MAKALAH

MONITORING PEMBERIAN TOTAL

PARENTERAL NUTRITION

DI SUSUN OLEH :
EDWARD JULIARDO NADIA WULANDARI
VERENDIKHA MIAJU PUTRA DWI ARDYANA .R
STEFANUS ADAM DARMA PUTRA EVA YUNITA
VENYKA KIS OKTAVIA HANI SYADZA SHAAFIRA .M
YUNI VERA NANTI MAULANI

KELOMPOK 9 Dan 10
JURUSAN D4 KEPERAWATAN PONTIANAK
 KATA PENGANTAR

Puji dan Syukur kami haturkan kepada Allah, karena berkat rahmat, karunia serta
hidayah-Nya Penulis dapat menyelesaikan makalah yang berjudul “Total Parenteral Nutrition”
ini dengan baik.
Makalah ini disusun untuk memenuhi salah satu tugas kuliah yang diberikan dosen.
Makalah ini tidak mungkin terwujud tanpa bantuan dari beberapa pihak yang ikhlas bersedia
meluangkan waktunya untuk membantu Penulis. Terima kasih kepada semua anggota yang
mau bekerja sama demi terselesaikannya makalah ini.
Penulis menyadari bahwa Makalah ini jauh dari sempurna. Oleh karena itu, Penulis
mengharapkan adanya kritik dan saran yang sifatnya membangun demi kesempurnaan
Makalah ini.
Semoga Makalah ini dapat berguna bagi Penulis, pembaca, pihak-pihak yang telah
membantu dan kepada siapa saja yang ingin memanfaatkannya sebagai referensi keilmuanya.
 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Dalam kehidupan manusia, setiap orang pasti membutuhkan yang namanya nutrisi, dan
pemberian nutrisi dapat dilakukan dengan berbagai macam cara, salah satunya adalah nutrisi
parenteral, dan dalam pemberiannya perlu diketahui cara cara yang benar, untuk itu makalah
ini dibuat supaya kita dapat mengerti mengenai nutrisi parenteral tersebut.

Pemberian nutrisi parenteral hanya efektif untuk pengobatan gangguan nutrisi bukan untuk
penyebab penyakitnya.Status nutrisi basal dan berat ringannya penyakit memegang peranan
penting dalam menentukan kapan dimulainya pemberian nutrisi parenteral. Sebagai contoh
pada orang-orang dengan malnutrisi yang nyata lebih membutuhkan penanganan dini
dibandingkan dengan orang-orang yang menderita kelaparan tanpa komplikasi.

B. TUJUAN
1. Mengetahui pengertian dari nutrisi parenteral
2. Mengetahui indikasi nutrisi parenteral
3. Mengetahui hal yang perlu diperhatikan dalam pemberian nutrisi parenteral

C. RUMUSAN MASALAH
1. Apa itu nutrisi parenteral?
2. Apakah indikasi pemberian nutrisi parenteral?
3. Apa sajakah hal yang perlu diperhatikan dalam pemberian nutrisi parenteral?
 BAB II
PEMBAHASAN

A. DEFINISI NUTRISI PARENTERAL

Nutrisi adalah ikatan kimia yang diperlukan tubuh untuk melakukan fungsinya, yaitu
energi, membangun dan memelihara jaringan, serta mengatur proses-proses kehidupan
(Soenarjo, 2000). Menurut Rock CL (2004), nutrisi adalah proses dimana tubuh manusia
menggunakan makanan untuk membentuk energi, mempertahankan kesehatan, pertumbuhan
dan untuk berlangsungnya fungsi normal setiap organ baik antara asupan nutrisi dengan
kebutuhan nutrisi.
Sedangkam menurut Supariasa (2001), nutrisi adalah suatu proses organisme
menggunakan makanan yang dikonsumsi secara normal melalui proses degesti, absorbsi,
transportasi, penyimpanan, metabolisme dan pengeluaran zat-zat yang tidak digunakan untuk
mempertahankan kehidupan, pertumbuhan, dan fungsi normal dari organ-organ, serta
menghasilkan energi.
Nutrisi Parenteral adalah suatu bentuk pemberian nutrisi yang diberikan langsung melalui
pembuluh darah tanpa melalui saluran pencernaan. Para peneliti sebelumnya menggunakan
istilah hiperalimentasi sebagai pengganti pemberian makanan melalui intravena, dan akhirnya
diganti dengan istilah yang lebih tepat yaitu Nutrisi Parenteral Total, namun demikian secara
umum dipakai istilah Nutrisi Parenteral untuk menggambarkan suatu pemberian makanan
melalui pembuluh darah. Nutrisi parenteral total (TPN) diberikan pada penderita dengan
gangguan proses menelan, gangguan pencernaan dan absorbsi (Bozzetti, 1989; Baron, 2005;
Shike 1996; Mahon, 2004;Trujillo,2005).

