatif pendek. Bila aksi-aksi ini
menyebar cepat dan menetap, maka akan menyebabkan komplikasi fisiologis yang merugikan yang
juga mempengaruhi pertahanan homeostasis.

Respon terhadap keradangan pada luka terjadi secara primer pada tingkat vasculer.
Kerusakan jaringan dan makrofage dalam jaringan mengurangi kelenjar kimia tubuh (histamin,
bradikinin, serotonin dan vasoaktif-amin yang lain) yang menyebabkan dilatasi pembuluh darah
(vaso) dan meningkatkan permiabilitas kapiler. Bila kerusakan jaringan bersifat luas, substansi ini
disekresi dalam jumlah besar, diedarkan secara sistemik dan menyebabkan perubahan vaskuler pada
semua jaringan. perubahan vaskuler ini bertanggungjawab terhadapmanifestasi klinik dini pembuluh
darah (kardiovasculer) dan komplikasi yang menyertai luka bakar. Substansi ini juga mempengaruhi
darah dan pembuluh darah, substansi kimiawi (chemotaksik) yang disertai oleh jaringan makrofage
yang mengikal leukosit khusus pada lokasi luka dan merubah sumsum tulang dan kematangan
leukosit. Perubahan ini segera menyeluruh dan lebih jauh mempengaruhi fungsi kekebalan tubuh.

3. Aktifitas Respon Kompensasi Sistem Syaraf Simpatis.

Respon sistem syaraf simpatis dibangkitkan oleh pemisahan simpatis pada sistem syaraf
otonom pada hubungan sistem endokirn sebagai reaksi internal pada kondisi yang mengancam
kekacauan homeostasis internal. Reaksi ini kadang-kadang berbentuk gejala adaptasi umum (general
adaptif syndrom) atau reaksi bertempur dan lari (fight or flight) karena mereka mempersiapkan
tubuh untuk aktifitas yang mengijinkan perubahan pada keadaan semula. Respon terhadap stress
segera menimbulkan perubahan fisiologi (adaptasi) yang merangsang atau menambah fungsi untuk
keperluan bertempur atau lari (fight or flight) atau menambah fungsi agar tidak segera
menyebabkan fight or flight.

Perubahan rangsangan fisiologis meliputi peningkatan rata-rata dan kedalaman

pernafasan, peningkatan rata-rata denyut jantung, vasokunstriksi selektif, peningkatan aliran darah
otak, hati, muskuloskeletal dan miokardium, peningkatan metabolisme dan pembentukan substansi
energi tinggi dan penurunan persediaan glikogen dan lemak. Perubahan fisiologis yang terhambat
meliputi penurunan aliran darah ke kulit, ginjal dan saluran pencernaan (traktus intestinal) serta
penurunan pergerakan sistem pencernaan (Gastrointestinal) dan sekresi. Respon ini berguna bagi
tubuh untuk waktu yang pendek dan membantu mempertahankan fungsi organ vital dalam kondisi
yang merugikan atau memperburuk keadaan. Bagaimanapun bila respon simpatis berlanjut untuk
waktu yang lama tanpa pengaruh dari luar, respon tubuh menjadi lebih tertekan dan menyebabkan
kondisi patologis menuju kehabisan sumber yang bersifat adaptasi.

Perubahan Fisiologis Pada Luka Bakar

Tingkatan hipovolemik Tingkatan diuretik

Perubahan ( s/d 48-72 jam pertama) (12 jam – 18/24 jam pertama)

Mekanisme Dampak dari Mekanisme Dampak dari

Pergeseran Vaskuler ke Hemokonsentr Interstitial ke Hemodilusi.

cairan insterstitial. asi oedem vaskuler.
ekstraseluler. pada lokasi
luka bakar.

Fungsi renal. Aliran darah renal Oliguri. Peningkatan Diuresis.

berkurang karena aliran darah renal
desakan darah turun karena desakan
dan CO berkurang. darah meningkat.

Kadar Na+ direabsorbsi oleh Defisit sodium. Kehilangan Na+ Defisit sodium.
sodium/natri ginjal, tapi melalui diuresis
um. kehilangan Na+ (normal kembali
melalui eksudat dan setelah 1
tertahan dalam minggu).
cairan oedem.

Kadar K+ dilepas sebagai Hiperkalemi K+ bergerak Hipokalemi.

potassium. akibat cidera jarinagn kembali ke dalam
sel-sel darah merah, sel, K+ terbuang
K+ berkurang ekskresi melalui diuresis
 karena fungsi renal (mulai 4-5 hari
berkurang. setelah luka
bakar).

Kadar Kehilangan protein Hipoproteinem Kehilangan Hipoproteinemi

protein. ke dalam jaringan ia. protein waktu a.
akibat kenaikan berlangsung
permeabilitas. terus
katabolisme.

Keseimbanga Katabolisme jaringan, Keseimbangan Katabolisme Keseimbangan

n nitrogen. kehilangan protein nitrogen jaringan, nitrogen negatif.
dalam jaringan, lebih negatif. kehilangan
banyak kehilangan protein,
dari masukan. immobilitas.

Keseimbnaga Metabolisme Asidosis Kehilangan Asidosis

n asam basa. anaerob karena metabolik. sodium metabolik.
perfusi jarinagn bicarbonas
berkurang melalui diuresis,
peningkatan asam hipermetabolism
dari produk akhir, e disertai
fungsi renal peningkatan
berkurang produk akhir
(menyebabkan metabolisme.
retensi produk akhir
tertahan), kehilangan
bikarbonas serum.

Respon stres. Terjadi karena Aliran darah Terjadi karena Stres karena
trauma, peningkatan renal sifat cidera luka.
produksi cortison. berkurang. berlangsung
lama dan
terancam
psikologi pribadi.

Eritrosit Terjadi karena panas, Luka bakar Tidak terjadi Hemokonsentra

pecah menjadi fragil. termal. pada hari-hari si.
pertama.
 Lambung. Curling ulcer (ulkus Rangsangan Akut dilatasi dan Peningkatan
pada gaster), central di paralise usus. jumlah cortison.
perdarahan lambung, hipotalamus
nyeri. dan peingkatan
jumlah
cortison.

Jantung. MDF meningkat 2x Disfungsi Peningkatan zat CO menurun.

lipat, merupakan jantung. MDF (miokard
glikoprotein yang depresant factor)
toxic yang dihasilkan sampai 26 unit,
oleh kulit yang bertanggung
terbakar. jawab terhadap
syok spetic.

Indikasi Rawat Inap Luka Bakar

A. Luka bakar grade II:

1) Dewasa > 20%

2) Anak/orang tua > 15%

B. Luka bakar grade III.

C. Luka bakar dengan komplikasi: jantung, otak dll.

Penatalaksanaan

A. Resusitasi A, B, C.

1) Pernafasan:

a) Udara panas  mukosa rusak  oedem  obstruksi.

b) Efek toksik dari asap: HCN, NO2, HCL, Bensin  iritasi  Bronkhokontriksi  obstruksi  gagal
nafas.

2) Sirkulasi:
 gangguan permeabilitas kapiler: cairan dari intra vaskuler pindah ke ekstra vaskuler  hipovolemi
relatif  syok  ATN  gagal ginjal.

B. Infus, kateter, CVP, oksigen, Laboratorium, kultur luka.

C. Resusitasi cairan  Baxter.

Dewasa : Baxter.

RL 4 cc x BB x % LB/24 jam.

Anak: jumlah resusitasi + kebutuhan faal:

RL : Dextran = 17 : 3

2 cc x BB x % LB.

Kebutuhan faal:

< 1 tahun : BB x 100 cc

1 – 3 tahun : BB x 75 cc

3 – 5 tahun : BB x 50 cc

½  diberikan 8 jam pertama

½  diberikan 16 jam berikutnya.

Hari kedua:

Dewasa : Dextran 500 – 2000 + D5% / albumin.

( 3-x) x 80 x BB gr/hr

100

(Albumin 25% = gram x 4 cc)  1 cc/mnt.

