ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Tn. S DENGAN LOW INTAKE DEHIDRASI, ULKUS DM

DI RUANG MAWAR RSUD TUGU REJO SEMARANG

Tgl/Jam MRS : 17 Desember 2019

Tanggal/Jam Pengkajian : 18 Desember 2019
Metode pengkajian : Anamnese dan Pemeriksaan Fisik
Diagnosa Medis : Low Intake Dehidrasi, Ulkus Dm
No. Registrasi : 244279

A. PENGKAJIAN

1. BIODATA
a. Identitas Klien
Nama Klien : Yn.W
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Mintojiwo DLM Rt01/IV Gisikdrono, Semarang
Umur : 49 th 11 bulan
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan :-

b. Identitas Penanggung jawab

Nama : Suhardi
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 56 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Supir
Alamat : Mintojiwo DLM Rt01/IV Gisikdrono, Semarang
Hubungan dengan Klien : Suami
2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan Utama
Pasien mengatakan pusing, nyeri di sekitar ulkusnya.
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien datang ke IGD dengan keluhan lemas, pusing, panas, perut sakit,
mual, muntah, nyeri pada kaki kirinya.
Pengkajian nyeri (PQRST) :
Klien mengatakan nyeri sejak 3 hari SMR, kualitas nyeri seperti ditusuk-tusuk
jarum terus menerus, nyeri dirasakan di kaki sebelah kiri, skala nyeri yang
dirasakan sampai skala 6.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan sudah lama menderita penyakit DM, ulkus pada kaki nya
sejak 3 bulan yang lalu
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan ibu nya memiliki penyakit DM juga.
e. Genogram

a. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keterangan :