B. DASAR PEMBERIAN
Pemberian nutrisi parenteral secara rutin tidak direkomendasikan pada kondisi-kondisi
klinis sebagai berikut :
a. Pasien-pasien kanker yang sedang menjalankan terapi radiasi dan kemoterapi.
b. Pasien-pasien preoperatif yang bukan malnutrisi berat.
c. Pankreatitis akut ringan.
d. Kolitis akut.
e. AIDS.
f. Penyakit paru yang mengalami eksaserbasi.
g. Luka bakar.
h. Penyakit-penyakit berat stadium akhir (end-stage illness)

C. CARA PEMBERIAN NUTRISI PARENTERAL

Berdasarkan cara pemberian nutrisi parenteral dibagi menjadi 2 yaitu :

1. Nutrisi parenteral sentral ( untuk nutrisi parenteral total ) :

Merupakan pemberian nutrisi melalui intravena dimana kebutuhan nutrisi
sepenuhannya melalui cairan infuse karena keadaan saluran pencernaan klien tidak dapat
digunakan. Cairan yang dapat digunakan adalah cairan yang mengandung karbohidrat seperti
Triofusin E 1000, cairan ini yang mengandung asam amino seperti Pan Amin G, dan cairan
yang mengandung lemak seperti intralipid.

2. Nutrisi parenteral perifer ( untuk nutrisi Parenteral Parsial )

Merupakan pemberian sebagian kebutuhan nutrisi melalui intravena. Sebagian
kebutuhan nutrisi harian pasien masih dapat dipenuhi melalui enteral. Cairannya yang biasa
digunakan dalam bentuk dekstrosa atau cairan asam amino.

D. HAL YANG HARUS DIPERHATIKAN SELAMA PEMBERIAN

Pemberian nutrisi parenteral umumnya dimulai pada hari ke III pasca-bedah/trauma. Jika
keadaan membutuhkan koreksi nutrisi cepat, maka pemberian paling cepat 24 jam pasca-
trauma/bedah. Jika keadaan ragu-ragu dapat dilakukan pemeriksaan kadar gula. Jika kadar gula
darah < 200 mg/dl. pada penderita non diabetik, nutrisi parenteral dapat dimulai.

Nutrisi parenteral tidak diberikan pada keadaan sebagai berikut:

 24 jam pasca-bedah/trauma
 gagal napas
 shock
 demam tinggi
 brain death (alasan cost-benefit)
Vena perifer yang dipilih sebaiknya pada lengan, oleh karena pemberian melalui vena
tungkai bawah resiko flebitis dan trombosis vena dalam lebih besar. Seperti telah dijelaskan
diatas bahwa karbohidrat diperlukan sebagai sumber kalori. Dalam pemenuhan kalori adalah
suatu keharusan dan multak ada dekstrose, sehingga mengurangi proses glukoneogenesis.
Sebagai sumber kalori lain adalah emulsi lemak. Jika akan diberikan emulsi lemak sebaiknya
terbagi sama banyak dalam hal jumlah kalori. Misalnya dibutuhkan jumlah kalori 1200 maka
perhitungannya sebagai berikut:
600 kcal = glukosa 150 gram
600 kcal = fat 70 gram

Kombinasi ini menghindari keadaan hiperosmolar dan hiperglikemia. Pemberian emulsi

lemak harus hati-hati dan sebaiknya diberikan seminggu sekali. Lebih baik jika dilakukan
pemeriksaan fungsi hepar secara teratur.

Contoh:
Hari I : (masa stabilisasi) cukup diberikan kristaloid (RL atau Ringer Asetat)
Hari II : Triofusin 500 sebanyak 1500 cc + intrafusin 3,5% 500 cc maka:
Cairan : 2000 cc
Asam amino : 17,5 gram
Energi : 870 kcal
Na+ : 30,8 mEq
K+ : 15 mEq
Osmolaritas : 745 mOsm
Data ini menunjukan kekurangan natrium dan kalium. Untuk itu dapat ditambahkan
Kcl 15-20 cc (15-20 mEq) atau sesuai data laboratorium, sedangkan natrium dapat
ditambahkan NaCl 3% 200 cc yang mengandung 105 mEq Na+. NaCl 3%=513 mEq
Na+/L

