ASKEP WSD

BAB 1
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Bernapas merupakan aktivitas yang penting bagi manusia. Tubuh memerlukan suplai
oksigen yang cukup untuk proses metabolisme. Jika terjadi gangguan pada saluran
pernapasan misalnya saluran pernapasan terisi oleh zat lain seperti cairan, maka pertukaran
gas akan terganggu. Oleh karena itu perlu dilakukan tindakan untuk membantu
mengembalikan fungsi normal saluran pernapasan, salah satunya adalah dengan pemasangan
WSD (Water Seal Drainage).
Kebutuhan pemasangan WSD (Water Seal Drainage) misalnya, pada trauma (luka
tusuk di dada), biasanya disebabkan oleh benda tajam, bila tidak mengenai jantung, biasanya
dapat menembus rongga paru-paru. Mekanisme penyebabnya bisa satu tusukan kuat ataupun
satu gerakan mendadak yang hebat. Akibatnya, selain terjadi peradarahan dari rongga paru-
paru, udara juga akan masuk ke dalam rongga paru-paru. Oleh karena itu, paru-paru pada sisi
yang luka akan mengempis. Penderita nampak kesakitan ketika bernapas dan mendadak
merasa sesak dan gerakan iga disisi yang luka menjadi berkurang (Kartono, M. 1991).
Untuk itu dalam makalah ini kelompok akan menjelaskan tentang asuhan keperawatan
pemasangan WSD (Water Seal Drainage) dan diharapkan bisa membantu mahasiswa, tenaga
kesehatan dan masyarakat umum untuk lebih memahami tentang masalah WSD (Water Seal
Drainage).

1.2 Rumusan Masalah

Bagaimanakah asuhan keperawatan yang harus diberikan kepada pasien dengan pemasangan
WSD (Water Seal Drainage)?

1.3 Tujuan
1.3.1 Tujuan Umum
Menjelaskan asuhan keperawatan yang harus diberikan kepada pasien dengan pemasangan
WSD (Water Seal Drainage)
1.3.2 Tujuan Khusus
a. Menjelaskan definisi WSD (Water Seal Drainage)
b. Menjelaskan tujuan pemasangan WSD (Water Seal Drainage)
c. Menjelaskan indikasi dari pemasangan WSD (Water Seal Drainage)
d. Menjelaskan Kontraindikasi dari pemasangan WSD (Water Seal Drainage)
e. Menjelaskan komplikasi dari pemasangan WSD (Water Seal Drainage)
f. Menjelaskan macam-macam dari WSD (Water Seal Drainage)
g. Menjelaskan prosedur pemasangan WSD (Water Seal Drainage)
h. Menjelaskan asuhan keperawatan pada pasien dengan pemasangan WSD(Water Seal
Drainage)

1.4 Manfaat
1.4.1 Manfaat Teoritis
Menambah pengetahuan tentang asuhan keperawatan pada pasien dengan dengan
pemasangan WSD (Water Seal Drainage).
1.4.2 Manfaat Praktis
 a. Tenaga Keperawatan
Agar dapat memberikan penjelasan yang lebih luas tentang bagaimanaasuhan keperawatan
pada pasien dengan dengan pemasangan WSD (Water Seal Drainage).
b. Mahasiswa
Agar mampu memahami tentang asuhan keperawatan pada pasien dengan dengan
pemasangan WSD (Water Seal Drainage) serta mampu mengimplementasikannya dalam
proses keperawatan.

BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi
Water Seal Drainage (WSD) adalah Suatu sistem drainage yang menggunakan water
seal untuk mengalirkan udara atau cairan dari cavum pleura ( rongga pleura)
WSD merupakan tindakan invasive yang dilakukan untuk mengeluarkan udara, cairan
(darah,pus) dari rongga pleura, rongga thorax; dan mediastinum dengan menggunakan pipa
penghubung untuk mempertahankan tekanan negatif rongga tersebut. Dalam keadaan normal
rongga pleura memiliki tekanan negatif dan hanya terisi sedikit cairan pleura/lubrican.