Anak : Diberi sesuai kebutuhan faal.

D. Monitor urine dan CVP.

E. Topikal dan tutup luka

- Cuci luka dengan savlon : NaCl 0,9% ( 1 : 30 ) + buang jaringan nekrotik.

- Tulle.

- Silver sulfa diazin tebal.

- Tutup kassa tebal.

- Evaluasi 5 – 7 hari, kecuali balutan kotor.

F. Obat – obatan:

o Antibiotika : tidak diberikan bila pasien datang < 6 jam sejak kejadian.

o Bila perlu berikan antibiotika sesuai dengan pola kuman dan sesuai hasil kultur.

o Analgetik : kuat (morfin, petidine)

o Antasida : kalau perlu

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian

a) Aktifitas/istirahat:

Tanda: Penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang gerak pada area yang sakit; gangguan
massa otot, perubahan tonus.

b) Sirkulasi:

Tanda (dengan cedera luka bakar lebih dari 20% APTT): hipotensi (syok); penurunan nadi perifer
distal pada ekstremitas yang cedera; vasokontriksi perifer umum dengan kehilangan nadi, kulit putih
dan dingin (syok listrik); takikardia (syok/ansietas/nyeri); disritmia (syok listrik); pembentukan
oedema jaringan (semua luka bakar).

c) Integritas ego:
 Gejala: masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan.

Tanda: ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri, marah.

d) Eliminasi:

Tanda: haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat; warna mungkin hitam kemerahan bila
terjadi mioglobin, mengindikasikan kerusakan otot dalam; diuresis (setelah kebocoran kapiler dan
mobilisasi cairan ke dalam sirkulasi); penurunan bising usus/tak ada; khususnya pada luka bakar
kutaneus lebih besar dari 20% sebagai stres penurunan motilitas/peristaltik gastrik.

e) Makanan/cairan:

Tanda: oedema jaringan umum; anoreksia; mual/muntah.

f) Neurosensori:

Gejala: area batas; kesemutan.

Tanda: perubahan orientasi; afek, perilaku; penurunan refleks tendon dalam (RTD) pada cedera
ekstremitas; aktifitas kejang (syok listrik); laserasi korneal; kerusakan retinal; penurunan ketajaman
penglihatan (syok listrik); ruptur membran timpanik (syok listrik); paralisis (cedera listrik pada aliran
saraf).

g) Nyeri/kenyamanan:

Gejala: Berbagai nyeri; contoh luka bakar derajat pertama secara eksteren sensitif untuk disentuh;
ditekan; gerakan udara dan perubahan suhu; luka bakar ketebalan sedang derajat kedua sangat
nyeri; smentara respon pada luka bakar ketebalan derajat kedua tergantung pada keutuhan ujung
saraf; luka bakar derajat tiga tidak nyeri.

h) Pernafasan:

Gejala: terkurung dalam ruang tertutup; terpajan lama (kemungkinan cedera inhalasi).

Tanda: serak; batuk mengii; partikel karbon dalam sputum; ketidakmampuan menelan sekresi oral
dan sianosis; indikasi cedera inhalasi.

Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar dada; jalan nafas atau
stridor/mengii (obstruksi sehubungan dengan laringospasme, oedema laringeal); bunyi nafas:
gemericik (oedema paru); stridor (oedema laringeal); sekret jalan nafas dalam (ronkhi).
i) Keamanan:

Tanda:

Kulit umum: destruksi jarinagn dalam mungkin tidak terbukti selama 3-5 hari sehubungan dengan
proses trobus mikrovaskuler pada beberapa luka.

Area kulit tak terbakar mungkin dingin/lembab, pucat, dengan pengisian kapiler lambat pada adanya
penurunan curah jantung sehubungan dengan kehilangan cairan/status syok.

Cedera api: terdapat area cedera campuran dalam sehubunagn dengan variase intensitas panas yang
dihasilkan bekuan terbakar. Bulu hidung gosong; mukosa hidung dan mulut kering; merah; lepuh
pada faring posterior;oedema lingkar mulut dan atau lingkar nasal.

Cedera kimia: tampak luka bervariasi sesuai agen penyebab.

Kulit mungkin coklat kekuningan dengan tekstur seprti kulit samak halus; lepuh; ulkus; nekrosis; atau
jarinagn parut tebal. Cedera secara mum ebih dalam dari tampaknya secara perkutan dan kerusakan
jaringan dapat berlanjut sampai 72 jam setelah cedera.

Cedera listrik: cedera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit di bawah nekrosis. Penampilan luka
bervariasi dapat meliputi luka aliran masuk/keluar (eksplosif), luka bakar dari gerakan aliran pada
proksimal tubuh tertutup dan luka bakar termal sehubungan dengan pakaian terbakar.

Adanya fraktur/dislokasi (jatuh, kecelakaan sepeda motor, kontraksi otot tetanik sehubungan
dengan syok listrik).

j) Pemeriksaan diagnostik:

(1) LED: mengkaji hemokonsentrasi.

(2) Elektrolit serum mendeteksi ketidakseimbangan cairan dan biokimia. Ini terutama penting untuk
memeriksa kalium terdapat peningkatan dalam 24 jam pertama karena peningkatan kalium dapat
menyebabkan henti jantung.
(3) Gas-gas darah arteri (GDA) dan sinar X dada mengkaji fungsi pulmonal, khususnya pada cedera
inhalasi asap.

(4) BUN dan kreatinin mengkaji fungsi ginjal.

(5) Urinalisis menunjukkan mioglobin dan hemokromogen menandakan kerusakan otot pada luka bakar
ketebalan penuh luas.

(6) Bronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap.

(7) Koagulasi memeriksa faktor-faktor pembekuan yang dapat menurun pada luka bakar masif.

(8) Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera inhalasi asap.

2. Diagnosa Keperawatan

Sebagian klien luka bakar dapat terjadi Diagnosa Utama dan Diagnosa Tambahan selama menderita
luka bakar (common and additional). Diagnosis yang lazim terjadi pada klien yang dirawat di rumah
sakit yang menderila luka bakar lebih dari 25 % Total Body Surface Area

1. Penurunan Kardiak Output berhubungan dengan peningkatan permiabilitas kapiler.

2. Defisit Volume Cairan berhubungan dengan ketidak seimbangan elektrolit dan kehilangan volume
plasma dari pembuluh darah.

3. Perubahan Perfusi Jaringan berhubungan dengan Penurunan Kardiak Output dan edema.

4. Ketidakefektifan Pola Nafas berhubungan dengan kesukaran bernafas (Respiratory Distress) dari
trauma inhalasi, sumbatan (Obstruksi) jalan nafas dan pneumoni.

5. Perubahan Rasa Nyaman : Nyeri berhubungan dengan paparan ujung syaraf pada kulit yang rusak.

6. Gangguan Integritas Kulit berhubungan dengan luka bakar.

7. Potensial Infeksi berhubungan dengan gangguan integritas kulit.

8. Perubahan Nutrisi : Nutrisi Kurang dari Kebutuhan Tubuh berhubungan dengan peningkatan rata-
rata metabolisme.

9. Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan dengan luka bakar, scar dan kontraktur.

10. Gangguan Gambaran Tubuh (Body Image) berhubungan dengan perubahan penampilan fisik

Marilynn E. Doenges dalam Nursing care plans, Guidelines for planning and documenting patient
care mengemukakan beberapa Diagnosa keperawatan sebagai berikut :
1 Resiko tinggi bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obtruksi trakeabronkial;edema
mukosa dan hilangnya kerja silia. Luka bakar daerah leher; kompresi jalan nafas thorak dan dada
atau keterdatasan pengembangan dada.

2 Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan Kehilangan cairan melalui rute
abnormal. Peningkatan kebutuhan : status hypermetabolik, ketidak cukupan pemasukan. Kehilangan
perdarahan.

3 Resiko kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan cedera inhalasi asap atau sindrom
kompartemen torakal sekunder terhadap luka bakar sirkumfisial dari dada atau leher.