Hari III : Triofusin 500 sebanyak 1500 cc + intrafusin 3,5% 1000 cc + Ivelip 10%
100 cc.
Contoh ini dapat dimodifikasi dengan mudah sesuai kebutuhan. Perlu diingat larutan yang
mengandung dektrose harus diberikan terus-menerus. Dengan demikian dapat dipergunakan
stop-cock sehingga cairan lain yang daat diberikan selang seling. Ketrampilan kita dalam
pemberian nutrisi ini perlu disertai dengan komposisi berbagai jenis cairan yang ada dipasaran
termasuk osmolaritasnya.
E. JENIS- JENIS NUTRISI PARENTERAL
· Lemak
Lipid diberikan sebagai larutan isotonis yang dapat diberikan melalui vena perifer
. Lipid diberikan untuk mencegah dan mengoreksi defisiensi asam lemak. Sebagian besar
berasal dari minyak kacang kedelai, yang komponen utamanya adalah linoleic, oleic, palmitic,
linolenic,dan stearic acids.
Ketika menggunakan sediaan nutrisi jenis ini Jangan menambah sesuatu ke dalam larutan
emulsi lemak. Lalu periksa botol terhadap emulsi yang terpisah menjadi lapisan lapisan atau
berbuih, jika ditemukan, jangan digunakan, dan kembalikan ke farmasi, jangan menggunakan
IV filter karena partikel di emulsi lemak terlalu besar untuk mampu melewati filter. Tetapi
filter 1.2 μm atau lebih besar digunakan untuk memungkinkan emulsi lemak lewat melalui
filter.
Gunakan lubang angin karena larutan ini tersedia dalam kemasan botol kaca. Berikan
TPN ini pada awalnya 1 ml/menit,monitor vital sign setiap 10 menit dan observasi efek
samping pada 30 menit pertama pemberian. Jika ada reaksi yang tidak diharapkan , segera
hentikan pemberian dan beritahu dokter. Tetapi jika tidak ada reaksi yang tidak diharapkan,
lanjutkan kecepatan pemberian sesuai resep. Monitor serum lipid 4 jam setelah penghentian
pemberian, serta monitor terhadap tes fungsi hati, untuk mengetahui kegagalan fungsi hati dan
ketidakmampuan hati melakukan metabolism lemak.
Pemberian lemak intravena selain sebagai sumber asam lemak esensial (terutama asam
linoleat) juga sebagai subtrat sumber energi pendamping karbohidrat terutama pada kasus
stress yang meningkat. Bila lemak tidak diberikan dalam program nutrisi parenteral total
bersama subtrat lainnya maka defisiensi asam lemak rantai panjang akan terjadi kira-kira pada
hari ketujuh dengan gejala klinik bertahan sekitar empat minggu. Untuk mencegah keadaan ini
diberikan 500 ml emulsi lemak 10 ml paling sedikit 2 kali seminggu.

· Karbohidrat
Beberapa jenis karbohidrat yang lazim menjadi sumber energi dengan perbedaan jalur
metabolismenya adalah : glukosa, fruktosa, sorbitokl, maltose, xylitol. Tidak seperti glukosa
maka, bahwa maltosa ,fruktosa ,sarbitol dan xylitol untuk menembus dinding sel tidak
memerlukan insulin. Maltosa meskipun tidak memerlukan insulin untuk masuk sel , tetapi
proses intraselluler mutlak masih memerlukannya sehingga maltose masih memerlukan
insulin untuk proses intrasel. Demikian pula pemberian fruktosa yang berlebihan akan
berakibat kurang baik.
 Oleh karena itu perlu diketahui dosis aman dari masing-masing karbohidrat :
1) Glikosa ( Dektrose ) : 6 gram / KgBB /Hari.
2) Fruktosa / Sarbitol : 3 gram / Kg BB/hari.
3) Xylitol / maltose : 1,5 gram /KgBB /hari.
Campuran GFX ( Glukosa ,Gfruktosa, Xylitol ) yang ideal secara metabolik adalah
dengan perbandingan GEX = 4:2:1

· Protein/ Asam Amino

Selain kalori yang dipenuhi dengan karbohidrat dan lemak , tubuh masih
memerlukanasam amino untuk regenerasi sel , enzym dan visceral protein. Pemberian protein
/ asam amino tidak untuk menjadi sumber energi Karena itu pemberian protein / asam amino
harus dilindungi kalori yang cukup, agar asam amino yang diberikan ini tidak dibakar
menjadi energi ( glukoneogenesis). Jangan memberikan asam amino jika kebutuhan kalori
belum dipenuhi.
Diperlukan perlindungan 150 kcal ( karbohidrat ) untuk setiap gram nitrogen atau 25
kcal untuk tiap gram asam amino . Kalori dari asam amino itu sendiri tidak ikut dalam
perhitungan kebutuhan kalori. Satu gram N ( nitrogen ) setara 6,25 gram asam amino atau
protein jika diberikan protein 1 gram/ kg = 50 gram / hari maka diperlukan karbohidrat
( 50:6,25 ) x 150 kcal = 1200 kcal atau 300 gram.

· Mikronutrien dan Immunonutrien

Pemberian calsium, magnesium & fosfat didasarkan kebutuhan setiap hari, masing-
masing:
1) Calcium : 0,2 – 0,3 meq/ kg BB/ hari
2) Magnesium : 0,35 – 0,45 meq/ kg BB/ hari
3) Fosfat : 30 – 40 mmol/ hari
4) Zink : 3 – 10 mg/ hari
Tiga grup nutrient utama yang termasuk dalam immunonutrient adalah:
1) Amino acids (arginine, glutamin, glycin )
2) Fatty acid.
3) Nucleotide.
Nutrient – nutrient tersebut diatas adalah ingredients yang memegang peran penting
dalam proses “wound healing” peningkatan sistem immune dan mencegah proses inflamasi
kesemuanya essenstial untuk proses penyembuhan yang pada pasien-pasien critical ill sangat
 menurun. Kombinasi dari nutrient-nutrient tersebut diatas, saat ini ditambahkan dalam
support nutrisi dengan nama Immune Monulating Nutrition (IMN ) atau immunonutrition.
Contoh larutan mikronutrien standar:
Elemen dasar Jumlah
Zinc 5 mg
copper 1 mg
manganese 0.5 mg
chromium 10 mcg
selenium 60 mcg
iodide 75 mcg