2.2 Tujuan
a) Mengeluarkan cairan atau darah, udara dari rongga pleura dan rongga thorak
b) Mengembalikan tekanan negative pada rongga pleura
c) Mengembangkan kembali paru yang kolaps
d) Mencegah refluks drainage kembali ke dalam rongga dada
e) Mengalirkan / drainage udara atau cairan dari rongga pleura untuk mempertahankan tekanan
negatif rongga tersebut

2.3 Indikasi Pemasangan WSD (Water Seal Drainage)

2.3.1 Pneumothoraks
a) Spontan > 20% oleh karena rupture bleb
b) Luka tusuk tembus
c) Klem dada yang terlalu lama
d) Kerusakan selang dada pada sistem drainase
2.3.2 Hemothoraks
a) Robekan pleura
b) Kelebihan antikoagulan
c) Pasca bedah thoraks
d) Hemopneumothorak
2.3.3 Thorakotomy :
a) Lobektomy
b) Pneumoktomy
2.3.4 Efusi pleura : Post operasi jantung
2.3.5 Emfiema :
a) Penyakit paru serius
b) Kondisi indflamsi
2.3.6 Profilaksis pada pasien trauma dada yang akan dirujuk
2.3.7 Flail Chest yang membutuhkan pemasangan ventilator
2.4 Kontraindikasi
a. Infeksi pada tempat pemasangan
b. Gangguan pembekuan darah yang tidak terkontrol
2.5 Komplikasi
a) Komplikasi primer : perdarahan, edema paru, tension pneumothoraks, atrial aritmia
b) Komplikasi sekunder : infeksi, emfiema
c) Komplikasi lainnya : laserasi (yang mencederai organ: hepar, lien), perdarahan, empisema
subkutis, tube terlepas, tube tersumbat

2.6 Macam-macam WSD (Water Seal Drainage)

2.6.1 WSD dengan sistem satu botol
Sistem ini terdiri dari satu botol dengan penutup segel. Penutup mempunyai dua
lobang, satu untuk ventilasi udara dan lainnya memungkinkan selang masuk hampir ke dasar
botol. Air steril dimasukan ke dalam botol sampai ujung selang terendam 2cm untuk
mencegah masuknya udara ke dalam tabung yang menyebabkan kolaps paru.

Gambar 2.1. WSD dengan sistem satu botol

Keuntungannya:
a) Penyusunannya sederhana
b) Mudah untuk pasien yang berjalan
Kerugiannya:
a) Saat drainase dada mengisi botol lebih banyak kekuatan yang diperlukan
 b) Untuk terjadinya aliran tekanan pleura harus lebih tinggi dari tekanan botol
c) Campuran darah dan drainase menimbulkan busa dalam botol yang membatasi garis
pengukuran drainase
Hal yang harus diperhatikan:
a) Apabila < 2 cm H2O, berarti no water seal. Hal ini sangat berbahaya karena menyebabkan
paru kolaps.
b) Apabila > 2 cm H2O, berarti memerlukan tekanan yang lebih tinggi dari paru untuk
mengeluarkan cairan atau udara.
c) Apabila tidak ada fluktuasi yang mengikuti respirasi apat disebabkan karena adanya kinking,
clotting atau perubahan posisi chest tube.
d) Selang untuk ventilasi dalam botol dibiarkan terbuka untuk memfasilitasi udara dari rongga
pleura keluar
e) Drainage tergantung dari mekanisme pernafasan dan gravitasi
f) Undulasi pada selang cairan mengikuti irama pernafasan :
 Inspirasi akan meningkat
 Ekpirasi menurun

2.6.2 WSD dengan sistem dua botol

Pada sistem dua botol, botol pertama

adalah sebagai botol penampung dan yang kedua bekerja sebagai water seal. Pada sistem dua
botol, penghisapan dapat dilakukan pada segel botol dalam air dengan menghubungkannya ke
ventilasi udara.
 Gambar 2.2 WSD dengan sistem dua botol

Botol 1 dihubungkan dengan selang drainage yang awalnya kosong dan hampa udara,
selang pendek pada botol 1 dihubungkan dengan selang di botol 2 yang berisi water seal.
Dapat dihubungkan dengan suction control. Cairan drainase dari rongga pleura masuk ke
botol 1 dan udara dari rongga pleura masuk ke water seal botol 2.
Prinsip kerjasama dengan sistem 1 botol yaitu udara dan cairan mengalir dari rongga
pleura ke botol WSD dan udara dipompakan keluar melalui selang masuk ke WSD. Biasanya
digunakan untuk mengatasi hemothoraks, hemopneumothoraks, efusi peural.
Keuntungannya:
a) Mempertahankan water seal pada tingkat konstan
b) Memungkinkan observasi dan pengukuran drainage yang lebih baik
Kerugiannya:
a) Menambah areal mati pada sistem drainage yang potensial untuk masuk ke dalam area
pleura.
b) Untuk terjadinya aliran, tekanan pleura harus lebih tinggi dari tekanan botol.
c) Mempunyai batas kelebihan kapasitas aliran udara pada kebocoran udara.