4 Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan Pertahanan primer tidak adekuat; kerusakan
perlinduingan kulit; jaringan traumatik. Pertahanan sekunder tidak adekuat; penurunan Hb,
penekanan respons inflamasi.

5 Nyeri berhubungan dengan Kerusakan kulit/jaringan; pembentukan edema. Manifulasi jaringan

cidera contoh debridemen luka.

6 Resiko tinggi kerusakan perfusi jaringan, perubahan/disfungsi neurovaskuler perifer berhubungan

dengan Penurunan/interupsi aliran darah arterial/vena, contoh luka bakar seputar ekstremitas
dengan edema.

7 Perubahan nutrisi : Kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan status hipermetabolik
(sebanyak 50 % - 60% lebih besar dari proporsi normal pada cedera berat) atau katabolisme protein.

8 Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskuler, nyeri/tak nyaman,

penurunan kekuatan dan tahanan.

9 Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan Trauma : kerusakan permukaan kulit karena
destruksi lapisan kulit (parsial/luka bakar dalam).

10 Gangguan citra tubuh (penampilan peran) berhubungan dengan krisis situasi; kejadian traumatik
peran klien tergantung, kecacatan dan nyeri.

11 Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan
Salah interpretasi informasi Tidak mengenal sumber informasi.

Rencana Intervensi

Rencana Keperawatan
Diagnosa
Tujuan dan
Keperawata
Kriteria Intervensi Rasional
n
Hasil
Resiko Bersihan Kaji refleks Dugaan cedera inhalasi
bersihan jalan nafas gangguan/menelan;
jalan nafas tetap efektif. perhatikan pengaliran air
tidak efektif Kriteria liur, ketidakmampuan Takipnea, penggunaan
berhubungan Hasil : menelan, serak, batuk otot bantu, sianosis dan
dengan obstr Bunyi nafas mengi. perubahan sputum
uksi vesikuler, Awasi frekuensi, irama, menunjukkan terjadi
trakheobronk RR dalam kedalaman pernafasan ; distress
hial; oedema batas perhatikan adanya pernafasan/edema paru
mukosa; normal, pucat/sianosis dan dan kebutuhan
kompressi bebas sputum mengandung intervensi medik.
jalan nafas . dispnoe/cya karbon atau merah muda.
nosis. Obstruksi jalan
Auskultasi paru, nafas/distres pernafasan
perhatikan stridor, dapat terjadi sangat
mengi/gemericik, cepat atau lambat contoh
penurunan bunyi nafas, sampai 48 jam setelah
batuk rejan. terbakar.

Perhatikan adanya pucat Dugaan adanya

atau warna buah ceri hipoksemia atau karbon
merah pada kulit yang monoksida.
cidera Meningkatkan ekspansi
Tinggikan kepala tempat paru optimal/fungsi
tidur. Hindari pernafasan.
penggunaan bantal di Bilakepala/leher
bawah kepala, sesuai terbakar, bantal dapat
indikasi menghambat
pernafasan,
menyebabkan nekrosis
Dorong batuk/latihan pada kartilago telinga
nafas dalam dan yang terbakar dan
perubahan posisi sering. meningkatkan
Hisapan (bila perlu) pada konstriktur leher.
perawatan ekstrem, Meningkatkan ekspansi
pertahankan teknik steril. paru, memobilisasi dan
drainase sekret.
Membantu
Tingkatkan istirahat mempertahankan jalan
suara tetapi kaji nafas bersih, tetapi harus
kemampuan untuk bicara dilakukan kewaspadaan
dan/atau menelan sekret karena edema mukosa
oral secara periodik. dan inflamasi. Teknik
steril menurunkan risiko
Selidiki perubahan infeksi.
perilaku/mental contoh Peningkatan
gelisah, agitasi, kacau sekret/penurunan
mental. kemampuan untuk
menelan menunjukkan
Awasi 24 jam peningkatan edema
keseimbngan cairan, trakeal dan dapat
perhatikan mengindikasikan
variasi/perubahan. kebutuhan untuk
intubasi.
 Meskipun sering
berhubungan dengan
Lakukan program nyeri, perubahan
kolaborasi meliputi : kesadaran dapat
Berikan pelembab O2 menunjukkan
melalui cara yang tepat, terjadinya/memburukny
contoh masker wajah a hipoksia.
Awasi/gambaran seri Perpindahan cairan atau
GDA kelebihan penggantian
cairan meningkatkan
risiko edema paru.
Catatan : Cedera
inhalasi meningkatkan
Kaji ulang seri rontgen kebutuhan cairan
sebanyak 35% atau lebih
karena edema.
Berikan/bantu fisioterapi O2 memperbaiki
dada/spirometri intensif. hipoksemia/asidosis.
Pelembaban
menurunkan
pengeringan saluran
Siapkan/bantu intubasi pernafasan dan
atau trakeostomi sesuai menurunkan viskositas
indikasi. sputum.
Data dasar penting
untuk pengkajian lanjut
status pernafasan dan
pedoman untuk
pengobatan. PaO2
kurang dari 50, PaCO2
lebih besar dari 50 dan
penurunan pH
menunjukkan inhalasi
asap dan terjadinya
pneumonia/SDPD.
Perubahan menunjukkan
atelektasis/edema paru
tak dapat terjadi selama
2 – 3 hari setelah
terbakar
Fisioterapi dada
mengalirkan area
dependen paru,
sementara spirometri
intensif dilakukan untuk
memperbaiki ekspansi
paru, sehingga
meningkatkan fungsi
pernafasan dan
menurunkan atelektasis.
 Intubasi/dukungan
mekanikal dibutuhkan
bila jalan nafas edema
atau luka bakar
mempengaruhi fungsi
paru/oksegenasi.
Resiko tinggi Pasien dapat Awasi tanda vital, CVP. Memberikan pedoman
kekurangan mendemostr Perhatikan kapiler dan untuk penggantian
volume asikan status kekuatan nadi perifer. cairan dan mengkaji
cairan cairan dan respon kardiovaskuler.
berhubungan biokimia Awasi pengeluaran urine
dengan membaik. dan berat jenisnya. Penggantian cairan
Kehilangan Kriteria Observasi warna urine dititrasi untuk
cairan evaluasi: tak dan hemates sesuai meyakinkan rata-2
melalui rute ada indikasi. pengeluaran urine 30-50
abnormal. manifestasi cc/jam pada orang
Peningkatan dehidrasi, dewasa. Urine berwarna
kebutuhan : resolusi Perkirakan drainase luka merah pada kerusakan
status oedema, dan kehilangan yang otot masif karena
hypermetabo elektrolit tampak adanyadarah dan
lik, ketidak serum dalam keluarnya mioglobin.
cukupan batas Peningkatan
pemasukan. normal, Timbang berat badan permeabilitas kapiler,
Kehilangan haluaran setiap hari perpindahan protein,
perdarahan. urine di atas proses inflamasi dan
30 ml/jam. Ukur lingkar ekstremitas kehilangan cairan
yang terbakar tiap hari melalui evaporasi
sesuai indikasi mempengaruhi volume
sirkulasi dan
Selidiki perubahan pengeluaran urine.
mental Penggantian cairan
tergantung pada berat
badan pertama dan
Observasi distensi perubahan selanjutnya
abdomen,hematomesis,fe Memperkirakan luasnya
ces hitam. oedema/perpindahan
Hemates drainase NG cairan yang
dan feces secara periodik. mempengaruhi volume
Lakukan program sirkulasi dan
kolaborasi meliputi : pengeluaran urine.
Pasang / pertahankan Penyimpangan pada
kateter urine tingkat kesadaran dapat
mengindikasikan
Pasang/ pertahankan ketidak adequatnya
ukuran kateter IV. volume
Berikan penggantian sirkulasi/penurunan
cairan IV yang dihitung, perfusi serebral
elektrolit, plasma, Stres (Curling) ulcus
albumin. terjadi pada setengah
dari semua pasien yang
 Awasi hasil pemeriksaan luka bakar berat(dapat
laboratorium ( Hb, terjadi pada awal
elektrolit, natrium ). minggu pertama).