F. TUJUAN PEMBERIAN NUTRISI PARENTERAL

Adapun tujuan pemberian nutrisi parenteral adalah sebagai berikut:
 Menyediakan nutrisi bagi tubuh melalui intravena, karena tidak memungkinkannya
saluran cerna untuk melakukan proses pencernaan makanan.
 Total Parenteral Nutrition (TPN) digunakan pada pasien dengan luka bakar yang berat,
pancreatitis ,inflammatory bowel syndrome, inflammatory bowel disease,ulcerative
colitis,acute renal failure,hepatic failure,cardiac disease, pembedahan dan cancer.
 Mencegah lemak subcutan dan otot digunakan oleh tubuh untuk melakukan
katabolisme energy.
 Mempertahankan kebutuhan nutrisi

Pemberian dari nutrisi parenteral didasarkan atas beberapa dasar fisiologis, yakni:
 Apabila di dalam aliran darah tidak tercukupi kebutuhan nutrisinya,kekurangan kalori
dan nitrogen dapat terjadi.
 Apabila terjadi defisiensi nutrisi,proses glukoneogenesis akan berlangsung dalam tubuh
untuk mengubah protein menjadi karbohidrat.
 Kebutuhan kalori Kurang lebih 1500 kalori/hari,diperlukan oleh rata-rata dewasa untuk
mencegah protein dalam tubuh untuk digunakan.
 Kebutuhan kalori menigkat terjadi pada pasien dengan penyakit
hipermetabolisme,fever,injury,membutuhkan kalori sampai dengan 10.000 kalori/hari.
  Proses ini menyediakan kalori yang dibutuhkan dalam konsentrasi yang langsung ke
dalam system intravena yang secara cepat terdilusi menjadi nutrisi yang tepat sesuai
toleransi tubuh.

G. INDIKASI NUTRISI PARENTERAL

Indikasi dari nutrisi parenteral sebagai berikut :
 Gangguan absorbs makanan seperti pada fistula enterokunateus, atresia intestinal, colitis
infeksiosa, obstruksi usus halus.
 Kondisi dimana usus harus diistirahatkan seperti pada pancreatitis berat, status pre operatif
dengan malnutrisi berat, angina intestinal, diare berulang.
 Gangguan motilitas usus seperti pada ileus yang berkepanjangan.
 Makan, muntah terus menerus, gangguan hemodinamik, hiperemisis gravidarum (Wiryana,
2007).

H. KONSEP YANG PERLU DISAMAKAN MENGENAI NUTRISI PARENTERAL

a. Menggunakan vena perifer untuk cairan pekat.
Osmolritas plasma 300 mOsmol . Vena perifer dapat menerima sampai maksimal 900
mOsmol . Makin tinggi osmolaritas (makin hipertonis) maka makin mudah terjadi
tromphlebitis, bahkan tromboembli. Untuk cairan > 900-1000 mOsm, seharusnya digunakan
vena setrral (vena cava, subclavia, jugularis) dimana aliran darah besar dan t cepat dapat
mengencerkan tetesan cairan NPE yang pekat hingga tidak dapat sempat merusak dinding vena.
Jika tidak tersedia kanula vena sentral maka sebaiknya dipilih dosis rendah (larutan encer)
lewat vena perifer, dengan demikian sebaiknya sebelum memberikan cairan NPE harus
memeriksa tekanan osmolaritas cairan tersebut ( tercatat disetiap botol cairan ) Vena kaki tidak
boleh dipakai karena sangat mudah deep vein trombosis dengan resiko teromboemboli yang
tinggi.

b. Memberikan protein tampa kalori karbohidrat yang cukup

Sumber kalori yang utama dan harus selalu ada adalah dektrose. Otak dan eritrosit mutlak
memerlukan glukosa setiap saat. Jika tidak tersedia terjadi gluneogenesis dari subtrat lain.
Kalori mutlak dicukupi lebih dulu. Diperlukan deksrose 6 gram /kg.hari (300 gr) untuk
kebutuhan energi basal 25 kcal/kg. Asam amino dibutuhkan untuk regenerasi sel, sintesis ensim
dan viseral protein. Tetapi pemberian asam amino harus dilindungi kalori, agar asam
amino tersebut tidak dibakar menjadi energi (glukoneogenesis) Tiap gram Nitrogen harus
 dilindungi 150 kcal berupa karbohidrat. Satu gram Nitrogen setara 6,25 gram protetin. Protein
50 gr memerlukan ( 50 : 6,25 ) x 150 k cal = 1200 kcal atau 300 gram karbohidrat. Kalori dari
asam amino itu sendiri tidak ikut dalam perhitungan kebutuhan kalori. Jangan memberikan
asam amino jika kebutuhan kalori belum dipenuhi.

c. Tidak melakukan perawatan aseptik

Penyulit trombplebitis karena iritasi vena sering diikuti radang/ infeksi. Prevalensi
infeksi berkisar antara 2-30 % Kuman sering ditemukan adalah flora kulit yang terbawa masuk
pada penyulit atau ganti penutup luka infuse.