2.6.3 WSD dengan sistem tiga botol

Sama dengan sistem 2 botol, ditambah 1 botol untuk mengontrol jumlah hisapan yang
digunakan. Selain itu terpasang manometer untuk mengontrol tekanan. Paling aman untuk
mengatur jumlah hisapan. Yang terpenting adalah kedalaman selang di bawah air pada botol
ke-3. Jumlah hisapan tergantung pada kedalaman ujung selang yang tertanam dalam air botol
WSD.

Gambar 2.3 WSD dengan sistem tiga botol

 Drainage tergantung gravitasi dan jumlah hisapan yang ditambahkan. Botol ke-3
mempunyai 3 selang, yaitu:
1. Tube pendek diatas batas air dihubungkan dengan tube pada botol ke dua
2. Tube pendek lain dihubungkan dengan suction
3. Tube di tengah yang panjang sampai di batas permukaan air dan terbuka ke atmosfer
Keuntungannya:
 Sistem paling aman untuk mengatur pengisapan.
Kerugiannya:
a) Lebih kompleks, lebih banyak kesempatan untuk terjadinya kesalahan dalam perakitan dan
pemeliharaan.
b) Sulit dan kaku untuk bergerak / ambulansi

2.6.4 Unit drainage sekali pakai

1. Pompa penghisap Pleural Emerson
Merupakan pompa penghisap yang umum digunakan sebagai pengganti penghisap di dinding.
Pompa Penghisap Emerson ini dapat dirangkai menggunakan sistem dua atau tiga botol.
Keuntungannya:
 Plastik dan tidak mudah pecah
Kerugiannya:
 Mahal
 Kehilangan water seal dan keakuratan pengukuran drainage bila unit terbalik.

2. Fluther valve
Keuntungannya:
 Ideal untuk transport karena segel air dipertahankan bila unit terbalik.
 Kurang satu ruang untuk mengisi
 Tidak ada masalah dengan penguapan air
 Penurunan kadar kebisingan
Kerugiannya:
 Mahal
 Katup berkipas tidak memberikan informasi visual pada tekanan intra pleural karena tidak
adanya fluktuasi air pada ruang water seal.

3. Calibrated spring mechanism

Keuntungannya:
 Mampu mengatasi volume yang besar
Kerugiannya:
 Mahal
 BAB 3
PEMBAHASAN

3.1 Tempat Pemasangan WSD (Water Seal Drainage)

3.1.1 Bagian apeks paru (apikal)
Anterolateral interkosta ke 1- 2 untuk mengeluarkan udara dari rongga pleura.
3.1.2 Bagian basal
Posterolateral interkosta ke 8 – 9 untuk mengeluarkan cairan (darah, pus) dari rongga pleura.

3.2 Cara Pemasangan WSD (Water Seal Drainage)

3.2.1 Persiapan
1) Pengkajian
a. Memeriksa kembali instruksi dokter
b. Mengecek inform consent
c. Mengkaji status pasien; TTV, status pernafasan
2) Persiapan pasien
a. Siapkan pasien
b. Memberi penjelasan kepada pasien mencakup:
 Tujuan dan prosedur tindakan
 Posisi tubuh saat tindakan dan selama terpasang WSD (Water Seal Drainage).
 Upaya-upaya untuk mengurangi rangsangan nyeri seperti napas dalam, distraksi.
 Latihan rentang sendi (ROM) pada sendi bahu dan lengan.
3) Persiapan alat
1. Sistem drainase tertutup
2. Motor suction
3. Selang penghubung steril
4. Cairan steril : NaCl, Aquades
5. Botol berwarna bening dengan kapasitas 2 liter
6. Kassa steril
7. Pisau jaringan
8. Trocart
9. Benang catgut dan jarumnya
10. Sarung tangan
11. Duk bolong
12. Spuit 10 cc dan 50 cc
13. Obat anestesi : lidocain, xylocain
14. Masker
3.2.2 Pelaksanaan
Prosedur ini dilakukan oleh dokter. Perawat membantu agar prosedur dapat dilaksanakan
dengan baik, dan perawat memberi dukungan moril pada pasien.
1. Tentukan tempat pemasangan, biasanya pada sela iga ke IV dan V, di linea aksilaris anterior
dan media.
2. Lakukan analgesia atau anestesia pada tempat yang telah ditentukan.
3. Buat insisi kulit dan sub kutis searah dengan pinggir iga, perdalam sampai muskulus
interkostalis
4. Pada saat inspirasi:
 Tekanan dalam paru-paru > kecil dibanding tekanan yang ada di dalam WSD
 Paru- paru mengembang
 5. Pada saat ekspirasi:
 Tekanan dalam paru- paru > besar dibanding tekanan yang ada di dalam WSD
6. Masukkan Kelly klem melalui pleura parietalis kemudian disebarkan. Masukkan jari melalui
lubang tersebut. untuk memastikan sudah sampai rongga pleura atau menyentuh paru.
7. Masukkan selang (chest tube) melalui lubang yang telah dibuat dengan menggunakan Kelly
forceps.
8. Chest tube yang telah terpasang, difiksasi dengan jahitan di dinding dada.
9. Chest tube disambung ke WSD yang telah disiapkan.
10. Foto X-ray dada untuk menilai posisi selang yang telah dimasukkan