: Laki-laki : perempuan yang

: Perempuan menderita penyakit

: Laki-laki meninggal yang sama

: Perempuan meninggal

: Klien
3. PENGKAJIAN POLA FUNGSI GORDON
a. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Pasien sering makan makanan yang manis mesti sudah tahu memiliki penyakit
DM.
b. Pola Aktifitas dan Latihan (Kegiatan sehari-hari)
- Sebelum sakit: Pasien melakukan kegiatan sehari-hari secara mandiri
- Selama sakit: Aktivitas pasien di bantu oleh keluarga.
c. Pola istirahat dan tidur
- Sebelum sakit: Pasien tidur selama 8 jam saat malam, dan sering juga tidur
siang
- Selama sakit: selama sakit pasien susah tidur, tidur sekitar 6 jam dan sering
terbangun
1) Kualitas dan kuantitas tidur: kualitas tidur kurang baik
2) Gangguan tidur : pasien mengeluh susah tidur saat malam karena nyeri
pada kaki kiri yang di alaminya
d. Pola nutrisi metabolik
1) Pengkajian Nutrisi (ABCD)
A (Antropometri) : BB : 50 kg, TB : 158
B ( Biomechanical) : HB 6.50 g/dL, Hematokrit 19,60 % GDS : 79 mg/dL
C (Clinical Sign) : KU lemah, Turgor kulit baik (saat dicubit kembali
<2detik), Capillary Refille Time (<3 detik),
GCS 15 (E4 V5 M 6)
D (Diet) : DM
2) Pola Nutrisi
Sebelum Sakit
a) Frekuensi : sehari 3x
b) Jenis : nasi, lauk pauk dan sayur-sayuran
c) Porsi : 1 porsi penuh
d) Keluhan : tidak ada keluhan
Selama Sakit
a) Frekuensi : sehari 3x
1) Jenis : Saring, 1900 kalori energi dan 80 gram
2) Porsi : 1 porsi penuh
3) Keluhan : pasien tidak memakan makanan yang di berikan RS
e. Pola eliminasi
1). BAB
Sebelum Sakit
a) Frekuensi BAB : 1x sehari
b) Konsistensi : lunak
c) Warna : normal
d) Keluhan/ kesulitan BAB : tidak ada kesulitan BAB
e) Penggunaan obat pencahar : tidak menggunakan obat pencahar
Selama Sakit
a) Frekuensi BAB : selama di rawat 3 hari pasien BAB 2x
b) Konsistensi : lunak
c) Warna : coklat
d) Keluhan/ kesulitan BAB : tidak ada kesuitan saat BAB
e) Penggunaan obat pencahar : tidak menggunakan obat pencahar
2). BAK
Sebelum Sakit
1) Frekuensi BAK : 5-6 kali / hari.
2) Jumlah Urine : ± 700 ml / hari
3) Warna : jernih
4) Keluhan / Kesulitan BAK : tidak ada keluhan
Selama Sakit
1) Frekuensi BAK : 5-6 kali/ hari
2) Jumlah Urine : ± 400 ml/ hari
3) Warna : Jernih Kekuningan
4) Keluhan/Kesulitan BAK : BAK lancar
ANALISIS KESEIMBANGAN CAIRAN SELAMA PERAWATAN
Intake Output Analisis
a. Minuman 100 cc a. Urine 1400 cc Intake : 2200 cc
b. Makanan 200 cc b. Feses 100 cc Output: 2200 cc
c. Infuse 100 cc c. IWL 700 cc
Total 1992 cc Total 1325 cc Balance: 0 cc
f. Pola kognitif dan perceptual
1) Nyeri : Klien mengatakan nyeri sejak 3 hari SMR, kualitas nyeri seperti
ditusuk-tusuk jarum terus menerus, nyeri dirasakan di kaki sebelah kiri,
skala nyeri yang dirasakan sampai skala 6.
2) Fungsi panca indra
Penglihatan : Baik
Pendengaran : Baik
Pengecapan : Baik
Penghidu : Baik
Perasa : Baik
3) Kemampuan bicara: Baik
4) Kemampuan membaca : Baik
g. Pola konsep diri
1. Harga diri : pasien merasa hidupnya menjalani hidupnya dengan ikhlas.
2. Ideal diri : pasien merasa cukup puas dengan hidupnya dan musyawarah
dengan keluarga untuk mengatasi masalah yang dialaminya.
3. Identitas diri: pasien menyebutkan namanya Ny.W usia 49 tahun, dia
beragama islam. Pasien mengatakan mengetahui tentang kondisinya,
mengalami penyakit ini sudah lama. Pasien ingin mengikuti prosedur
pengobatan dengan baik agar penyakitnya cepat sembuh.
4. Gambaran diri : pasien merasa tidak dapat berbuat apa-apa, karena
kondisinya yang lemah seperti saat ini.
5. Peran : di rumah pasien berperan sebagai seorang istri, orang tua dan nenek.
h. Pola koping
1) Masalah utama selama masuk RS (keuangan,dll): tidak ada
2) Kehilangan/ perubahan yang terjadi sebelumnya: tidak ada
3) Pandangan terhadap masa depan: pasien percaya bahwa sakit yang di
alaminya bisa sembuh
4) Koping mekanisme yang digunakan saat terjadinya masalah: pasien akan
menyelesaikan masalah dengan musyawarah dengan keluarga.
 i. Pola seksual-reproduksi
1) Masalah menstruasi : -
2) Papsmear terakhir: -
3) Perawatan payudara setiap bulan: -
4) Alat kontrasepsi yang digunakan :-
5) Apakah ada kesukaran dalam berhubungan seksual : -
6) Apakah penyakit sekarang menggangu fungsi seksual : -
j. Pola peran hubungan
1) Peran pasien dalam keluarga dan masyarakat : di rumah pasien berperan
sebagai seorang isrti, orang tua dan nenek.
2) Apakah klien punya teman dekat : -
3) Siapa yang dipercaya untuk membantu klien jika ada kesulitan: suami, anak,
dan keluarga dekat
4) Apakah klien ikut dalam kegiatan masyarakat? Bagaimana keterlibatan
klien:-
k. Pola nilai dan kepercayaan
a. Agama : Islam
b. Ibadah : Pasien tidak bisa melakukan ibadah saat sakit, dan berserah diri
kepada Allah atas penyakit yang di deritanya.