I. CONTOH SEDIAAN
a. Nutrisi Parenteral Total
1. Clinimix N9G15E
Larutan steril, non pirogenik untuk infus intravena. Dikemas dalam satu kantong dengan
dua bagian: satu berisi larutan asam amino dengan elektrolit, bagian yang lain berisi glukosa
dengan kalsium. Tersedia dalam ukuran 1 liter
Composition:
Nitrogen (g) 4.6 Asam Amino (g) 28 Glukosa 75 (g) 75 Total kalori (kkal) 410 Kalori
glukosa (kkal) 300 Natrium (mmol) 35 Kalium (mmol) 30 Magnesium (mmol) 2.5 Kalsium
(mmol) 2.3 Asetat (mmol) 50 Klorida (mmol) 40 Fosfat dalam HPO4– (mmol) 15 pH 6
Osmolaritas (mOsm/l) 845
2. Minofusin Paed
larutan asam amino 5% bebas karbohidrat, mengandung elektrolit dan vitamin, terutama
untuk anak-anak dan bayi. Bagian dari larutan nutrisi parenteral pada prematur dan bayi.
Memberi protein pembangun, elektrolit, vitamin dan air pada kasus di mana pemberian
peroral tidak cukup atau tidak memungkinkan, kasus di mana kebutuhan protein meningkat,
defisiensi protein atau katabolisme protein. Komposisi: Tiap 1000 ml mengandung:
L-Isoleusin 2.511 g
L-Leusin 2.790 g
L-Lisin 2.092 g
L-Metionin 0.976 g
L-Fenilalanin 1.813 g
L-Treonin 1.743 g
L-Triptofan 0.558 g
L-Valin 2.092 g
L-Arginin 3.487 g
L-Histidin 0.698 g
L-Alanin 9.254 g
L-Aspartic acid 4.045 g
N-Acetyl-L-cysteine 0.160 g
L-Glutamic acid 9.500 g
Glisin 3.845 g
L-Prolin 4.185 g
N-Acetyl-L-tyrosine 0.344 g
Nicotinamide 0.060 g
Piridoksin hidroklorida 0.040 g
Riboflavin-5′-phosphate
0.0025 g
sodium salt
Kalium hidroksida 1.403 g
Natrium hidroksida 1.200 g
Kalsium klorida 0.735 g
Magnesium asetat
b. Nutrisi Parenteral parsial
1. Cernevit
adalah preparat multivitamin yang larut dalam air maupun lemak (kecuali vitamin K)
dikombinasi dengan mixed micelles (glycocholic acid dan lecithin). Mengingat kebutuhan
vitamin tubuh yang mungkin berkurang karena berbagai situasi stress (trauma, bedah, luka
bakar, infeksi) yang dapat memperlambat proses penyembuhan. Composition
Setiap vial mengandung:
Retinol Palmitat Amount corresponding to retinol 3.500 IU, Cholecalciferol 220 IU, DL
alphatocopherol 10.200 mg ,Amount corresponding to alphatocopherol 11.200 IU,Asam
Askorbat 125.000 mg, Cocarboxylase tetrahydrate 5.800 mg ,Amount corresponding to
thiamine 3.510 mg ,Riboflavine sodium phosphate dihydrate 5.670 mg ,Amount
corresponding to riboflavine 4.140 mg, Pyridoxine Hydrochloride 5.500 mg ,Amount
corresponding to Pyridoxine 4.530 mg, Cyanocobalamine 0.006 mg, Asam Folat 0.414 mg
,Dexpanthenol 16.150 mg, Amount corresponding to Pantothenic Acid 17.250 mg ,Biotin
0.069 mg, Nicotinamide 46.000 mg, Glisin 250.000 mg ,Glycoholic Acid 140.000 mg Soya
Lecithin 112.500 mg, Sodium hydroxide q.s. pH=5.9.

J. METODE PEMBERIAN NUTRISI PARENTERAL

1. Nutrisi parenteral parsial, pemberian sebagian kebutuhan nutrisi melalui intravena.

Sebagian kebutuhan nutrisi harian pasien masih dapat di penuhi melalui enteral.
Cairan yang biasanya digunakan dalam bentuk dekstrosa atau cairan asam amino

2. Nutrisi parenteral total, pemberian nutrisi melalui jalur intravena ketika kebutuhan
nutrisi sepenuhnya harus dipenuhi melalui cairan infus. Cairan yang dapat digunakan
adalah cairan yang mengandung karbohidrat seperti Triofusin E1000, cairan yang
mengandung asam amino seperti PanAmin G, dan cairan yang mengandung lemak
seperti Intralipid.