3.2.3 Tindakan setelah prosedur

1) Perhatikan undulasi pada selang WSD
Bila undulasi tidak ada, berbagai kondisi dapat terjadi antara lain:
 Motor suction tidak berjalan
 Slang tersumbat dan terlipat
 Paru-paru telah mengembang
Oleh karena itu, yakinkan apa yang menjadi penyebab, segera periksa kondisi system
drainage, amati tanda-tanda kesulitan bernafas.
2) Cek ruang control suction untuk mengetahui jumlah cairan yang keluar.
3) Cek batas cairan dari botol WSD, pertahankan dan tentukan batas yang telah ditetapkan serta
pastikan ujung pipa berada 2cm di bawah air.
4) Catat jumlah cairan yg keluar dari botol WSD tiap jam untuk mengetahui jumlah cairan yg
keluar.
5) Observasi tanda vital : pernafasan, nadi setiap 15 menit pada 1 jam pertama.
6) Perhatikan balutan pada insisi, apakah ada perdarahan.
7) Anjurkan pasien memilih posisi yg nyaman dengan memperhatikan jangan sampai slang
terlipat.
8) Anjurkan pasien untuk memegang slang apabila akan merubah posisi.
9) Beri tanda pada batas cairan setiap hari, catat tanggal dan waktu.
10) Ganti botol WSD setiap 3 hari dan bila sudah penuh. Catat jumlah cairan yang dibuang.
11) Lakukan pemijatan pada slang untuk melancarkan aliran.
12) Observasi dengan ketat tanda-tanda kesulitan bernafas, sianosis, emphysema subkutan.
13) Anjurkan pasien untuk menarik nafas dalam dan ystem cara batuk efektif.
14) Botol WSD harus selalu lebih rendah dari tubuh.
15) Yakinkan bahwa selang tidak kaku dan menggantung di atas WSD.
16) Latih dan anjurkan klien untuk secara rutin 2-3 kali sehari melakukan latihan gerak pada
persendian bahu daerah pemasangan WSD.