Berikan obat sesuai

idikasi : Observasi ketat fungsi
- Diuretika contohnya ginjal dan mencegah
Manitol (Osmitrol) stasis atau refleks urine.
Memungkinkan infus
cairan cepat.
- Kalium Resusitasi cairan
menggantikan
- Antasida kehilangan
cairan/elektrolit dan
membantu mencegah
Pantau: komplikasi.
- Tanda-tanda vital setiap Mengidentifikasi
jam selama periode kehilangan
darurat, setiap 2 jam darah/kerusakan SDM
selama periode akut, dan dan kebutuhan
setiap 4 jam selama penggantian cairan dan
periode rehabilitasi. elektrolit.
- Warna urine.
- Masukan dan haluaran Meningkatkan
setiap jam selama pengeluaran urine dan
periode darurat, setiap 4 membersihkan tubulus
jam selama periode akut, dari debris /mencegah
setiap 8 jam selama nekrosis.
periode rehabilitasi. Penggantian lanjut
- Hasil-hasil JDL dan karena kehilangan urine
laporan elektrolit. dalam jumlah besar
- Berat badan setiap hari. Menurunkan keasaman
- CVP (tekanan vena gastrik sedangkan
sentral) setiap jam bial inhibitor histamin
diperlukan. menurunkan produksi
- Status umum setiap 8 asam hidroklorida untuk
jam. menurunkan produksi
asam hidroklorida untuk
Pada penerimaan rumah menurunkan iritasi
sakit, lepaskan semua gaster.
pakaian dan perhiasan Mengidentifikasi
dari area luka bakar. penyimpangan indikasi
Mulai terapi IV yang kemajuan atau
ditentukan dengan jarum penyimpangan dari hasil
lubang besar (18G), lebih yang diharapkan.
disukai melalui kulit Periode darurat (awal 48
yang telah terluka bakar. jam pasca luka bakar)
Bila pasien menaglami adalah periode kritis
luka bakar luas dan yang ditandai oleh
menunjukkan gejala- hipovolemia yang
gejala syok hipovolemik, mencetuskan individu
bantu dokter dengan pada perfusi ginjal dan
pemasangan kateter vena jarinagn tak adekuat.
sentral untuk pemantauan
CVP.
Beritahu dokter bila:
haluaran urine < 30
ml/jam, haus, takikardia,
CVP < 6 mmHg,
bikarbonat serum di
bawah rentang normal,
gelisah, TD di bawah
rentang normal, urine Inspeksi adekuat dari
gelap atau encer gelap. luka bakar.

Konsultasi doketr bila

manifestasi kelebihan Penggantian cairan
cairan terjadi. cepat penting untuk
mencegah gagal ginjal.
Kehilangan cairan
Tes guaiak muntahan bermakna terjadi
warna kopi atau feses ter melalui jarinagn yang
hitam. Laporkan temuan- terbakar dengan luka
temuan positif. bakar luas. Pengukuran
tekanan vena sentral
Berikan antasida yag memberikan data
diresepkan atau antagonis tentang status volume
reseptor histamin seperti cairan intravaskular.
simetidin

Temuan-temuan ini
mennadakan
hipovolemia dan
perlunya peningkatan
cairan. Pada lka bakar
luas, perpindahan cairan
dari ruang intravaskular
ke ruang interstitial
menimbukan
hipovolemi.

Pasien rentan pada

kelebihan beban volume
intravaskular selama
periode pemulihan bila
perpindahan cairan dari
kompartemen interstitial
pada kompartemen
intravaskuler.
Temuan-temuan guaiak
 positif ennandakan
adanya perdarahan GI.
Perdarahan GI
menandakan adaya stres
ulkus (Curling’s).
Mencegah perdarahan
GI. Luka bakar luas
mencetuskan pasien
pada ulkus stres yang
disebabkan peningkatan
sekresi hormon-hormon
adrenal dan asam HCl
oleh lambung.