4. PEMERIKSAAN FISIK
a. KeadaanUmum : lemah
1). Kesadaran : composmentis
2). Tanda-Tanda Vital
a) Tekanan Darah: 116/59 mmHg
b) Nadi :83 x/m
c) Pernafasan : 22x/m
d) Suhu: 37oC
b. Pemeriksaan Head To Toe
1). Kepala
a) Bentuk dan ukuran kepala : simetris
b) pertumbuhan rambut : merata
c) Kulit kepala : bersih
2). Muka
a) Mata
- Kebersihan : bersih
- Fungsi penglihatan : Baik
- Palpebra : tidak terdapat kelainan
- Konjungtiva : anemis
- Sclera : anikterik
- Pupil : isokor
- Diameter ki/ka :
- Reflek Terhadap Cahaya : positive
- Penggunaan alat bantu penglihatan : tidak ada
-
b) Hidung
- Fungsi penghidu : baik
- Sekret : terdapat secret
- Nyeri sinus : tidak ada nyeri sinus
- Polip : tidak ada polip
- Napas Cuping hidung : ada napas cuping hidung
c) Mulut
- Kemampuan bicara : baik
- Keadaan bibir : simetris
- Selaput mukosa : kering
- Warna lidah : merah muda
- Keadaan gigi : tidak lengkap
- Bau nafas : normal
- Dahak : -
d) Gigi
- Jumlah : -
- Kebersihan : bersih
- Masalah : tidak ada masalah
e) Telinga
- Fungsi pendengaran : baik
- Bentuk : simetris
- Kebersihan : telinga bersih
 - Serumen : tidak terdapat serumen
- Nyeri telinga : tidak ada nyeri telinga
3). Leher
a) Bentuk : simetris
b) Pembesaran tyroid : tidk ada pembesaran tyroid
c) Kelenjar getah bening : tidak ada kelenjar getah bening
d) Nyeri waktu menelan : pasien nyeri saat menela
e) JVP : tidak terdapat eningkatan JVP
4). Dada (Thorax)
a) Paru-paru
 Inspeksi : tidak ada penggunaan otot bantu pernafasan, tidak ada
retraksi dinding dada, tidak terdapat lesi, tidak terdapat jejas.
 Palpasi : tidak terdapat benjolan, tidak ada nyeri tekan
 Perkusi : irama reguler, suara sonor pada bagian kanan dan kiri
 Aukultasi : tidak ada suara napas tambahan
b) Jantung
 Inspeksi : tidak terdapat iktus cordis
 Palpasi : tidak terdapat benjolan, tidak ada nyeri tekan
 Perkusi : terdengar suara pekak
 Auskultasi : BJ1 dan BJ2 reguler
c) Abdomen
 Inspeksi : tidak ada benjolan atau massa, tampak kembung
 Perkusi : suara timpani
 Auskultasi : bising usus 5-30x/menit
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan
b) Genetalia : tidak terpasang dower cateter
c) Anus dan rektum : tidak dikaji
d) Ekstremitas
1) Atas
- Kekuatan otot kanan dan kiri : 4 4
- ROM kanan dan kiri : melakukan rom sebagian dibantu orang
lain
- Perubahan bentuk tulang : tidak ada Perubahan bentuk tulang
 - Pergerakan sendi bahu : pergerakan sendi pada bahu kanan
tidak normal
- Perabaan Akral : hangat
- Pitting edema : tidak ada pitting edema
- Terpasang infus : terpasang infus sebelah kanan
2) Bawah
- Kekuatan otot kanan dan kiri: 4 3
- ROM kanan dan kiri : melakukan rom sebagian dibantu orang
lain, pada kaki kiri terdapat ulkus
- Perubahan bentuk tulang: ibu jari pada kaki kiri di amputasi
- Varises : tidak da farises
- Perabaan Akral : hangat
- Pitting edema : ada pitting edema pada kaki sebelak kiri
e) Integumen : kering

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan laboratorium
No Jenis pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan
1 Hemoglobin 6.50 g/dl 14,0 - 17,5
2 Hematokrit 19,60 % 33 - 45
3 Leukosit 21.15 Ribu/ul 4,5 - 14,5
4 Trombosit 592 Ribu/ul 150 - 450
5 Eritrosit 2,34 Juta/ul 3,80 - 5,80
6 MCV 83,80 /um 80,0 - 96,0
7 MCH 27,80 pg 28,0 - 33,0
8 MCHC 33,20 g/dl 33,0 - 36,0
9 RDW 15,80 % 11,6 - 14,6
10 MPV 9,1 fl 7,2 - 11,1
11 Eosonofil 0,20 % 2-4
12 Basofil 0,20 % 0,00 - 1,00
13 Netrofil 84,20 % 29,00 - 72,00
14 Limfosit 7,70 % 33,0 - 48,0
15 Monosit 7,70 % 0,00 - 6, 00
 16 Glukosa Sewaktu 97 Mg/dl <125
17 Kalium 4,85 Mmol/L 3,5-5
18 Natrium 126,7 Mmol/L 135-145

