ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

R DENGAN NYERI AKUT

KELOMPOK
KELAS C TINGKAT III SEMESTER V

I DEWA GEDE WIDYA KRISNANDA 17C10141

I KOMANG GEDE PUTRA ADNYANA 17C10144
I NYOMAN RAI PUTRA MARTHANA 17C10164
I KADEK DHARMA PUTRA 17C10168
A.A. GDE WAHYU SPARSAYOGA 17C10182
I MADE AGUS SURYAWAN PUTRA 17C10192

INSTITUT TEKNOLOGI DAN KESEHATAN BALI

SARJANA KEPERAWATAN
2019
 ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK
ITEKES BALI

Nama Mahasiswa : ……………………………………….

NIM : ……………………………………….
Nama panti : ………………………………………..
Alamat panti : ………………………………………..
Tanggal Pengkajian : 09 November 2019 & 10 November 2019

PENGKAJIAN
I. IDENTITAS
Nama : Ny. R
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 75
Agama : Hindu
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Petani
Alamat rumah : Br. Losan, Desa Takmung, Klungkung

II. KELUHAN UTAMA

Pasien mengatakan nyeri pada ulu hati.

III. RIWAYAT KESEHATAN

a. Masalah kesehatan yang pernah dialami dan yang dirasakan saat ini
Pasien mengatakan nyeri ulu hati, makan tidak teratur, nyeri timbul pada pagi hari
dan nyeri
b. Masalah kesehatan sebelumnya
Pasien mengatakan tidak ada maslah kesehatan sebelumnya.
 Genogram

Keterangan :
= laki-laki
= perempuan
X = mati
= garis penghubung
= tinggal serumah
= pasien

IV. KEBIASAAN SEHARI – HARI

a. Biologis
1. Pola makan
Pasien mengatakan biasanya makan 2-3 kali sehari. Pasien juga mengatakan jika
nyerinya timbul makan pasien menjadi tidak teratur.
2. Pola minum
Pasien mengatakan minum biasa sebelum makan dan sesudah makan. Pasien
minum kopi 1 kali sehari.
3. Pola tidur
Pasien mengatakan tidur nyenyak pada malam hari dan tidak terbiasa tidur siang.
4. Pola eliminasi (BAB/BAK)
Pasien mengatakan BAB normal dengan konsistensi feses normal.
Pasien juga mengatakan tidak ada masalah pada BAK.
 5. Aktivitas sehari – hari
Aktivitas (ADL) 0 1 2 3 4
Makan √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilisasi ditempat tidur √
Mobilisasi berpindah √
Berias √
ROM √
Keterangan:
0 : Mandiri
1 : Membutuhkan alat bantu
2 : Membutuhkan pengawasan orang
3 : membutuhkan bantuan orang lain
4 : Ketergantungan total
Pasien melakukan kegiatan sehari-hari dengan mandiri

6. Rekreasi
Pasien mengatakan sering berkunjung kerumah tetangga.

7. Indeks KATZ :
Indek Keterangan
A Mandiri dalam makan, kontinensia (BAB, BAK), menggunakan
pakaian, pergi ke toilet, berpindah, dan mandi.
B Mandiri semuanya kecuali salah satu dari fungsi diatas.
C Mandiri, kecuali mandi, dan satu lagi fungsi yang lain.
D Mandiri, kecuali mandi, berpakaian dan satu lagi fungsi yang lain.
E Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, dan satu
F Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah dan satu
fungsi yang lain.
 G Ketergantungan untuk enam fungsi tersebut
Lain - Ketergantungan pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat
lain diklasifikasi sebagai C, D, E, F dan G

Dengan penilaian KATZ Indeks ini klien berada pada indeks A karena semua kegiatan seperti
makan, eliminasi, menggunakan pakaian, pergi ke toilet, berpindah dan mandi masih dapat
dilakukan dengan mandiri.