Resiko Pasien dapat Pantau laporan GDA dan Mengidentifikasi

kerusakan mendemonst kadar karbon monoksida kemajuan dan
pertukaran rasikan serum. penyimpangan dari hasil
gas oksigenasi yang diharapkan.
berhubungan adekuat. Inhalasi asap dapat
dengan Kriteroia Beriakan suplemen merusak alveoli,
cedera evaluasi: RR oksigen pada tingkat mempengaruhi
inhalasi asap 12-24 x/mnt, yang ditentukan. Pasang pertukaran gas pada
atau sindrom warna kulit atau bantu dengan selang membran kapiler
komparteme normal, endotrakeal dan alveoli.
n torakal GDA dalam temaptkan pasien pada Suplemen oksigen
sekunder renatng ventilator mekanis sesuai meningkatkan jumlah
terhadap luka normal, pesanan bila terjadi oksigen yang tersedia
bakar bunyi nafas insufisiensi pernafasan untuk jaringan. Ventilasi
sirkumfisial bersih, tak (dibuktikan dnegna mekanik diperlukan
dari dada ada hipoksia, hiperkapnia, untuk pernafasan
atau leher. kesulitan rales, takipnea dan dukungan sampai pasie
bernafas. perubahan sensorium). dapat dilakukan secara
Anjurkan pernafasan mandiri.
dalam dengan
penggunaan spirometri
insentif setiap 2 jam Pernafasan dalam
selama tirah baring. mengembangkan
Pertahankan posisi semi alveoli, menurunkan
fowler, bila hipotensi tak resiko atelektasis.
ada.
Memudahkan ventilasi
Untuk luka bakar sekitar dengan menurunkan
torakal, beritahu dokter tekanan abdomen
bila terjadi dispnea terhadap diafragma.
disertai dengan takipnea.
Siapkan pasien untuk Luka bakar sekitar
pembedahan eskarotomi torakal dapat membatasi
sesuai pesanan. ekspansi adda.
Mengupas kulit
(eskarotomi)
 memungkinkan ekspansi
dada.
Resiko tinggi Pasien bebas Pantau:
infeksi dari infeksi.- Penampilan luka bakar Mengidentifikasi
berhubungan Kriteria (area luka bakar, sisi indikasi-indikasi
dengan evaluasi: tak donor dan status balutan kemajuan atau
Pertahanan ada demam, di atas sisi tandur bial penyimapngan dari hasil
primer tidak pembentuka tandur kulit dilakukan) yang diharapkan.
adekuat; n jaringan setiap 8 jam.
kerusakan granulasi - Suhu setiap 4 jam.
perlinduinga baik. - Jumlah makanan yang
n kulit; dikonsumsi setiap kali
jaringan makan.
traumatik. Bersihkan area luka Pembersihan dan
Pertahanan bakar setiap hari dan pelepasan jaringan
sekunder lepaskan jarinagn nekrotik meningkatkan
tidak nekrotik (debridemen) pembentukan granulasi.
adekuat; sesuai pesanan. Berikan
penurunan mandi kolam sesuai
Hb, pesanan,
penekanan implementasikan
respons perawatan yang Antimikroba topikal
inflamasi ditentukan untuk sisi membantu mencegah
donor, yang dapat ditutup infeksi. Mengikuti
dengan balutan vaseline prinsip aseptik
atau op site. melindungi pasien dari
Lepaskan krim lama dari infeksi. Kulit yang
luka sebelum pemberian gundul menjadi media
krim baru. Gunakan yang baik untuk kultur
sarung tangan steril dan pertumbuhan baketri.
beriakn krim antibiotika
topikal yang diresepkan Temuan-temuan ini
pada area luka bakar mennadakan infeksi.
dengan ujung jari. Kultur membantu
Berikan krim secara mengidentifikasi
menyeluruh di atas luka. patogen penyebab
Beritahu dokter bila sehingga terapi
demam drainase purulen antibiotika yang tepat
atau bau busuk dari area dapat diresepkan.
luka bakar, sisi donor Karena balutan siis
atau balutan sisi tandur. tandur hanya diganti
Dapatkan kultur luka dan setiap 5-10 hari, sisi ini
berikan antibiotika IV memberiakn media
sesuai ketentuan. kultur untuk
pertumbuhan bakteri.
Tempatkan pasien pada Kulit adalah lapisan
ruangan khusus dan pertama tubuh untuk
lakukan kewaspadaan pertahanan terhadap
untuk luka bakar luas infeksi. Teknik steril
yang mengenai area luas dan tindakan perawatan
 tubuh. Gunakan linen
tempat tidur steril,
handuk dan skort untuk
pasien. Gunakan skort
steril, sarung tangan dan
penutup kepala dengan
masker bila memberikan
perawatan pada pasien.
Tempatkan radio atau
televisis pada ruangan
pasien untuk
menghilangkan
kebosanan.
Bila riwayat imunisasi
tak adekuat, berikan
globulin imun tetanus
manusia (hyper-tet)
sesuai pesanan.
Mulai rujukan pada ahli
diet, beriakn protein
tinggi, diet tinggi kalori.
Berikan suplemen nutrisi
seperti ensure atau
sustacal dengan atau
antara makan bila
masukan makanan
kurang dari 50%.
Anjurkan NPT atau
makanan enteral bial
pasien tak dapat makan
per oral.
Nyeri Pasien dapat Berikan anlgesik narkotik
berhubungan mendemonst yang diresepkan prn dan
dengan rasikan sedikitnya 30 menit
Kerusakan hilang dari sebelum prosedur
kulit/jaringan ketidaknyam perawatan luka. Evaluasi
; anan. keefektifannya. Anjurkan
pembentukan Kriteria analgesik IV bila luka
edema. evaluasi: bakar luas.
Manipulasi menyangkal
jaringan nyeri, Pertahankan pintu kamar
cidera contoh melaporkan tertutup, tingkatkan suhu
debridemen perasaan ruangan dan berikan
luka. nyaman, selimut ekstra untuk
ekspresi memberikan kehangatan.
wajah dan
postur tubuh Berikan ayunan di atas
rileks. temapt tidur bila
diperlukan.
perlindungan
lainmelindungi pasien
terhadap infeksi.
Kurangnya berbagai
rangsang ekstrenal dan
kebebasan bergerak
mencetuskan pasien
pada kebosanan.
Melindungi terhadap
tetanus.
Ahli diet adalah
spesialis nutrisi yang
dapat mengevaluasi
paling baik status nutrisi
pasien dan
merencanakan diet
untuk emmenuhi
kebuuthan nutrisi
penderita. Nutrisi
adekuat memabntu
penyembuhan luka dan
memenuhi kebutuhan
energi.
Analgesik narkotik
diperlukan utnuk
memblok jaras nyeri
dengan nyeri berat.
Absorpsi obat IM buruk
pada pasien dengan luka
bakar luas yang
disebabkan oleh
perpindahan interstitial
berkenaan dnegan
peningkatan
permeabilitas kapiler.
Panas dan air hilang
melalui jaringan luka
bakar, menyebabkan
hipoetrmia. Tindakan
eksternal ini membantu
menghemat kehilangan
panas.
 Menururnkan neyri
Bantu dengan dengan
pengubahan posisi setiap mempertahankan berat
2 jam bila diperlukan. badan jauh dari linen
Dapatkan bantuan temapat tidur terhadap
tambahan sesuai luka dan menuurnkan
kebutuhan, khususnya pemajanan ujung saraf
bila pasien tak dapat pada aliran udara.
membantu membalikkan Menghilangkan tekanan
badan sendiri. pada tonjolan tulang
dependen. Dukungan
adekuat pada luka bakar
selama gerakan
membantu meinimalkan
ketidaknyamanan.
Resiko tinggi Pasien Untuk luka bakar yang Mengidentifikasi
kerusakan menunjukka mengitari ekstermitas indikasi-indikasi
perfusi n sirkulasi atau luka bakar listrik, kemajuan atau
jaringan, tetap pantau status penyimpangan dari hasil
perubahan/di adekuat. neurovaskular dari yang diharapkan.
sfungsi Kriteria ekstermitas setaip 2 jam.
neurovaskule evaluasi: Pertahankan ekstermitas Meningkatkan aliran
r perifer warna kulit bengkak ditinggikan. balik vena dan
berhubungan normal, menurunkan
dengan menyangkal Beritahu dokter dengan pembengkakan.
Penurunan/in kebas dan segera bila terjadi nadi
terupsi aliran kesemutan, berkurang, pengisian Temuan-temuan ini
darah nadi perifer kapiler buruk, atau menandakan keruskana
arterial/vena, dapat diraba. penurunan sensasi. sirkualsi distal. Dokter
contoh luka Siapkan untuk dapat mengkaji tekanan
bakar seputar pembedahan eskarotomi jaringan untuk
ekstremitas sesuai pesanan. emnentukan kebutuhan
dengan terhadap intervensi
edema. bedah. Eskarotomi
(mengikis pada eskar)
atau fasiotomi mungkin
diperlukan untuk
memperbaiki sirkulasi
adekuat.
Kerusakan Memumjukk Kaji/catat ukuran, warna, Memberikan informasi
integritas an kedalaman luka, dasar tentang kebutuhan
kulit b/d regenerasi perhatikan jaringan penanaman kulit dan
kerusakan jaringan nekrotik dan kondisi kemungkinan petunjuk
permukaan Kriteria sekitar luka. tentang sirkulasi pada
kulit hasil: aera graft.
sekunder Mencapai Lakukan perawatan luka
destruksi penyembuha bakar yang tepat dan Menyiapkan jaringan
lapisan kulit. n tepat tindakan kontrol infeksi. untuk penanaman dan
waktu pada menurunkan resiko
area luka Pertahankan penutupan infeksi/kegagalan kulit.
bakar. luka sesuai indikasi.
Kain nilon/membran
silikon mengandung
kolagen porcine peptida
Tinggikan area graft bila yang melekat pada
mungkin/tepat. permukaan luka sampai
Pertahankan posisi yang lepasnya atau
diinginkan dan mengelupas secara
imobilisasi area bila spontan kulit
diindikasikan. repitelisasi.
Menurunkan
Pertahankan balutan pembengkakan
diatas area graft baru /membatasi resiko
dan/atau sisi donor sesuai pemisahan graft.
indikasi. Gerakan jaringan
dibawah graft dapat
Cuci sisi dengan sabun mengubah posisi yang
ringan, cuci, dan minyaki mempengaruhi
dengan krim, beberapa penyembuhan optimal.
waktu dalam sehari, Area mungkin ditutupi
setelah balutan dilepas oleh bahan dengan
dan penyembuhan permukaan tembus
selesai. pandang tak reaktif.
Lakukan program
kolaborasi : Kulit graft baru dan sisi
- Siapkan / bantu donor yang sembuh
prosedur bedah/balutan memerlukan perawatan
biologis. khusus untuk
mempertahankan
kelenturan.