6. TERAPI MEDIS
Hari/ Jenis Terapi Dosis
Tanggal
Cairan IV: 20t/m
18 RL
desember Obat Injeksi:l
2019 - Keterolac 30 mg 2x1 hari
- Cefotaxim 1gr 2x1 hari
- Ondansentron 4mg 2x1 hari
- Ranitidin 1 amp 2x1 hari
Untuk GB
- Topikal 1x1 hari
- NaCl 0,3% 1x1 hari
- Metronidazol 1x1 hari

B. Analisa Data
No. Data Fokus Etiologi Problem
1. DO: Ulkus DM Kerusakan
integritas
a. Ada luka di ekstremitas bawah (tumit kaki kiri).
jaringan

b. Luka ulkus dengan diameter : ± 7 cm kedalaman : ±

2 cm.

c. Terdapat jaringan nekrotik warna puutih

d. Terdapat edema di bagian kaki kiri

DS: Pasien mengatakan ada luka di tumit kaki sebelah

kiri sejak 3 bulan yang lalu.
2. DS: Iskemik Nyeri
a. Pasien mengatakan nyeri. jaringan

b. Pasien mengatakan susah tidur karena nyeri.

DO:
P: nyeri bertambah saat beraktifitas.
Q: seperti terbakar
R: ekstremitas bawah.
S: 5-6
T: hilang timbul dan nyeri hanya pada saat digerakkan
Pasien meringis kesakitan ketika nyeri muncul
Kesadaran : composmentis
Tanda-Tanda Vital
TD: 116/59 mmHg Nadi: 83x/m
RR : 22x/m Suhu: 37oC
3. DO: Hilangnya Kebutuhan
nafsu nutrisi kurang
a. Intake makanan : Selama di rumah sakit pasien
makan dari kebutuhan
hanya menghabiskan rata-rata ¼ porsi pemberian.

DS:

a. Pasien mengatakan sebelum sakit makan 3 kali sehari

dengan sayur dan lauk.
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diurutkan sesuai dengan prioritas

1. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan ulkus DM ditandai dengan

adanya luka pada tumit dan keluar pus banyak, luka ulkus dengan diameter : ± 7 cm
kedalaman : ± 2 cm, tterdapat jaringan nekrotik warna putih, terdapat edema di
bagian kaki kiri
2. Nyeri berhubungan dengan iskemik jaringan ditandai dengan adanya luka pada tumit
kaki yang menyebabkan nyeri, nyeri bertambah saat beraktifitas, nyeri seperti
ditusuk-tusuk pada area ekstremitas bawah dengan skala nyeri 6, pasien meringis
kesakitan ditunjukkan dengan memegangi area nyeri.
 3. Kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan hilangnya nafsu
makan, ditandai dengan intake makanan selama di rumah sakit pasien hanya
menghabiskan rata-rata ¼ porsi pemberian.