3. Lokasi pemberian nutrisi secara parenteral melalui vena sentral dapat melalui vena
antikubital pada vena basilika sefalika, vena subklavia, vena jugularis interna dan
eksterna, dan vena femoralis. Nutrisi parenteral melalui perifer dapat dilakukan pada
sebagian vena di daerah tangan dan kaki.
K. REKOMENDASI JADWAL PEMANTAUAN PASIEN YANG MENDAPAT NUTRISI
PARENTERAL
ALP, alkaline phosphatase; ALT, alanine transaminase; AST, aspartate transaminase; BUN,
blood urea nitrogen; CBC, complete blood count
Periode sebelum tujuan nutrisi tercapai atau selama periode beum stabil. Setelah stabil, tidak
ada perubahan komposisi nutrien.

Hiperglikemia
Hiperglikemia adalah petanda independen dari prognosis buruk dalam berbagai setting
klinis, termasuk sindrom koroner akut, bedah jantung, dan persalinan.
Pada pasien tanpa riwayat DM, hiperglikemia jarang diinduksi oleh glukosa parenteral bila laju
pemberian maksimum 4 mg/kg/menit. Jika laju ini diterjemahkan kedalam ml/kg/jam, ini
sesuai dengan 2.4 ml glukosa 10%/kg/jam atau 3.2 ml glukosa 7.5% /kg/jam.
Oleh karena itu, larutan parenteral yang mengandung glukosa 7.5% (misal
Aminofluid®) tidak akan menginduksi hiperglikemia pada pasien 60 kg sepanjang laju
pemberian 80 ml/jam (yang jauh di bawah maksimum 192 ml/jam).
Risiko hiperglikemia meningkat dengan obat-obat : kortikosteroid, gatifloxacin, atypical
antipsychotics (dengan pengecualian Abilify®), protease inhibitors, diuretik tiazid, niacin,
lithium, rifampin, phenytoin, dan obat-obat injeksi yang dicampur ke larutan dekstrosa.

Hipertrigliseridemia
Pasien-pasien yang mendapat TPN perlu pemantauan kadar plasma lipid (trigliserida)
yang diukur sebelum dan selama memulai TPN. Ini memiliki kepentingan khusus pada pasien
yang memiliki risiko tinggi untuk gangguan bersihan lemak, misal hiperlipidemia, diabetes,
sepsis, atau pasien dengan gangguan fungsi ginjal atau hati, dan pasien sakit kritis.
Sekarang ini ada kecenderungan meningkatkan rasio glukosa: lemak dari 50:50 menjadi
60:40 atau bahkan 70:30 total NPC, karena masalah-masalah yang dijumpai mengenai
hiperlipidemia dan perlemakan hati, yang kadang-kadang diikuti oleh kolestasis dan pada
sebagian pasien dapat berlanjut menjadi steatohepatitis non-alkoholik(Grade C).
Kerugian-kerugian yang tepat dari perlemakan hati dan hipertrigliseridemia belum
diketahui. Pada kepustakaan dipastikan bahwa hipertrigliseridemia merupakan faktor risiko
untuk berkembangnya arteriosklerosis dan infusi akut dari emulsi lemak yang berisi trigliserida
rantai panjang (long-chain triglyceride (LCT)) mengurangi kemampuan relaksasi pembuluh
darah. Kekhawatiran utama bahwa infus lemak bisa mengganggu respons imun tidak didukung
 oleh meta-analisis terbaru. Namun, banyak ahli menganjurkan menghindari kadar trigliserida
lebih dari 5 mmol/dL, walaupun data yang mendukung kurang. Bila kadar ini dicapai
dianjurkan oleh banyak ahli di bidang ini untuk mengurangi kandungan lemak (terutama
omega-6) pada nutrisi parenteral atau untuk sementara menghentikan lemak. Pada kasus defisit
energi tidak dianjurkan menambah glukosa lebih banyak karena ini bisa melampaui kapasitas
oksidasi pasien.

L. PENGHENTIAN NUTRISI PARENTAL

Penghentian nutrisi parentral harus dilakukan dengan cara bertahap untuk mencegah
terjadinya rebound hipoglkemia. Cara yang dianjurkan adalah melangkah mundur menuju
regimen hari pertama. Sementrara nutrisi enteral dinaikkan kandungan subtratnya. Sesudah
tercapai nutrisi enteral yang adekuat (2/3 dari jumlah kebutuhan energi total) nutrisi enteral
baru dapat dihentikan.

Kebutuhan dan Pertimbangan Dasar Terapi TPN

Nutrisi dan cairan dasar

1. Dekstrosa, sumber utama kalori; 1 gram dekstrosa memberikan energi sebesar 2,4
kilokalori (kkal)
2. Asam amino, untuk sistesis protein yang dibutuhkan dalam pertumbuhan dan
perbaikan jaringan; 1 gram asam asmino memberikan energi sebesar 4 kkal
3. Lemak, untuk kebutuhan asam lemak esensial dan sebagai sumber kalori; 1 gram
lemak memberikan energi sebesar 9 kkal
4. Elektrolit, Na, K, Mg, Ca, fosfat
5. Vitamin
6. Trace elements, Cu, Cr, Zn, Mn, Se