b. Psikologis
1. Mental (SPMSQ/ MMSE)
Short Portabel Mental Status Questionaire (SPMSQ)
Skore
N0 Pertanyaan
+ -
√ 1. Tanggal berapa hari ini?
√ 2. Hari apa sekarang ini?
√ 3. Apa nama tempat ini?
√ 4. Berapa nomer telepon anda?
√ 4a. Dimana alamat anda? Tanyakan hanya klien tidak
mempunyai telepon
√ 5 Berapa umur anda?
√ 6 Kapan anda lahir?
√ 7 Siapa presiden indonesia sekarang?
√ 8 Siapa presiden sebelumnya?
√ 9 Siapa nama kecil ibu anda?
10 Kurangi 3 dari 20 dam tetap pengurangan 3 dari setiap
angka baru, semua secara menurun
2 8 Jumlah kesalahan total
Penilaian SPMSQ :
 Kesalahan 8 - 10 fungsi intelektual berat
 Kesalahan 5 – 7 fungsi intelektual sedang
 Kesalahan 3 - 4 fungsi intelektual ringan
 Kesalahan 0 - 2 fungsi intelektual utuh
 Penilaian skor klien 8 = fungsi intelektual berat
Keterangan Skor
 Dari penilaian MMSE didapatkan kesalahan yaitu 8 dimana merupakan fungsi
intelektual berat.

Depresi (Beek/ Yesavage)

Penilaian dengan menggunakan skala Depresi Beck
No Uraian Depresi Beck Skore
A. Kesedihan
3 Saya sangat sedih atau tidak bahagia dimana saya tak dapat
menghadapinya
2 Saya galau atau sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat
keluar darinya
1 Saya merasa sedih atau galau √
0 Saya tidak merasa sedih
B. Pesimisme
3 Saya merasa bahwa masa depan saya adalah sia-sia dan
sesuatu tidak dapat membaik
2 Saya merasa tidak mempunyai apa-apa untuk memandang
kedepan
1 Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan
0 Saya tidak begitu pasimis atau kecil hati tentang masa depan √
C.Rasa kegagalan
3 Saya merasa saya benar-benar gagal sebagi seseorang (orang
tua, suami, Istri)
2 Seperti melihat ke belakang hidup saya, semua yang dapat
saya lihat hanya kegagalan
1 Saya merasa saya telah gagal melebihi orang pada umumnya
0 Saya tidak merasa gagal √
D. Ketidakpuasan
3 Saya tidak puas dengan segalanya
2 Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun
1 Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan
0 Saya tidak merasa tidak puas √
E. Rasa Bersalah
3 Saya merasa seolah-olah saya sangat buruk atau tak berharga
2 Saya merasa sangat bersalah
1 Saya merasa buruk atau tak berharga sebagai bagian dari
waktu yang baik
0 Saya tidak merasa benar-benar bersalah √
F. Tidak Menyukai Diri Sendiri
3 Saya benci diri saya sendiri
2 Saya muak dengan diri saya sendiri
1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri
0 Saya tidak mempunyai pikiran-pikiran mengenai √
membahayakan diri sendiri
G. Membahayakan Diri Sendiri
3 Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai
kesempatan
2 Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri
1 Saya merasa lebih baik mati
0 Saya tidak mempunyai pikiran-pikiran mengenai √
membahayakan diri sendiri
H. Menarik Diri dari Sosial
3 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan
tidak perduli pada mereka semua
2 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan
tidak sedikit perasaan pada mereka
1 Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya
0 Saya tidak kehilangan minta pada orang lain √
I. Keragu-raguan
3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali
2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan
1 Saya berusaha mengambil keputusan
0 Saya membuat keputusan yang baik √
J. Perubahan Gambaran Diri
3 Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikkan
2 Saya merasa bahwa ada perubahan-perubahan yang permanet
dalam penampilan saya dan ini membuat saya tidak menarik
1 Saya khawatir bahwa saya tampak tua atau tidak menarik
0 Saya tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk daripada √
sebelumnya
K. Kesulitan Kerja
3 Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali
2 Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk
melakukan sesuatu
1 Ini memerlukan upaya tambahan untuk memulai melakukan
sesuatu
0 Saya dapat bekerja kira-kira sebaik sebelumnya √
L. Keletihan
3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu
2 Saya lelah untuk melakukan sesuatu
1 Saya lelah lebih dari yang biasanya √
0 Saya tidak lebih lelah dari biasanya
M. Anoreksia
3 Saya tidak lagi mempunyai nafsu makan sama sekali
2 Nafsu makan saya sangat buruk sekarang
1 Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya
0 Nafsu makan saya tidak buruk dari yang biasanya √