D. RENCANA KEPERAWATAN/ INTERVENSI

Nama : Ny.W No. CM : 244279
Umur : 49 tahun Diagnosa Medis: Low Intake Dehidrasi, Ulkus Dm
No. Diagnosa Tujuan (NOC) Intervensi (NIC) Ttd
Dx
Dx. Kerusakan Setelah dilakukan tindakan a. Laksanakan perawatan luka
1. Integritas keperawatan selama 3×24 jam, sesuai dengan perskripsi medik.
Cairan integritas jaringan klien membaik,
b. Oleskan preparat antibiotik
Berhubung dengan kriteria hasil:
topikal dan memasng balutan
an Dengan a. Jaringan secara umum tampak
sesuai ketentuan medik.
Ulkus DM utuh dan bebas dari tanda-tanda
infeksi dan, tekanan dan trauma.
c. Berikan dukungan nutrisi
b. Luka yang terbuka berwarna
yang memadai.
merah muda memperlihatkan
repitelisasi dan bebas dari infeksi. d. Kaji luka/ulkus dan laporkan
c. Luka yang baru sembuh teraba tanda kesembuhan yang buruk.
lunak dan licin.- Bersihkan
luka/ulkus setiap hari.
Dx. Nyeri Setelah dilakukan tindakan 1.Observasi TTV
2. berhubunga keperawatan selama 3x24jam nyeri
n dengan klien berkurang, dengan kriteria 2. Lakukan pengkajian nyeri
iskemik hasil: secara komprehensif dengan
jaringan PQRST.
a. Mengontrol nyeri.
3. Observasi reaksi nonverbal
b. Melaporkan bahwa nyeri
dari ketidaknyamanan.
berkurang skala 1-3.
4. Gunakan teknik komunikasi
c. Mampu mengenali nyeri (skala,
terapeutik untuk mengetahui
intensitas, frekuensi dan tanda nyeri).
pengalaman nyeri klien
 d. Menyatakan rasa nyaman setelah sebelumnya.
nyeri berkurang.
5. Kontrol ontro lingkungan
e. Mengkaji karakteristik nyeri : yang mempengaruhi nyeri
lokasi, durasi, intensitas nyeri seperti suhu ruangan,
dengan menggunakan skala nyeri (0- pencahayaan, kebisingan.
10).
6. Pilih dan lakukan penanganan
f. Mempertahankan im- nyeri (farmakologis/non
mobilisasi (back slab). farmakologis).

7. Ajarkan teknik non

farmakologis (relaksasi, distraksi
dll) untuk mengetasi nyeri..

8. kolaborasi dengan dokter

pemberia analgetik untuk
mengurangi nyeri.
Dx. Kebutuhan Setelah dilakukan tindakan 1. kaji adanya alergi makanan
3. nutrisi keperawatan selama 3×24 jam, atau tidak
kurang dari kebutuhan nutrisi kurang dari
2. berikan makanan sesuai
kebutuhan kebutuhan klien membaik, dengan
dengan diet yang diberikan
berhubunga kriteria hasil:
n dengan a. Nafsu makan meningkat
3. kolaborai dengan ahli gizi
hilangnya b. Kebutuhan nutrisi tercukupi
unntuk memenuhi status gizinya
nafsu c. Porsi makan klien habis
makan 4. monitor mual muntah
 E. TINDAKAN KEPERAWATAN/IMPLEMENTASI
Nama : Tn. W No. CM : 244279
Umur : 49 th 11 bulan Dx. Medis : Ulkus Dm
Hari/Tgl No Implementasi Respon Ttd
/Jam Dx
Rabu/ 18 Desember 2019
11.00 WIB 1 Melakukan perawatan luka S:-
sesuai dengan perskripsi O : klien bersedia dengan tindakan
medik. yang akan dilakukan
Memberikan antibiotik S:
dan memasng balutan O:
sesuai ketentuan medik. - Luka klien di kompres dengan
metronidazole
- Mengganti balutan pada luka

Memberikan dukungan S :
nutrisi yang memadai. O : klien di beri snack (diet tambahan)
sesuai kebutuhan nutrisinya
Mengkaji luka/ulkus dan S :
laporkan tanda O : terdapat banyak pus pada ulkus
kesembuhan yang buruk. - Terdapat jaringan mati pada ulkus
- Luka tampak basah
- Bau ulkus yang menyengat