3.3 Perawatan WSD (Water Seal Drainage)

1. Mencegah infeksi di bagian masuknya slang.
Mendeteksi di bagian dimana masuknya slang, dan pengganti verband 2 hari sekali, dan perlu
diperhatikan agar kain kassa yang menutup bagian masuknya slang dan tube tidak boleh
dikotori waktu menyeka tubuh pasien.
2. Mengurangi rasa sakit dibagian masuknya slang. Untuk rasa sakit yang hebat akan diberi
analgetik oleh dokter.
3. Dalam perawatan yang harus diperhatikan :
a) Penetapan slang.
Slang diatur se-nyaman mungkin, sehingga slang yang dimasukkan tidak terganggu dengan
bergeraknya pasien, sehingga rasa sakit di bagian masuknya slang dapat dikurangi.
b) Pergantian posisi badan.
 Usahakan agar pasien dapat merasa enak dengan memasang bantal kecil dibelakang, atau
memberi tahanan pada slang, melakukan pernapasan perut, merubah posisi tubuh sambil
mengangkat badan, atau menaruh bantal di bawah lengan atas yang cedera.
c) Mendorong berkembangnya paru-paru.
 Dengan WSD/Bullow drainage diharapkan paru mengembang.
 Latihan napas dalam.
 Latihan batuk yang efisien : batuk dengan posisi duduk, jangan batuk waktu slang diklem.
 Kontrol dengan pemeriksaan fisik dan radiologi.
 Perhatikan keadaan dan banyaknya cairan suction.
4. Perdarahan dalam 24 jam setelah operasi umumnya 500 - 800 cc. Jika perdarahan dalam 1
jam melebihi 3 cc/kg/jam, harus dilakukan torakotomi. Jika banyaknya hisapan
bertambah/berkurang, perhatikan juga secara bersamaan keadaan pernapasan.
Suction harus berjalan efektif :
a) Perhatikan setiap 15 - 20 menit selama 1 - 2 jam setelah operasi dan setiap 1 - 2 jam selama
24 jam setelah operasi.
b) Perhatikan banyaknya cairan, keadaan cairan, keluhan pasien, warna muka, keadaan
pernapasan, denyut nadi, tekanan darah.
c) Perlu sering dicek, apakah tekanan negative tetap sesuai petunjuk jika suction kurang baik,
coba merubah posisi pasien dari terlentang, ke 1/2 terlentang atau 1/2 duduk ke posisi miring
bagian operasi di bawah atau di cari penyababnya misal : slang tersumbat oleh gangguan
darah, slang bengkok atau alat rusak, atau lubang slang tertutup oleh karena perlekatanan di
dinding paru-paru.
d) Perawatan “slang” dan botol WSD atau Bullow drainage.
 Cairan dalam botol WSD diganti setiap hari , diukur berapa cairan yang keluar kalau ada
dicatat.
 Setiap hendak mengganti botol dicatat pertambahan cairan dan adanya gelembung udara
yang keluar dari bullow drainage.
 Penggantian botol harus “tertutup” untuk mencegah udara masuk yaitu meng”klem” slang
pada dua tempat dengan kocher.
 Setiap penggantian botol/slang harus memperhatikan sterilitas botol dan slang harus tetap
steril.
 Penggantian harus juga memperhatikan keselamatan kerja diri-sendiri, dengan memakai
sarung tangan. \
5. Cegah bahaya yang menggangu tekanan negatip dalam rongga dada, misal : slang terlepas,
botol terjatuh karena kesalahan dll WSD (Water Seal Drainage)

Cara mengganti botol WSD (Water Seal Drainage)

1. Siapkan set yang baru. Botol yang berisi aguades ditambah desinfektan.
2. Selang WSD diklem dulu
3. Ganti botol WSD dan lepas kembali klem
4. Amati undulasi dalam selang WSD

3.4 Indikasi Pelepasan WSD (Water Seal Drainage)

1) Produksi cairan <50 cc/hari
2) Bubling atau gelembung sudah tidak ditemukan
3) Pernafasan pasien normal
4) 1-3 hari post cardiac surgery
5) 2-6 hari post thoracic surgery
 6) Pada thorax foto menunjukkan pengembangan paru yang adekuat atau tidak adanya cairan
atau udara pada rongga intra pleura
7) Selang WSD tersumbat dan tidak dapat diatasi dengan Spooling atau pengurutan pada
selang.

BAB 4
ASUHAN KEPERAWATAN

4.1 Pengkajian
4.1.1 Anamnesa
1) Identitas Pasien
Terdiri dari nama, umur, suku bangsa, agama, pendidikan, dan pekerjaan.
2) Keluhan Utama
a. Keluhan utama merupakan keluhan yang paling utama dirasakan pasien
b. Biasanya pada pasien dengan efusi pleura didapatkan keluhan berupa : sesak nafas, rasa berat
pada dada, nyeri pleuritik akibat iritasi pleura yang bersifat tajam dan terlokasilir terutama
pada saat batuk dan bernafas serta batuk non produktif, sedangkan pada pneumothorak
3) Riwayat Penyakit Sekarang
Riwayat yang menceritakan perjalanan penyakit pasien hingga pasien dibawa ke rumah sakit.
4) Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat penyakit yang dulu pernah diderita klien yang berhubungan dengan penyakit yang
diderita pasien sekarang.
5) Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat penyakit yang mungkin diderita oleh anggota keluarga pasien yang disinyalir
sebagai penyebab penyakit pasien sekarang. Contohnya: Ca paru, TBC, dll.
6) Riwayat Psikososial
Meliputi perasaan pasien terhadap penyakitnya, bagaimana cara mengatasinya serta
bagaimana respon pasien terhadap tindakan pengobatan yang dilakukan terhadap dirinya.