Penilaian:
 0-4 = Derpresi tidak ada atau minimal
 5-7= Depresi ringan
 8-15= Depresi sedang
 >15 =depresi berat
 Dari hasil penilaian di atas dengan jumlah skor 2 maka klien dapat diketahui tidak ada
depresi atau depresi minimal.
2. Keadaan emosi
Saat emosi pasien hanya berdiam diri. Keadaan emosi klien stabil.
3. Konsep diri
Identitas diri :
Klien mengatakan tahu akan perannya, ingat dengan namanya tetapi klien lupa
dengan tempat tinggalnya.
Gambaran diri :
Klien mampu menerima perubahan-perubahan penampilan dan fisik karena
proes penuaan.
Ideal diri :
Klien mengatakan agar selalu bisa beraktivitas seperti biasa.
Peran diri :
Peran diri klien berubah, karena sudah memasuki usia lansia dimana klien
tidak dilibatkan secara penuh dalam mengambil keputusan.
Harga diri :
Klien mengatakan merasa masih percaya diri walaupun dengan perubahan
lanjut usia yang dialaminya.

4. APGAR Gerontik
APGAR Gerontik
No Fungsi Uraian Skore
1 Saya puas bahwa dapat kembali pada Gerontik 2
Adaptasi saya untuk membantu pada waktu sesuatu
menyusahkan saya
2 Saya puas dengan cara Gerontik saya 1
Hubungan membicarakan sesuatu dengan saya dan
mengungkapkan masalah dengan saya
3 Saya puas bahwa Gerontik saya menerima dan 2
Pertumbuhan mendukung keinginan saya untuk melakukan
aktivitas atau arah baru.
4 Afeksi Saya puas dengan cara Gerontik saya 1
 mengespresikan afek dan berespon terhadap
emosi-emosi saya, seperti marah, sedih atau
mencintai.
5 Saya puas dengan cara teman-teman saya dan 2
Pemecahan
saya menyediakan waktu bersama-sama
Keterangan :
Skor 2 jika selalu
Skor 1 jika kadang-kadang
Skor 0 jika hampir tidak pernah

Penjelasan
Dari hasil pemeriksaan APGAR Gerontik didapatkan hasil 8 dari hasil tersebut
bahwa klien lebih sering mengungkapkan masalahnya kepada keluarga.

c. Sosial
1. Dukungan Keluarga
Pasien mengatakan bahwa keluarganya mendukung segala aktivatas, selama
aktivitas yang dilakukan tidak membahayakan dririnya sendiri.
2. Hubungan dengan Gerontik
Pasien mengatakan biasa berkomunikasi dan bersosialisasi dengan sesama lansia.
3. Hubungan dengan orang lain
Pasien mengatakan biasa berinteraksi dan tidak ada masalah dengan orang lain.
d. Spiritual
1. Pelaksanaan ibadah
Pasien mengatakan terbiasa melakukan ibadah persembahyangan pada saat hari-
hari tertentu.
2. Keyakinan tentang kesehatan
Pasien mengatakan pernah berobat dengan orang pintar (Balian).
Pemeriksaan Fisik
Tinjauan Sistem
1. Keadaan umun : Baikdan pasien terlihat bersih
2. GCS :V4M5E6
3. Tingkat kesedaran : Compos mentis / Apatis / Somnolen / Supor / Coma
4. Suhu : 37 oC Nadi : 64 x/menit
Tekanan Darah : 110/80mmHg RR : 20 x/menit
Tinggi Badan : 160cm BB : 48 Kg