Graft kulit diambil dari

kulit orang itu
sendiri/orang lain untuk
penutupan sementara
pada luka bakar luas
sampai kulit orang itu
siap ditanam.
  Home
 About
 Contact

Asuhan Keperawatan Luka Bakar

Intervensi

Rasional

Kaji faktor penyebab

gangguan

Pemeriksaan untuk
mengkaji pertukaran gas
yang adekuat dan bersihan
saluran napas merupakan
aktivitas keperawatan yang
esensial. Frekuensi,
kualitas, dan dalamnya
respirasi harus dicatat.
Paru-paru diauskultasi
1. Asuhan keperawatan cedera luka bakar di rawat darurat untuk mendeteksi suara
tambahan (abnormal).
a. Pengkajian Disamping pengkajian
keperawatan terhadap
Dalam melakukan pengkajian cedera luka bakar di ruang gawat status respirfasi, oksimeter
darurat, perawat menginventarisasi dari data-data hasil pengkajian denyut nadi dapat
yang didapat melalui petugas di luar rumah sakit (petugas digunakan untuk
penyelamat, seperti PPPK atau petugas gawat darurat). Pengkajian memantau kadar oksigen
keperawatan dalam fase darurat luka bakar berfokus pada dalam darah arterial.
prioritas utama bagi setiap pasien terutama dengan luka sebagai Pemakaian oksimeter
permasalahan sekunder. denyut nadi pada pasien
luka bakar memiliki
Apabila pasien mampu bicara, lakukan pemberian pertanyaan kekurangan, yaitu perfusi
tetang proses dan mekanisme cedera secara ringkas dan cepat. jaringan yang buruk, serta
Parameter anamnesis yang penting adalah penyebab cedera luka edema mempersulit
bakar yang akan berpengaruh terhadap intervensi yang akan pemeriksaan untuk
dilaksanakan. mendapatkan signal yang
akurat, dan oksimeter tidak
Pengkajian tanda-tanda vital harus diperiksa dengan sering. Status dapat membedakan
respirasi dipantau dengan ketat. Denyut nadi apikal, karotid, dan karboksi-hemoglobin
femoral dievaluasi. Pemantauan jantung dilakukan bila terdapat dengan oksihemoglobin.
indikasi pasien memiliki riwayat penyakit jantung,cedera listrik
atau masalah respirasi, atau bilamana irama denyut nadi Monitor ketat TTV
terganggu, atau frekuensi nadinya abnormal lambat atau cepat.
Jika semua ekstremitas terbakar. Pengukuran tekanan darah Perubahan TTV akan
mungkin sulit dikerjakan. Balutan steril yang ditaruh di bawah memberikan dampak pada
manset sphygmomanometer akan melindungi luka terhadap risiko asidosis yang
kemungkinan terkontaminasi. Oleh karena bertmabahnya edema bertambah berat dan
membuat tekanan darah sulit diauskultasi. berindikasi pada intervensi
untuk secepatnya
Pada pasien dengan cedera luka bakar derajat 2 dan 3, selang infus melakukan koreksi asidosis.
yang berdiameter besar dan kateter urine harus dipasang.
Pengkajian perawat mencakup pemantauan intake dan output Beri oksigen 4 l/menit
cairan. Urine output merupakan indikator yang sangat baik untuk dengan metode kanul atau
memajukan status sirkulasi harus dipantau dengan cermat dan sungkup non-rebreating.
diukur setiap 1 jam. Jumlah urin yang diperoleh pertama kali ketika
kateter urine dipasang harus dicatat karena data ini dapat Terapi pemeliharaan untuk
membantu menentukan fungsi ginjal dan status cairan sebelum kebutuhan asupan
pasien mengalami luka bakar. Pengkajian urine output dan oksigenasi.
mioglobin yang terjadi akibat kerusakan otot karena luka bakar
yang dalam dengan disertai cedera listrik atau kontak yang lama Istirahatkan pasien dengan
dengan nyala api. posisi fowler

Pengkajian suhu tubuh, berat badan, riwayat berat praluka bakar, Posisi fowler akan
alergi, imunisasi tetanus, masalah medis serta bedah pada masa meningkatkan ekspansi
lalu, penyakit yang sekarang dan penggunaan obat harus dinilai. paru optimal. Istirahat akan
Pengkajian fisik dari kepala hingga ujung kaki dilakukan dengan mengurangi kerja jantung,
berfokus pada tanda-tanda dan gejala dari penyakit atau cedera meningkatkan tenaga
yang menyertai atau komplikasi yang timbul. cadangan jantung, dan
menurunkan tekanan
Pengkajian terhadap luas luka bakar harus berkesinambungan dan darah.
difasilitasi dengan menggunakan diagram anatomik. Disamping itu,
perawat harus bekerja sama dengan dokter untuk mengkaji Ukur intake dan output
dalamnya luka bakar, serta mengidentifikasi daerah-daerah luka
bakar derajat 2 dan 3. Luka bakar derajat 2 superfisial ditandai oleh Penurunan curah jantung,
segera terjadinya lepuh dan nyeri hebat. Luka bakar derajat kedua mengakibatkan gangguan
dalam ditandai oleh lepuh, atau jaringan kering yang sangat tipis perfusi ginjal, retensi
yang menutupi luka yang kemudian terkelupas. Luka yang mungkin natrium/air, dan penurunan
tidak nyeri. Luka bakar derajat 3 tampak datar, tipis, dan urine output.
kemerahan. Dapat ditemukan koagulasi pembuluh-pembuluh
darah. Kulit mungkin tampak putih atau hitam. Luka bakar listrik Manajemen lingkungan:
mungkin mirip dengan luka bakar panas, atau mungkin tampak lingkungan tenang dan
sebagai daerah keperakan yang menjadi gembung. Luka bakar batasi pengunjung
listrik biasanya timbul di titik kontak listrik. Kerusakan internal
akibat luka bakar lustrik mungkin jauh lebih parah daripada luka Lingkungan tenang akan
yang tampak dari bagian luar. menurunkan stimulasi nyeri
eksternal dan pembatasan
Pengkajian neurologik berfokus pada tingkat kesadaran pasien, pengunjung akan
status fsikologik, tingkat nyeri serta kecemasan, dan perilaku membantu meningkatkan
pasien. Pemahaman pasien dan keluarganya terhadap cedera serta kondisi O2 ruangan yang
penanganannya juga perlu dinilai. akan berkurang apabila
banyak pengunjung yang
b. Diagnosa Keperawatan berada diruangan.

Berdasarkan data-data hasil pengkajian, diagnosa keperawatan Kolaborasi

yang menjadi prioritas dalam asuhan keperawatan diruang rawat
darurat pada cedera luka bakar, meliputi hal-hal berikut ini: * Berikan bikarbonat

1) Aktual/risiko gangguan pertukaran gas b.d keracunan karbon Jika penyebab masalah
monoksida, inhalasi asap dan obstruksi saluran napas atas. adalah masukan klorida,
maka pengobatannya
2) Aktual/risiko bersihan jalan napas tidak efektif b.d edema dan adalah ditujukan pada
efek dari inhalasi asap. menghilangkan sumber
klorida.
3) Aktual/risiko ketidakseimbangan cairan dan elektrolit b.d
peningkatan permeabilitas kapiler dan kehilangan cairan akibat * Pantau data laboraturium
evaporasi dari daerah luka bakar. analisis gas darah
berkelanjutan.
4) Aktual/risiko hipotermia b.d gangguan mikrosirkulasi kulit dan
luka yang terbuka. Tujuan intervensi
keperawatan pada asidosis
5) Nyeri b.d hipoksia jaringan, cedera jaringan, serta saraf dan metabolik adalah
dampak emosional dari luka bakar. meningkatkan pH sistemik
sampai ke batas yang aman,
6) Kecemasan b.d ketakutan dan dampak emosional dari luka dan menanggulangi sebab-
bakar. sebab asidosis yang
mendasarinya. Dengan
c. Rencana Keperawatan monitoring perubahan dari
analisa gas darah berguna
Tujuan utama fase darurat/resusitiasi dalam perawatan luka bakar untuk menghindari
mencakup pemeliharaan saluran napas yang paten, ventilasi, dan komplikasi yang tidak
oksigenasi jaringan, pencapaian keseimbangan cairan serta diharapkan.
elektrolit yang optimal dan perfusi organ-organ vital, pemeliharaan
suhu tubuh yang normal, rasa nyeri serta ansietas yang minimal, 1) Aktual/risiko bersihan
dan tidak adanya komplikasi yang potensial. jalan napas tidak efektif b.d
edema dan efek dari
1) Aktual/risiko gangguan pertukaran gas b.d keracunan karbon inhalasi asap.
monoksida, inhalasi asap dan obstruksi saluran napas atas.
Tujuan:
Tujuan:
Dalam waktu 1 x 24 jam
Dalam waktu 1 x 24 jam gangguan pertukaran gas teratasi. pasca-bedah hati,
kebersihan jalan napas
Kriteria Evaluasi: pasien tetap optimal.

a) Pasien tidak sesak napas Kriteria Evaluasi:

b) RR dalam rentang normal sesuai tingkat usia, misalnya pada a. Jalan napas bersih,
dewasa 12-20x/menit. tidak ada obstruksi pada
jalan napas.

b. Suara napas normal

tidak ada bunyi napas
tambahan seperti stridor.
c) Pemeriksaan gas arteri pH 7,40 ± 0,005. HCO3 24 ± 2 mEq/L.
Dan PaCO2 40 mmHg. c. Tidak ada penggunaan
otot bantu napas.
Dikutip dari www.dmanthree.blogspot.com
d. RR dalam rentang
normal sesuai tingkat usia,
misalnya dewasa 12-
20x/menit.