2 Mengobservasi TTV S: pasien mengatakan lemas

O: Kesadaran : composmentis
Tanda-Tanda Vital
TD: 116/59 mmHg Nadi: 83x/m
RR : 22x/m Suhu: 37oC
 Melakukan pengkajian S :
nyeri secara komprehensif
Nyeri : Klien mengatakan nyeri sejak
dengan PQRST.
3 hari SMR, kualitas nyeri seperti
Mengobservasi reaksi
nonverbal dari
ketidaknyamanan.
Menggunakan teknik
komunikasi terapeutik
untuk mengetahui
pengalaman nyeri klien
sebelumnya.
Mengkontrol lingkungan
yang mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan.
Mengajarkan teknik non
farmakologis (relaksasi,
distraksi dll) untuk
mengetasi nyeri.
kolaborasi dengan dokter
pemberian analgetik untuk
mengurangi nyeri.
3 Mengkaji adanya alergi S: klien mengatakan tidak ada alergi
makanan atau tidak
ditusuk-tusuk jarum terus menerus,
nyeri dirasakan di kaki sebelah kiri,
skala nyeri yang dirasakan sampai
skala 6.
O:
S:
O : - pasien tampak meringis menahan
nyeri
- Pasien tampak gelisah
- Pasien tampak pucat
S : sebelumnya saat merasa nyeri
pasien hanya menahannya
- Pasien menangis saat nyeri pada
kakinya
O:-
S:
O : -jendela ruangan tampak terbuka
- Pencahayaan tampak cukup saat
malam lampu di nyalakan
- Ruangan jauh dari tempat bising
S : Pasien mengatakan mengerti
dengan intruki yang di beri
O:
S: pasien bersedia untuk di injeksi
analgetik
O: pasien di injeksi Keterolac 30 mg
- Cefotaxim 1gr
- Ranitidin 1 amp
 makan
O:-
Memberikan makanan S:
sesuai dengan diet yang
O: klien di beri diet DM sesuai
diberikan
kebutuhan
kolaborasi dengan ahli gizi S:
untuk memenuhi status
O: - pemberian diet DM 1900 kalori
gizinya
energi dan 80 gram
Memonitor mual muntah S: klien mengatakan mual saat makan
O: klien tampak tidak mau memakan
dietnya
Kamis/ 19 Desember 2019
10.00 WIB 1 Melakukan perawatan luka S:-
sesuai dengan perskripsi O : klien bersedia dengan tindakan yang
medik. akan dilakukan
Memberikan antibiotik S:
dan memasng balutan O:
sesuai ketentuan medik. - Luka klien di kompres dengan
metronidazole
- Mengganti balutan pada luka

Memberikan dukungan S :
nutrisi yang memadai. O : klien di beri snack (diet tambahan)
sesuai kebutuhan nutrisinya
Mengkaji luka/ulkus dan S :
laporkan tanda O : pus berkurang
kesembuhan yang buruk. - Jaringan mati tampak berkurang
- Luka tampak basah
- Bau ulkus sedikit berkurang

2 Mengobservasi TTV S: pasien mengatakan lemas

O: Kesadaran : composmentis
Tanda-Tanda Vital
TD: 121/67 mmHg Nadi: 78x/m
RR : 20x/m Suhu: 37,2oC
 Melakukan pengkajian S :
nyeri secara komprehensif
Nyeri : Klien mengatakan masih nyeri,
dengan PQRST.
kualitas nyeri seperti ditusuk-tusuk
Mengobservasi reaksi
nonverbal dari
ketidaknyamanan.
Menggunakan teknik
komunikasi terapeutik
untuk mengetahui
pengalaman nyeri klien
sebelumnya.
Mengkontrol lingkungan
yang mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan.
Mengajarkan teknik non
farmakologis (relaksasi,
distraksi dll) untuk
mengetasi nyeri.
kolaborasi dengan dokter
pemberian analgetik untuk
mengurangi nyeri.
3 Mengkaji adanya alergi S: klien mengatakan tidak ada alergi
makanan atau tidak
makan
jarum hilang timbul, nyeri dirasakan di
kaki sebelah kiri, skala nyeri 5.
O:
S:
O : - pasien tampak meringis menahan
nyeri
- Pasien tampak gelisah
S : pasien melakukan relaksasi napas
dalam saat nyeri timbul
O:-
S:
O : -jendela ruangan tampak terbuka
- Pencahayaan tampak cukup saat
malam lampu di nyalakan
- Ruangan jauh dari tempat bising
S:
O : Pasien melakukan apa yang di
intrukskan perawat
S: pasien bersedia untuk di injeksi
analgetik
O: pasien di injeksi Keterolac 30 mg
- Cefotaxim 1gr
- Ranitidin 1 amp
 O:-
Memberikan makanan S:
sesuai dengan diet yang
O: klien di beri diet DM sesuai
diberikan
kebutuhan
kolaborasi dengan ahli gizi S:
untuk memenuhi status
O: - pemberian diet DM 1900 kalori
gizinya
energi dan 80 gram
Memonitor mual muntah S: klien mengatakan mau memakan
dietnya
O:klien tampak memakan dietnya 4-6
sendok