5. Kepala (rambut)
- Inspeksi : rambut berwarna putih, tidak ada lesi, eritema, kulit kepala
bersih.
- Palpasi : Tidak ada benjolan.
6. Mata, telinga, hidung dan mulut
Mata
- Inspeksi : Mata tampak simetris, konjungtiva merah muda, sclera putih,
pupil normal, penglihatan kabur, tidak ada peradangan.
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan atau massa.
Telinga
- Inspeksi : Bentuk telinga simetris, tidak ada luka, tidak ada peradangan.
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada telinga (mastoideus), tidak ada
benjolan atau massa.
Hidung
- Inspeksi : Bentuk tampak simetris, tidak ada luka, tidak ada secret pada
hidung, tidak ada cuping hidung.
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan .
Mulut
- Inspeksi : Mulut tampak bersih, mukosa mulut tampak kering, tidak ada
peradangan, gigi tampak ompong.
Leher
- Inspeksi : Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada luka.
- Palpasi : Tidak teraba benjolan atau massa pada leher.
 7. Dada dan punggung
Dada
- Inspeksi : Tampak simetris, tidak ada penggunaan otot bantu pernafasan
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, getaran simetris antara dada kanan dan
kiri
- Perkusi :-
- Auskultasi : -
Punggung
- Inspeksi : Kulit punggung tampak kering, tidak terdapat luka decubitus
- Palpasi : Tidak terba benjolan dan massa
- Perkusi :-

8. Abdomen
- Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada oedema
- Auskultasi : -
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa
- Perkusi :-

9. Ekstrimitas atas dan bewah

- Atas : Kekuatan otot tangan kanan dan kiri 5
- Bawah : Kekuatan otot kaki kanan dan kiri 5

5555 5555
5555 5555

10. Kulit
- Inspeksi : Tampak keriput, tampak kering, turgor kulit normal < 2 detik.
11. Genitalia
Tidak terkaji karena tidak ada keluhan.
e. Keadaan lingkungan
Keadaan lingkungan bersih dan aman.
V. INFORMASI/DATA PENUNJANG
- Keluarga klien (cucu klien)

ANALSA DATA
DATA MASALAH ETIOLOGI
DS: Nyeri akut Agen cedera biologis
- Klien mengeluh nyeri
(Peradangan pada
pada ulu hati
- Pasien mengatakan mukosa lambung)
selera makannya
berubah
DO:
- Klien mempunyai
riwayat gastritis
- Pada perkusi didapat
bunyi timpani pada
abdomen
- Bising usus 20 x/
menit
- Pola makan tidak
teratur
- TTV:
Suhu : 37 oC
Nadi : 64 x/menit
TD : 110/80mmHg
RR : 20 x/menit

PRIORITAS MASALAH (DIAGNOSA KEPERAWTAN / MASALAH

KOLABORASI)
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis (Peradangan pada mukosa
lambung).
 RENCANA KEPERAWATAN
Nama Klien : Ny. R
Wisma :
No Dx. Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Rasional
1 Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan O : 1. Observasi di lakukan
berhubungan dengan keperawatan dalam seminggu - Observasi reaksi nonverbal untuk mengetahui
agen cedera biologis selama 45 menit dalam 2x dari ketidaknyamanan ketidaknyamanan pada
(Peradangan pada pertemuan, diharapkan nyeri akut klien.
mukosa lambung) dapat berkurang. N: 2. Posisi yang tepat dan di
Kriteria hasil : - Atur posisi yang nyaman rasa nyaman oleh klien
1. Mampu mengontrol nyeri pada klien. dapat mengurangi resiko
2. Melaporkan bahwa nyeri klien terhadap nyeri.
berkurang dengan 3. Dapat membuat klien
menggunakan manajemen E : menjadi lebih baik dan
nyeri - Ajarkan tekhnik distraksi dapat mengontrol nyeri.
3. Mampu mengenali nyeri dan relaksasi. 4. Dapat mencegah
P : nyeri akut rangsangan nyeri timbul
Q : tertusuk tusuk C: kembali.
R : Abdomen (kiri atas) - Libatkan keluarga dalam
S:5 pengelolaan makanan yang
T : Saat telat makan sesuai bagi klien
 4. 4. Mampu menyatakan
- rasa
nyaman setelah nyeri
berkurang.