Intervensi

Rasional

Kaji dan monitor jalan

napas

Deteksi awal untuk

interpretasi intervensi
selanjutnya. Salah satu cara
untuk mengetahui apakah
pasien bernapas atau tidak
adalah dengan
menempatkan telapak
tangan diatas hidung dan
mulut pasien untuk
merasakan hembusan
napas. Gerakan toraks dan
diafraghma tidak selalu
menandakan pasien
bernapas.

Tempatkan pasien dibagian

resusitasi

Untuk memudahkan dalam

melakukan monitoring
status kardiorespirasi dan
intervensi kedaruratan.

Beri oksigen 4 l/menit

dengan metode kanul atau
sungkup non-rebreathing

Pemberian oksigen
dilakukan pada fase awal
pascabedah. Pemenuhan
oksigen dapat membantu
meningkatkan PaO2 di
cairan otak yang akan
memengaruhi pengaturan
pernapasan.

Lakukan tindakan
kedaruratan jalan napas
agresif.

Tindakan perawatan
pulmoner yang agresif,
termasuk tindakan
membalikkan tubuh pasien,
mendorong pasien untuk
batuk serta bernapas
dalam, memulai inspirasi
kuat yang periodik dengan
spirometri, dan
mengeluarkan timbunan
sekret melalui pengisapan
trakea jika diperlukan.
Semuanya ini merupakan
tindakan yang penting
terutama pada pasien luka
bakar dengan cedera
inhalasi. Pengaturan posisi
tubuh pasien untuk
mengurangi kerja
pernapasan, meningkatkan
ekspansi dada yang
maksimal, dan pemberian
oksigen yang dilembapkan
atau pelaksanaan ventilasi
mekanis dapat menurunkan
lebih lanjut stres metabolik
dan memastikan oksigenasi
jaringan yang adekuat.
Asepsi dipertahankan
melalui perawatan untuk
menghindari kontaminasi
pada traktus respiratorius
dan mencegah infeksi yang
meningkatkan kebutuhan
oksigen metabolik.

Bersihakan sekresi pada

jalan napas dan lakukan
suctioning apabila
kemampuan mengevakuasi
sekret tidak efektif.

Kesulitan pernapasan dapat

terjadi akibat sekresi lendir
yang berlebihan.
Membalikkan pasien dari
satu sisi ke sisi lainnya
memungkinkan cairan yang
terkumpul untuk keluar dari
sisi mulut. Jika gigi pasien
mengatup, mulut dapat
dibuka secara manual,
tetapi hati-hati dengan
spatel lidah yang dibungkus
kasa.

Mukus yang menyumbat

faring atau trakea diisap
dengan ujung pengisap
faringeal atau kateter nasal
yang dimasukkan kedalam
nasofaring atau orofaring.

Instruksikan pasien untuk

pernapasan dalam dan
melakukan batuk efektif.

Pada psien luka bakar

disertai inhalasi asap
dengan tingkat toleransi
yang baik, maka
pernapasan diafraghma
dapat meningkatkan
ekspansi paru. Untuk
memperbesar ekspansi
dada dan pertukaran gas,
beragam tindakan seperti
meminta pasien untuk
menguap atau dengan
melakukan inspirasi
maksimal. Batuk juga
didorong untuk
melonggarkan sumbatan
mukus.

Evaluasi dan monitor

kebersihan intervensi
pembersihan jalan napas.

Apabila tingkat toleransi

pasien tidak optimal, maka
lakukan kolaborasi dengan
tim medis untuk segera
dilakukan terapi endoskopik
atau pemasangan
tamponade balon.

2) Aktual/risiko
ketidakseimbangan cairan
dan elektrolit b.d
peningkatan permeabilitas
kapiler dan kehilangan
cairan akibat evaporasi dari
daerah luka bakar.

Tujuan:
Dalam waktu 1 x 24 jam
tidak terjadi
ketidakseimbangan cairan
dan elektrolit.

Kriteria Evaluasi:

a) Pasien tidak mengeluh

pusing, TTV dalam batas
normal, kesadaran optimal,
urine >600 ml/hari.

b) Membran mukosa
lembap, turgor kulit
normal, CRT < 3 detik.

c) Keluhan diare, mual

dan muntah berkurang.

d) Laboratorium: nilai
elektrolit normal, analisis
gas darah normal.

Intervensi

Rasional

Intervensi pemenuhan
cairan:

* Identifikasi faktor
penyebab, awitan (onset),
spesifik usia, luas luka
bakar, kedalaman luka
bakar, dan adanya riwayat
penyakit lain.

* Kolaborasi skor dehidrasi.

* Lakukan pemasangan
IVFD (intravenous fluid
drops).

* Dokumentasi dengan
akurat tentang intake dan
output cairan.

Parameter dalam
menentukan intervensi
kedaruratan. Perpindahan
dan kehilangan cairan yang
cepat selama periode awal
pasca-luka bakar
mengharuskan perawat
untuk memeriksa tanda-
tanda vital dan urine output
dengan sering disamping
menilai tekanan vena
sentral, tekanan arteri
pulmonalis, serta curah
jantung pada pasien luka
bakar yang sakitnya berat.
Pemberian cairan infus
dilakukan menurut program
medis. Volume cairan yang
diinfuskan harus sebanding
dengan volume urin output.
Pencatatan intake dan
output cairan yang cermat
serta berat badan pasien
juga diperlukan. Kadar
elektrolit serum harus
dipantau. Perawat biasanya
merupakan petugas
pertama untuk mengenali
terjadinya
ketidakseimbangan cairan
dan elektrolit.

Menentukan jumlah cairan

yang akan diberikan sesuai
derajat dehidrasi dari
individu.

Apabila kondisi diare dan

muntah berlanjut, maka
lakukan pemasangan IVFD.
Pemberian cairan intravena
desesuaikan dengan derajat
dehidrasi. Pemberian 1-2 L
cairan Ringer Laktat secara
tetesan cepat sebagai
kompensasi awal hidrasi
cairan berikan untuk
mencegah syok
hipovolemik.

Sebagai evaluasi penting

dari intervensi hidrasi dan
mencegah terjadinya over
hidrasi.

Intervensi pada penurunan

kadar elektrolit:

* Evaluasi kadar elektrolit

serum

* Dokumentasikan
perubahan klinik dan
laporkan dengan tim medis

* Monitor khusus
ketidakseimbangan
elektrolit pada lansia

Untuk mendeteksi adanya

kondisi hiponatremi dan
hipokalemi sekunder dari
hilangnya elektrolit dari
plasma.

Perubahan klinik seperti

penurunan urine output
secara akut perlu
diberitahu kepada tim
medis untuk mendapatkan
intervensi selanjutnya dan
menurunkan risiko
terjadinya asidosis
metabolik.

Individu lansia dapat

dengan cepat mengalami
dehidrasi dan menderita
kadar kalium rendah
(hipokalemia) sebagai
akibat diare. Individu lansia
yang menggunakan digitalis
harus waspada terhadap
cepatnya dehidrasi dan
hipokalemia pada diare.

3) Aktual/risiko
hipotermia b.d gangguan
mikrosirkulasi kulit dan luka
yang terbuka.

Tujuan:

Dalam waktu 1 x 24 jam

fase kritis NET tidak
mengalami hipotermi.

