FORMAT RUJUKAN SIIRMAAYU

1. Nama :
2. Umur :
3. Suami :
4. G P A
5. Usia kehamilan :
6. Analisa :
7. Tensi :
8. TFU :
9. DJJ :
10. PD : Pembukaan :
Ketuban :
Presentasi :
Hodge :
11. Oedema □ Extremitas

□ Anasarka

12. Lab : HB :
Prot. :
Glukosa :
13. Lain –lain
14. HIS :
15. Riwayat Penyakit :
16. Respirasi :
17. Suhu :
18. Nadi :
19. USG Hasil :
Advis :
20. Keluhan Ibu □ Pusing
□ Nyeri ulu hati
□ Pandangan Kabur
□ Sesak
□ Mual

21. Tindakan Pra Rujukan :

22. Asuransi :

23. Bidan yang merujuk :

24. Puskesmas :