IMPLEMENTASI
No Dx. Hari / Tgl, Jam Implementasi Evaluasi Nama &
Keperawatan Respon Paraf
1 Nyeri akut Sabtu, 09 November 1. Mengobservasi reaksi DS :
berhubungan 2019 nonverbal dari - Klien mengatkan bagian
dengan agen (15.00 – 15.45) ketidaknyamanan dari klien perutnya nyeri.
cedera DO :
biologis - Klien tampak gelisah,
(Peradangan klien tampak melindungi
pada mukosa are nyeri.
lambung) 2. Mengatur posisi yang nyaman DS :
pada klien. - Klien mengatakan posisi
yang diberikan mampu
mengurangi rasa nyeri
yang dialami.
- DO :
- Klien tampak tidak
 gelisah.
Minggu, 10 November 1. Mengajarkan tekhnik distraksi DS :
2019 dan relaksasi pada klien. - Klien mengatakan
(15.00 – 15.45) nyerinya teralihkan
DO :
- Klien tampak terlihat
nyaman dan berhenti
mengeluh.
2. Melibatkan keluarga dalam DS :
pengelolaan makanan yang - Keluarga mengatakan
sesuai bagi klien. mau membantu untuk
mengelola makanan
klien.
DO :
- Keluarga membantu
memahami pengelolaan
makanan yang sesuai
bagi klien.
 EVALUASI

No Dx. Hari / Tgl, Jam Evaluasi Nama & Paraf

Keperawatan
Nyeri akut Sabtu, 09 November 2019 S;
1 berhubungan (15.0 – 15.45) - Klien mengatkan bagian perutnya nyeri.
dengan agen - Pasien mengatakan posisi yang diberikan
cedera biologis membantu mengurangi rasa nyeri yang dialami.
(Peradangan O;
pada mukosa - Klien tampak gelisah, klien tampak melindungi
lambung) area nyeri.
- Wajah gelisah klien tampak berkurang.
A;
Tujuan 1 dan 2 teratasi.
P;
Pertahankan kondisi klien.

Minggu, 10 November S;
2019 - Klien mengatakan nyerinya teralihkan
(15.00 – 15.45) - Keluarga mengatakan mau membantu untuk
 mengelola makanan klien.
O;
- Klien tampak terlihat nyaman dan berhenti
mengeluh.
- Keluarga membantu memahami pengelolaan
makanan yang sesuai bagi klien.
A;
Tujuan teratasi.
P;
Pertahankan kondisi klien.
Lampiran Instrumen
1. KUESIONER INDEKS ADL BARTHEL (BAI)

Nama Pasien : Ny. R

Usia Pasien :75 tahun
Tanggal Lahir Pasien :-
Tanggal Penilaian : 9 November

Nilai
No. Fungsi Skor Keterangan Skor
Pasien
Tak terkendali/tak teratur (perlu 2
0
Mengendalikan pencahar/enema)
1. rangsangan pengeluaran Kadang-kadang tak teratur (1x
1
feses seminggu)
2 Terkendali teratur
0 Tak terkendali/pakai kateter 2
Mengendalikan Kadang-kadang tak terkendali
1
2. rangsangan pengeluaran (1x dalam 24jam)
urin/berkemih Terkendali teratur (selama 7
2
hari)
Membersihkan diri 0 Butuh bantuan orang lain 1
3. (menyeka wajah, sisir Mandiri (alat disediakan)
1
rambut, sikat gigi)
Penggunaan jamban Tergantung pada pertolongan 2
0
(melepaskan celana, orang lain
memakai celanaa, Perlu pertolongan orang lain
4. 1
membersihkan, menyiram, pada beberapa kegiatan
menghidupjan/mematikan Mandiri
2
air)
0 Tidak mampu sendiri 2
5. Makan Perlu ditolong (memotong
1
makanan)
 Mandiri (makanan disediakan
2
dalam jangkauan)
0 Tidak maampu 2
Berupah sikap dari
Perlu bantuan untuk bisa duduk
berbaring ke 1
6. (dibantu oleh 1/2 orang)
duduk/berpindah tempat
2 Sedikit perlu bantaun (1 orang)
(dari tempat tidur ke kursi)
3 Secara mandiri
0 Tidak mampu 3
Bisa berpindah (dengan kursi
1
roda)
7. Bergerak/berjalan
Berjalan dengan bantuan (1
2
orang/tongkat)
3 Mandiri
0 Tergantung pada orang lain 2
Perlu bantaun sebagian
8. Memakai pakaian 1 (mengancing baju, menaikan
retsleting, mengikat tali baju)
2 Bisa secara mandiri
0 Tidak mampu 2
9. Naik turun tangga 1 Butuh pertolongan
2 Mandiri
0 Tergantung pada orang lain 1
10. Mandi
1 Mandiri (atau di kamar mandi)
TOTAL SKOR PASIEN 19