Kriteria Evaluasi:

a) Suhu tubuh dalam

rentang normal 36-370C

b) CRT < 3 detik

c) Akral hangat

Intervensi

Rasional

Kaji derajat, kondisi

kedalaman, dan luasnya lesi
luka bakar

Semakin tinggi derajat,

kedalaman, dan luas dari
luka bakar maka risiko
hipotermi akan lebih tinggi.
Penderita luka bakar luas
cenderung menggigil.
Dehidrasi dapat semakin
berat jika daerah kulit yang
rusak terkena aliran udara
hangat yang terus-menerus.

Sesuaikan suhu kamar

dalam kondisi tidak terlalu
hangat dan tidak terlalu
dingin.

Pasien biasanya sesnsitif

terhadap perubahan suhu
kamar. Tindakan yang
diimplementasikan pada
paseien luka bakar, seperti
pemakaian selimut katun,
lampu penghangat yang
dipasang dilangit-langit
kamar atau alat pelindung
panas sangat berguna
untuk mempertahankan
kenyamanan dan suhu
tubuh pasien.

Lakukan intervensi
perawatan luka dengan
cepat.

Untuk mengurangi gejala

menggigil dan kehilangan
panas, perawat harus
bekerja dengan cepat dan
efisien ketika luka yang
lebar harus dibuka bagi
perawatan luka. Suhu
tubuh pasien dipantau
dengan cermat.

Evaluasi suhu tubuh,

menggigil, atau minta
pasien untuk melaporkan
apabila merasa kedinginan.

Intervensi penting untuk

mencegah hipotermi yang
lebih berat.
4) Nyeri b.d hipoksia
jaringan, cedera jaringan,
serta saraf dan dampak
emosional dari luka bakar.

Tujuan:

Dalam waktu 1 x 24 jam

nyeri berkurang/hilang atau
teradaptasi.

Kriteria Evaluasi:

a) Secara subjektif
melaporkan nyeri
berkurang atau dapat
diadaptasi. Skala nyeri 0-1
(0-4).

b) Dapat
mengidentifikasi aktivitas
yang meningkat atau
menurunkan nyeri.

c) Pasien tidak gelisah

Intervensi

Rasional

Kaji nyeri dengan

pendekatan PQRST

Menjadi parameter dasar

untuk mengetahui sejauh
mana intervensi yang
diperlukan dan sebagai
evaluasi keberhasilan dari
intervensi manajemen nyeri
keperawatan.

Jelaskan dan bantu pasien

dengan tindakan pereda
nyeri nonfarmakologi dan
noninvasif.
Pendekatan dengan
menggunakan relaksasi dan
nonfarmakologi lainnya
telah menunjukan
keefektifan dalam
mengurangi nyeri.

Lakukan manjemen nyeri

keperawatan:

* Atur posisi fisiologis.

* Istirahatkan klien

* Ajarkan teknik relaksasi

pernapasan dalam

Posisi fisiologis akan

meningkatkan asupan O2
ke jaringan yang mengalami
peradangan. Pengaturan
posisi idealnya adalah pada
arah yang berlawanan
dengan letak dari lesi.
Bagian tubuh yang
mengalami inflamasi lokal
dilakukan imobilisasi untuk
menurunkan respons
peradangan dan
meningkatkan
kesembuhan.

Istirahat diperlukan selama

fase akut. Kondisi ini akan
meningkatkan suplai darah
pada jaringan yang
mengalami peradangan.

Distraksi ( pengalihan
perhaitan) dapat
menurunkan stimulus
internal dengan mekanisme
peningkatan produksi
endorfin dan enkefalin yang
dapat memblok reseptor
nyeri untuk tidak dikirimkan
ke korteks serebri sehingga
menurunkan persepsi nyeri.

Kolaborasi dengan dokter

untuk pemberian analgetik
preparat morfin

Analgetik memblok lintasan

nyeri sehingga nyeri akan
berkurang. Penyuntikan
intravena preparat morfin
atau analgetik opioid
lainnya biasanya
diprogramkan untuk
mngurangi nyeri. Namun
pemberian dengan dosis
yang tinggi perlu dihindari
dalam fase darurat karena
terdapatnya bahaya supresi
pernapasan pada pasien
yang dirawat dengan
ventilasi nonmekanis dan
kemungkinan tersamarnya
gejala yang lain. Cara
penyuntikan subkutan dan
intramuskular tidak
digunakan karena gangguan
sirkulasi pada jaringan yang
cedera membuat absopsi
preparat tersebut tidak bisa
diperkirakan. Pemberian
intravena preparat sedatif
mungkin diperlukan pula.
Obat-obat pereda nyeri
yang memadai harus
disediakan dalam
perawatan pasien dengan
luka bakar yang akut karena
obat-obat tersebut bukan
hanya untuk menjamin
kenyamanan pasien. Tetapi
juga mengurangi kebutuhan
oksigen jaringan akibat
respons nyeri yang
berhubungan dengan luka
bakar tidak mungkin bisa
dihilangkan sama sekali.

5) Kecemasan b.d
ketakutan dan dampak
emosional dari luka bakar.

Tujuan:

Dalam waktu 1 x 24 jam

kecemasan pasien
berkurang

Kriteria Evaluasi:

a) Pasien menyatakan
kecemasan berkurang,
mengenal perasaannya,
dapat menidentifikasi
penyebab atau faktor yang
memengaruhinya,
kooperatif terhadap
tindakan , dan wajah rileks.

Intervensi

Rasional

Kaji kondisi fisik dan

emosional pasien dan
keluarga dari adanya luka
bakar yang dialami.

Normalnya, pasien luka

bakar dan keluarganya akan
mengalami stres emosional
dan ansietas yang hebat.
Kendati demikian, tingkat
ansietas yang tinggi pada
pasien luka bakar fase
darurat harus dihindari
dengan dua alasan: (1)
ansietas akan
meningkatkan rasa nyeri
fisik dan psikologik yang
berkaitan dengan luka
bakar, dan (2) tingkat
ansietas yang tinggi lebih
lanjut akan meningkatkan
stres fisiologik yang
merugikan pasien.
Pengkajian dengan penuh
kewaspadaan terhadap
dinamika keluarga, strategi
koping dan tingkat ansietas
dapat memfasilitasi
penyusunan rencana
intervensi yang disesuaikan
menurut kebutuhan
masing-masing.

Hindari konfrontasi

Konfrontasi dapat
meningkatkan rasa marah,
menurunkan kerja sama
dam mungkin
memperlambat
penyembuhan.

Mulai melakukan tindakan

untuk mengurangi
kecemasan. Beri lingkungan
yang tenang dan suasana
penuh istirahat.

Selama periode darurat,

dukungsn emosional dan
penjelasan yang sederhana
tentang prosedur
penanganan, serta
penanganan pasien harus
dilakukan. Namun, karena
prioritas utama dalam
periode ini adalah
stabilisasi kondisi fisik
pasien, maka intervensi
psikososial merupakan
 tindakan yang terbatas
dalam pemberian dukungan
bagi pasien dan
keluarganya untuk
melewaati fase inisial syok
luka bakar. Peredaan
rasa nyeri yang adekuat
akan membantu
mengurangi tingkat
ansietas dan meningkatkan
kemampuan koping. Jika
pasien tetap terlihat sangat
cemas dan agitatif sesudah
dilakukan intervensi
psikologik, pemberian obat-
obat antiansietas dapat
dipertimbangkan oleh tim
medis yang merawat
pasien. Mengurangi
rangsangan eksternal yang
tidak perlu.

Beri kesempatan kepada

pasien untuk
mengungkapkan
ansietasnya.

Dapat menghilangkan
ketegangan terhadap
kekhawatiran yang tidak
diekspresikan.

Kolaborasi: berikan
anticemas sesuai indikasi,
contohnya diazepam.

Meningkatkan relaksasi dan

menurunkan kecemasan.

Create a free website

Powered by

Start your own free website

A surprisingly easy drag & drop site creator. Learn more.