4.1.2 Pemeriksaan Fisik

1) Tanda-tanda vital meliputi: tekanan darah, suhu, nadi, dan RR.
2) Tingkat kesadaran pasien perlu dikaji, apakah composmentis, apatis, somnolen, sopor atau
koma. Bagaimana penampilan pasien secara umum, ekspresi wajah pasien selama dilakukan
anamnesa, bagaimana mood pasien untuk mengetahui tingkat kecemasan dan ketegangan
pasien.
3) ROS (Review of System)
a. B1 (Breath)
 Kaji ada tidaknya kesulitan bernafas seperti adanya keluhan sesak
 Batuk (produktif atau tidak produktif, secret, warna, konsistensi, bau)
 Irama nafas pasien (teratur/tidak teratur), takipnea
 Adanya peningkatan kerja nafas, penggunaan otot bantu dada, retraksi interkostal
 Fremitus fokal
 Perkusi dada : hipersonor
  Pada inspeksi dan palpasi dada tidak simetris
 Pada kulit terdapat sianosis, pucat, krepitasi subkutan
 Selain itu kaji riwayat penyakit paru kronik, peradangan, infeksi paru, tumor, biopsi paru.
b.B2 (Blood)
 Taki kardi, irama jantung tidak teratur ( disaritmia )
 Suara jantung III, IV, galop atau gagal jantung sekunder
 Hipertensi atau hipotensi
 CRT (Caimeppilary Revill Time) untuk mengetahui tingkat perfusi perifer, normalnya < 3
detik
 Akral : hangat, panas, dingin, kering atau basah

c. B3 (Brain)
 Tentukan adanya keluhan pusing
 Lamanya istirahat atau tidur, normal kebutuhan istirahat tiap hari adalah sekitar 6-7 jam.
 Ada tidaknya gangguan pada nerves pendengaran, penglihatan, penciuman.
 Kaji adanya nyeri, tentukan skala nyeri pasien, lokasi nyeri misallnya nyeri dada sebelah
kanan, frekuensi nyeri (serangan datang secara tiba-tiba), nyeri bertambah saat bernapas,
nyeri menyebar ke dada, badan dan perut dan hal-hal lain yang berhubungan dengan nyeri
yang dirasakan pasien
d. B4 (Bladder)
 Kaji beberapa hal yang berhubungan dengan system perkemihan, meliputi:
 Keluhan kencing : nocturia, poliuria, disuria, oliguria, anuria, retensi, inkontinensia
 Produksi urine tiap hari, warna, dan bau. Produksi urine normal adalah sekitar 500cc/hari dan
berwarna kuning bening
 Keadaan kandung kemih : membesar atau tidak, adanya nyeri tekan
 Intake cairan tiap hari, pemberiannya melalui oral atau parenteral. Intake cairan yang normal
setiap hari adalah sekitar 1 liter air.
 Kaji ada tidaknya penggunaan alat bantu kateter
e. B5 (Bowel)
 Kaji keadaan mulut pasien: bersih, kotor atau berbau
 Keadaan mukosa: lembab, kering, stomatitis
 Tenggorokan : adanya nyeri menelan, pembesaran tonsil, nyeri tekan
 Keadaan abdomen: tegang, kembung atau ascites
 Adanya nyeri tekan, ada tidaknya luka bekas operasi
 Peristaltic usus tiap menitnya
 Frekuensi BAB tiap hari da konsistensinya (keras, lunak, cair atau berdarah)
 Nafsu makan, adanya diet makanan dan porsi makan tiap hari
f. B6 (Bone)
 Tentukan pergerakan sendi pasien (bebas, terbatas)
 Kaji adanya kelainan ekstermitas, kelainan tualang belakang dan fraktur
 Keadaan kulit: ikteri, siaonis, kemerahan atau hiperglikemi
 Keadaan turgor kulit

4.1.3 Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan laboratorium
2. Darah lengkap dan kimia darah
3. Bakteriologis
4. Analisis cairan pleura
 5. Pemeriksaan radiologis
6. Biopsi