Antagosis reseptor-H2 histamin, untuk mencegah dan mengobati tukak pada GI atas dan
tukak yang terkait dengan stres; pengobatan ini sering disertakan pada formulasi TPN.
Agar tidak melebihi batas normal cairan sehari-hari, nutrisi-nutrisi tersebut biasanya
diberikan sebagai larutan hipertonis dengan konsentrasi tinggi.
Kerusakan vena yang diakibatkan oleh pemberian larutan TPN hipertonis diminimalisasi
dengan melakukan pemberian larutan TPN melalui vena pusat berdiameter besar yang aliran
darahnya cepat. Hal ini memungkinkan larutan TPN menjadi cepat terencerkan karena
mengalir ke dalam tubuh.
Jalur Pemberian
TPN diberikan melalui pembuluh vena, yang secara umum dibagi menjadi dua jalur, yaitu
melalui vena sentral (Central Vein Nutrition / CPN) dan vena perifer (Peripheral Parenteral
Nutrition / PPN). PPN memiliki resiko komplikasi lebih jarang dan biaya lebih murah.
Sedangkan pada pemberian melalui jalur sentral (central line), nutrisi parenteral dimasukkan
mulai vena subklavian menuju vena cava superior melalui operasi.
Terdapat jalur khusus perifer yang dimasukkan melalui vena median basilika atau vena
sefalis dan berujung di vena subklavian. Jalur ini dapat digunakan sebagai regimen CPN
dengan keamanan menyamai PPN. Jalur ini disebut Peripherally Inserted Central Catheters
(PICC). Jalur PICC dapat digunakan untuk berbagai suplai makanan dan dapat diaplikasikan
pada bagian manapun yang memungkinkan (Dartford & Gravesham NHS Trust, 2006).

Regimentasi Pemberian
Untuk dewasa, pemberian TPN dimulai dengan tunjangan parsial yang lalu ditingkatkan
untuk mencapai target kalori dalam 24 jam. Salah satu metode umum untuk memulai terapi
adalah dengan menyediakan setengah dari volume dan nutrien yang diharapkan pada hari
pertama kemudian ditingkatkan untuk memenuhi target hari selanjutnya.
Metode umum kedua ialah menyediakan volume target TPN dengan nutrien sekitar 50% total
target hari pertama. Emulsi lipid harus diberikan sebagai infus terpisah, paling tidak pada hari
pertama. Pemberian hari selanjutnya ialah untuk memenuhi jumlah nutrien yang ditargetkan
(Rollins, 2002).

Komposisi Total Parenteral Nutrition

TPN ditujukan untuk menyediakan semua nutrisi yang dibutuhkan seperti pada diet normal.
Penggunaannya disesuaikan dengan kebutuhan pasien secara individual. TPN terdiri dari air,
protein, karbohidrat, lemak, elektrolit, trace elements, dan vitamin.

1. Air

Kebutuhan air pada dewasa normal adalah 30-35 ml/kg/hari. Pasien dengan kondisi tertentu
seperti diare, muntah, berkeringat, dan demam memerlukan jumlah air yang lebih besar.
Kebutuhan air juga dipengaruhi oleh beberapa penyakit seperti gangguan jantung, saluran
pernafasan, hati, dan ginjal.

2. Energi dan nitrogen

Kebutuhan energi pada pasien sulit ditentukan dan kemungkinan dapat mencapai 12000
kJ/hari. Kebutuhan energi meningkat pada pasien dengan luka bakar, sepsis, pireksia dan
trauma sehingga pasien perawatan intensif membutuhkan energi dalam jumlah besar.

 § Sumber energi

Glukosa adalah sumber karbohidrat yang paling banyak dipilih. Larutan glukosa pekat
diberikan untuk memenuhi kebutuhan kalori dan diberikan dalam bentuk infus melalui vena
sentral untuk menghindari trombosis. Emulsi lemak menyediakan asam lemak esensial bagi
tubuh dan berguna sebagai pembawa vitamin larut lemak. Intralipid adalah emulsi lipid/water
yang menyediakan sumber energi 4600 kJ/L (10%) atau 8400 kJ/L (20%). Meskipun lipid
tidak lazim digunakan sebagai sumber energi, sebaiknya diberikan setidaknya tiap minggu
untuk mencegah defisiensi asam lemak.
  § Sumber nitrogen

Satu gram nitrogen setara dengan 6,25 gram protein, yang setara dengan 5-6 gram asam
amino. Albumin dibutuhkan jika terjadi hipoalbuminemia yang sering terjadi pada pasien
dalam kondisi sakit kritis.