Jumat/20 Desember 2019

17.00 WIB 1 Memberikan antibiotik S :
dan memasng balutan O :
sesuai ketentuan medik. - Luka klien di kompres dengan
metronidazole
- Balutan luka tampak bersih

Memberikan dukungan S :
nutrisi yang memadai. O : klien di beri snack (diet tambahan)
sesuai kebutuhan nutrisinya
Mengkaji luka/ulkus dan S :
laporkan tanda O : -Bau luka ulkus berkurang
kesembuhan yang buruk.
2 Mengobservasi TTV S: pasien mengatakan lemas

O: Kesadaran : composmentis
Tanda-Tanda Vital
TD: 119/65 mmHg Nadi: 80x/m
RR : 20x/m Suhu: 36,5oC
 Melakukan pengkajian S :
nyeri secara komprehensif
Nyeri : Klien mengatakan nyeri
dengan PQRST.
berkurang, kualitas nyeri seperti
ditusuk-tusuk jarum hilang timbul, nyeri
dirasakan di kaki sebelah kiri, skala
nyeri 3.
O:

Mengobservasi reaksi S:
nonverbal dari O : - pasien tampak meringis menahan
ketidaknyamanan. nyeri, Pasien tampak gelisah

Menggunakan teknik S : pasien melakukan relaksasi napas

komunikasi terapeutik dalam saat nyeri timbul
untuk mengetahui O:-
pengalaman nyeri klien
sebelumnya.

Mengkontrol lingkungan
yang mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan.
S:
O : -jendela ruangan tampak terbuka
- Pencahayaan tampak cukup saat
malam lampu di nyalakan
- Ruangan jauh dari tempat bising

Mengajarkan teknik non S:

farmakologis (relaksasi, O : pasien tampak selalu relaksasi
distraksi dll) untuk napas dalam saat nyeri timbul
mengetasi nyeri.
kolaborasi dengan dokter S: pasien bersedia untuk di injeksi
pemberian analgetik untuk analgetik
mengurangi nyeri. O: pasien di injeksi Keterolac 30 mg
- Cefotaxim 1gr
- Ranitidin 1 amp
3
Memberikan makanan S:
sesuai dengan diet yang
O: klien di beri diet DM sesuai
diberikan
kebutuhan
kolaborasi dengan ahli gizi S:
untuk memenuhi status
 gizinya O: - pemberian diet DM 1900 kalori
energi dan 80 gram
Memonitor mual muntah S: klien mengatakan mau memakan diet
yang di beri
O:klien tampak memakan dietnya
setengah porsi

A. EVALUASI
Nama : Tn. W No. CM : 244279
Umur : 49 th 11 bulan Dx. Medis : Ulkus Dm

No. Dx Tgl/jam Catatan Perkembangan Paraf

Dx 1 21/12/1 S : pasien mengatakan
9 O : - Oedema pada kaki kiri tampak berkurang
10.00 - Jaringan nekrotik pada ulkus berkurang
- Pus tapak berkurang

A : Masalah teratasi sebagian

P : Intervensi di lanjutkan
Dx 2 20/10/1 S:
9 - Pasien mengatakan nyeri mulai berkurang
16.30 - Pasien mengatakan nyeri kakinya masih sering timbul
 - Pengkajian Nyeri
 P = Ulkus
 Q = Tertusuk-tusuk
 R = kaki sebelah kiri
 S=3
 T = Hilang Timbul
O:
- KU cukup
- TD: 119/65 mmHg
- Nadi: 80x/m
- RR : 20x/m
- Suhu: 36,5oC
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi tetap diteruskan
Dx 3 20/12/1 S : pasien mengatakan mual berkurang
9 O : Pasien tampak memakan setengah porsi diet yang
17.00 dibrikan
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi di lanjutkan