4.2 Diagnosa Keperawatan

4.2.1 Ketidakefektifan pola pernapasan yang berhubungan dengan immobilitas, tekanan dan nyeri.
4.2.2 Injuri, potensial terjadi trauma atau hipoksia berhubungan dengan pemasangan alat WSD,
kurangnya pengetahuan tentang WSD (prosedur dan perawatan).
4.2.3 Resiko infeksi berhubungan dengan terpasangnya benda asing dalam tubuh.
4.2.4 Kurang pengetahuan mengenai kondisi, aturan pengobatan berhubungan dengan kurang
terpajan informasi.
4.3 Intervensi
Diagnosa
No. Intervensi Rasional
Keperawatan
1. Dx : Independen
Ketidakefektifan  Pertahankan  Meningkatkan
pola pernapasan posisi nyaman, inspirasi maksimal,
yang berhubungan biasanya meningkatkan
dengan peninggian kepala ekspansi paru dan
immobilitas, tempat tidur (head ventilasi pada sisi
tekanan dan nyeri. up) yang tak sakit.
Ditandai dengan:  Tanda-tanda
a. Dispneu, Takipneu  Evaluasi fungsi kegagalan nafas dan
b. Perubahan respirasi, catat perubahan vital
kedalaman naik turunnya atau signs merupakan
pernapasan pergerakan dada, indikasi terjadinya
c. Penggunaaan otot dspnue, kaji syok karena
aksesori kebutuhan O2, hipoksia, stress dan
d. Gangguan terjadinya sianosis nyeri
pengembangan dan perubahan  Pergerakan dada
dada vital sign. yang terjadi pada
e. Sianosis, Artery  Catat pergerakan saat inspirasi
Blood dada dan posisi maupun ekspirasi
Gas abnormal trakea tidak dan posisi
Tujuan : pola nafas trakea akan bergeser
efektif akibat adanya
Kriteria hasil : tekanan
a. Menunjukkan pola pneumotoraks.
napas normal atau  Agar pasien
efektif  Observasi pola tercukupi
b. Bebas sianosis dan napas dan oksigennya dan pola
tanda gejala komplikasi napasnya efektif,
hipoksia serta untuk
mencegah
terjadinya
komplikasi yang
bias memperparah
Bila selang dada kondisi klien
dipasang
 Periksa  Mempertahankan
pengontrol tekanan negative
 penghisap, batas
intrapleural sesuai
cairan yang diberikan,
yang meningkatkan
ekspansi paru
optimum dan atau
drainase cairan
 Gelembung udara
 Observasi selama ekspirasi
gelembung udara menunjukkan
botol penampung lubang angin dari
pneumothorak. Naik
turunnya
gelembung udara
menunjukkan
ekspansi paru
 Mengisolasi lokasi
 Klem selang pada kebocoran udara
bagian bawah unit pusat system
drainase bila  Fluktuasi (pasang
terjadi kebocoran surut) menunjukkan
 Awasi pasang perbedaan tekanan
surutnya air inspirasi dan
penampung eksprirasi
danwater seal  Berguna dalam
menevaluasi
perbaikan
 Catat kondisi/terjadinya
karakter/jumlah komplikasi atau
drainase selang perdarahan yang
dada. memerlukan upaya
intervensi