3. Nutrisi mikro

Elektrolit, vitamin, mineral, dan trace elements penting untuk menyediakan sumber nutrisi
menyeluruh dan mencegah ketidakseimbangan atau defisiensi yang mungkin timbul.
Larutan elektrolit untuk nutrisi parenteral mengandung Na, K, Ca, Mg, Cl, dan asetat dalam
berbagai konsentrasi, atau berupa garam elektrolit tunggal. Larutan asam amino dapat
mengandung klorida dan asetat, atau fosfat, dan ada yang mengandung berbagai jenis
elektrolit. Jumlah tiap-tiap elektrolit yang ditambahkan bersifat individual bergantung
kebutuhan pasien.
Vitamin dibutuhkan tubuh dalam proses metabolisme. Vitamin-vitamin larut air seperti asam
askorbat, vitamin B6, niasin, riboflavin, dan vitamin B12 biasanya tersedia dalam bentuk
injeksi tunggal. Sedangkan vitamin larut lemak, seperti vitamin A, D, E, K dapat
ditambahkan ke dalam formulasi nutrisi parenteral.
Trace elements esensial dibutuhkan oleh tubuh dalam jumlah yang kecil, yaitu zink, tembaga,
mangan, besi, krom, molibdenum, dan selenium. Trace elements ini berperan sebagai
kofaktor dalam sistem enzim.

4. Bahan tambahan lain

Insulin dibutuhkan bila glukosa hipertonik diberikan terkait insulin endogen yang tidak
memadai atau adanya resistensi insulin.
(James-Chatgilaou, 1998; Rollins, 2002)

Peranan Farmasis
Farmasis memegang peran penting dalam memilih pasien dengan kondisi yang sesuai untuk
pemberian TPN, mengatur regimentasi dosis dan meracikkan sediaan TPN, memonitor
kondisi pasien, memberikan saran kefarmasian, dan edukasi pada pasien (James-Chatgilaou,
1998; Lund, 2994). Monitoring kondisi pasien meliputi:

● Kadar Glukosa Darah

Karena tingginya konsentrasi glukosa pada nutrisi parenteral, disarankan untuk mengawasi
kadar glukosa darah pasien pada interval reguler dan batasan hiperglikemia, menggunakan
skala insulin sliding atau subkutan. Hiperglikemia berkelanjutan dapat menyebabkan
kematian.
● Sindrom Refeeding
Diartikan sebagai keadaan meningkatnya elektrolit dan cairan tubuh yang parah disertai
abnormalitas metabolik pada pasien malnutrisi yang sedang menjalani terapi refeeding, baik
secara oral, enteral, maupun parenteral. Hal ini dapat menyebabkan gangguan jantung,
pernafasan, neuromuskular, ginjal, metabolis, hematologis, hepar dan pencernaan, hingga
kematian.

● Kondisi Darah
Pemantauan kondisi darah sangat penting untuk menunjukkan perkembangan asupan nutrisi
parenteral pada pasien. Beberapa parameter yang harus dipantau ialah:
- Sebelum Pemberian : U & E’s, LFT’s, bone, Magnesium, glukosa & FBC; Kadar
Fosfat, Magnesium, Natrium dan Kalium perlu diperbaiki untuk menghindari sindrom
refeeding.
- Pemantauan Harian : Berat badan, kadar gula darah acak, U & E’s, glukosa, FBC
- Pemantauan Rutin Seminggu Dua Kali : LFT’s, bone, INR, Magnesium; Osmolalitas
serum & urin; Total protein; Albumin
- Pemantauan Rutin Setiap Dua Minggu : Zinc
(Dartford & Gravesham NHS Trust, 2006)
 BAB III
PENUTUP

A. KESIMPULAN
Nutrisi Parenteral adalah suatu bentuk pemberian nutrisi yang diberikan langsung melalui
pembuluh darah tanpa melalui saluran pencernaan. Nutrisi parenteral tidak bertujuan
menggantikan kedudukan nutrisi enteral lewat usus yang normal. Segera jika usus sudah
berfungsi kembali, perlu segera dimulai nasogastric feeding, dengan sediaan nutrisi enteral
yang mudah dicerna.
Nutrisi parenteral dapat diberikan dengan aman jika megikuti pedoman yang tepat. Karena
tubuh penderita perlu waktu adapatasi terhadap perubahan mekanisme baru maka selama
penyesuaian tersebut jangan memberi beban yang berlebihan.
Nutrisi parenteral tidak bertujuan menggantikan kedudukan nutrisi enteral lewat usus yang
normal. Segera jika usus sudah berfungsi kembali, perlu segera dimulai nasogastric feeding,
dengan sediaan nutrisi enteral yang mudah dicerna. Nutrisi parenteral dapat diberikan dengan
aman jika megikuti pedoman diatas.

B. SARAN
Untuk pemberian nutrisi melalui nutrisi parenteral harus berhati-hati dan sesuai dengan
prosedur yang berlaku dan mengikuti pedoman yang baik. Nutrisi parenteral dapat diberikan
dengan prosedur yang baik tanpa membahayakan si pasien atau si penerima.
Gunakan pengetahuan yang ada dengan sebaik mungkin demi terciptanya nutrisi parenteral
yang baik.
 DAFTAR PUSTAKA

1. http://nursing-pathway.blogspot.com/2008/12/ngt.html
2. http://www.palliative-surabaya.com/gambar/pdf/buku_pkb_vibagian_1308082008.pdf
3. http://veryjulius.blogspot.com/2013/07/makalah-kebutuhan-nutrisi.html
4. https://apotikmakassar.wordpress.com/tag/nutrisi-parenteral/
5. http://wahiddot.blogspot.com/2013/01/nutrisi-parenteral.html