LEMBAR CECKLIS KELENGKAPAN DOKUMEN PENDAFTARAN MAHASISWA BARU

KEGIATAN KEPANITERAAN UMUM (PANUM)

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

NO NAMA DOKUMEN KETERANGAN *

1 Foto kopi Ijazah Sarjana Kedokteran FKIK UMY
(S.Ked) yang telah dilegalisir
(sejak terhitung lulus sampai pendaftaran PPPD tidak
lebih dari 2 tahun).
2 Bukti Test TOEFL
(yang diadakan pada akhir Pendidikan sarjana
kedokteran (S.Ked), batas minimal 450)
3 Surat Lolos tes kesehatan (tes mental & tes
kesehatan) dari RS/Laboratorium yang ditunjuk PPPD
FKIK UMY
- Hasil laboratorium HbsAg
- Hasil Laboratorium AntiHBs **
- Radiografi Toraks
- Hasil Pemeriksaan darah rutin
- Hasil pemeriksaan test mental (MMPI)
4 Foto kopi bukti kepesertaan Asuransi Kesehatan

5 Surat Perjanjian untuk mengikuti Kegiatan PANUM

secara lengkap yang diadakan PPPD FKIK UMY
5 Disatukan dalam map hijau
6 Verifikasi kelengkapan dokumen dari petugas
Administrasi PPPD FKIK UMY
(Nama Petugas dan Tanda tangan)

Yogyakarta , …………………………………
Mahsiswa Peserta PANUM

(Nama Mahasiswa)

Keterangan :
* Berilah tanda (V) yang menyatakan bila dokumen yang dimaksud ada
Berilah tanda (-) yang menyatakan bila dokumen yang dimksud tidak ada
** Anti HBs Ag titer < 10 IU/L wajib melakukan vaksinasi 3 kali; 10-100 IU/L dilakukan booster 1
kali; > 100 IU/L tidak perlu imunisasi