 Alat dalam
menurunkan kerja
napas;
meningkatkan
Kolaborasi
penghilangan
 Berikan oksigen
distress respirasi
melalui
dan sianosis b.d
kanul/masker,
hipoksemia
latih napas dalam
 Mengetahui
dan batuk efektif
pertukaran gas dan
ventilasi untuk
menentukan therapi
selanjutnya
 Periksa ulang
analisa gas darah,
tekanan O2, dan
volume tidal.
2. Dx : Injuri,  Review dengan  Informasi tentang
potensial terjadi pasien akan tujuan kerja WSD akan
/ fungsi drainege, mengurangi
trauma atau
catat/ perhatikan kecemasan
hipoksia tujuan yang
berhubungan penting dalam
dengan penyelamatan
 Mencegah lepasnya
pemasangan alat jiwa
kateter dan
WSD, kurangnya  Fiksasi kateter mengurangi nyeri
pengetahuan thoraks pada akibat terpasangnya
didnding dada dan kateter dada
tentang WSD sisakan panjang
(prosedur dan kateter agar pasien
perawatan) dapat bergerak  Mempertahankan
Kriteria Hasil: atau tidak posisi gaya gravitasi
terganggu dan mengurangi
a. Mengenal tanda- resko kerusakan
tanda komplikasi pergerakannya.
 Usahakan WSD ataupun pecahnya
b. Pencegahan unit WSD
berfungsi dengan
lingkungan atau baik dan aman  Untuk mengetahui
bahaya fisik dengan keadaan kulit
lingkungan meletakkannya seperti infeksi, erosi
ebih rendah dari jaringan sedini
bed pasien di mungkin
lantai atau troli.
 Monitor insersi
kateter pada
dinding dada,  Mengurangi resiko
perhatikan
obstruksi drain atau
keadaan kulit di
sekitar kateter lepasnya
drainage. Ganti sambungan selang
dressing dengan
kassa steril setiap  Intervensi yang
kali diperlukan. tepat dapat
 Anjurkan pasien mencegah
untuk tidak terjadinya
menekan atau komplikasi
membebaskan
selang dari
tekanan, misalnya
tertindih tubuh.
 Kaji perubahan
yang terjadi, catat
; beri tindakan
perawatan jika :  Pneumothoraks
I. perubahan suara dapat terjadi
bubling sehingga timbul
II. kebutuhan O2 gangguan fungsi
yang tiba-tiba pernafasan yang
III. nyeri dada memerlukan
IV. lepasnya selang tindakan emergency
 Observasi adanya
tanda-tanda
 respirasi distress
bila kateter
thoraks tercabut.
3. Dx : Resiko infeksi  Rawat daerah  Untuk menjaga
berhubungan yang terpasang kebersihan daerah
WSD secara
dengan yang terpasang
teratur
terpasangnya WSD sehingga
benda asing dalam dapat meminimalisir
tubuh peluang terjadinya
Ditandai dengan: infeksi.
 Ajarkan kepada
a. Adanya inflamasi keluarga untuk  Untuk melindungi
didaerah yang merawat daerah tubuh dari resiko
terpasang WSD WSD dan infeksi
b. Suhu tubuh instruksikan untuk
meningkat merawatnya
secara teratur
c. Nyeri pada daerah  Mencegah
 Ajarkan pasien kontaminasi
yang terpasang tehnik mencuci
WSD lingkungan terhadap
tangan yang benar pasien yang
Tujuan : tidak
dapatmemicu
terjadi infeksi pada terjadinya infeksi
pasien.  Ajarkan kepada  Mendeteksi adanya
Kriteria Hasil: pasien dan infeksi sedini
a. Tidak terjadi keluarga mungkin sehingga
infalamsi pada tanda/gejala dapa segera
infeksi dan kapan dilakukan tindakan
daerah yang
harus melaporkan agar infeksi tidak
terpasang WSD ke pusat kesehatan semakin parah
b. Tidak timbul rasa  Mengendalikan
nyeri  Kolaborasikan factor pemicu
c. Suhu tubuh normal untuk member infeksi
(36,5-37,5) antibiotik jika
diperlukan
 Meminimalkan
 Batasi jumlah
pengunjung jika pemicu infeksi
diperlukan
4. Dx : Kurang  Berikan peran  Belajar
pengetahuan aktif pasien/ orang ditingkatkan bila
mengenai kondisi, terdekat dalam individu secara aktif
aturan pengobatan proses belajar, berperan
berhubungan misalnya: diskusi,
dengan kurang partisipasi
terpajan informasi. kelompok  Membantu pasien
Ditandai dengan:  Berikan informasi dan orang terdekat
a. Pasien sering tertulis dan verbal membuat pilihan
bertanya sesuai indikasi. berdasarkan
b. Ketidakakuratan Masukkan daftar informasi tentang
mengikuti instruksi artikel dan buku masa depan
c. Pasien tampak yang berhubungan
gelisah dengan kebutuhan
Tujuan: pasien/ keluarga
pengetahuan pasien dan dorong
dapat terpenuhi membaca dan
Kriteria Hasil: memdiskusikan  Mengurangi rasa
 a. Pasien apa yang mereka cemas pasien akibat
mengungkapkan pelajari terpasangnya alat di
pemahaman  Informasikan tubuhnya
tentang kondisi/ kepada pasien  Mengetahui
proses penyakit tentang efek-efek keefektifan
dan rencana pemasangan WSD intervensi yang
pengobatan telah dilakukan
b. Pasien dapat  Tinjau ulang
mengidentifikasi pengetahuan
tanda / gejala untuk pasien akan
perawatan / penyakit dan
pengobatan lebih proses
lanjut pengobatannya
c. Mengikuti
program therapi
dan menunjukkan
adanya perubahan
pola hidup untuk
mencegah
timbulnya /
kambuhnya
penyakit.