Dari hasil pengkajian nilai kemandirian pasien menggunakkan kuesioner Indeks Adl
Barthel (BAI) adalah ketergantungan ringan dengan skor 19.
 2. KUESIONER KATZ INDEX

Beri tanda  pada kolom dibawah sesuai dengan keterangan klien;

1. Bathing (Mandi)

 Tidak menerima bantuan (masuk dan keluar bak mandi secara mandiri jika bak
mandi adalah sarana mandi biasa).
 Menerima bantuan tetapi hanya satu bagian dari tubuh (seperti punggung atau
kaki).
 Menerima bantuan mandi lebih dari satu bagian tubuh (atau tidak mandi).
2. Dressing (Berpakaian)

 Mengambil pakaian dan berpakaian tanpa pendamping (secara mandiri).

 Mengambil pakaian dan berpakaian tanpa pendamping kecuali bantuan mengikat
tali sepatu
 Mengambil pakaian dan berpakaian dibantu orang lain.
3. Toiletting (Toilet)

 Pergi ke toilet dan membersihkan diri tanpa bantuan (dapat menggunakan objek
dukungan seperti tongkat, walker dan kursi roda) dan dapat mengelola pispot seperti
mengosongkannya dipagi hari.
 Menerima bantuan untuk pergi ke toilet dan menggunakan bedpan pada malam
hari
 Tidak dapat pergi ke toilet untuk proses eliminasi
4. Transfering (Berpindah)
 Dapat bergerak dan bangun dari tempat tidur tanpa bantuan (dapat menggunakan
objek seperti walker dan kursi roda)
 Bergerak bangun dari tempat tidur dengan bantuan orang lain
 Tidak dapat bangun dari tempat tidur
5. Continence (BAB/BAK)

 Mengontrol BAB/BAK sepenuhnya dengan mandiri

 Terkadang mengalami “kecelakaan”
 Menggunakan kateter urin atau mengompol
6. Feeding (Makan)

 Mampu makan sendiri tanpa bantuan

 Mampu makan sendiri tetapi dibantu dalam memotong daging atau roti
 Dibantu dalam makan baik sebagian atau sepenuhnya menggunakan selang atau
melalui cairan intravena (infuse)

SKORING :
Dari hasil pengkajian nilai kemandirian pasien menggunakkan kuesioner Katz Index
adalah mandiri dalam mandi, berpakaian, toileting, transfer (berpindah), mengontrol
BAB/BAK dan makan.

3. MINI-MENTAL STATE EXAMINATION (MMSE)

Nama klien : Ny.R

Pemeriksa :
Tanggal : 9 November 2019
NILAI PASIEN ITEM PENILAIAN
MAX
ORIENTASI
0 Ada 5 topik yang perlu ditanyakan yaitu :
Apa … sekarang ?
a. Tahun
b. Musim
c. Tanggal
d. Hari
e. Bulan
1 Ada 5 topik yang perlu ditanyakan yaitu :
Dimana kita … sekarang ?
a. Tempat sekarang
b. Negara
c. Kota
 d. Rumah sakit / Gedung
e. Lantai berapa
REGISTRASI
0 Menyebutkan 3 objek
(Pemeriksa menyebutkan 3 objek yang tidak berkaitan secara jelas
dan perlahan, kemudian intruksikan pasien mengulang nama 3 objek
tersebut. Respon pasien digunakan untuk menilai skor yang didapat.
Pemeriksa mengulangi lagi sampai pasien bisa mengerti, jika
memungkinkan).
PERHATIAN DAN KALKULASI
0 Mengeja kata dari belakang atau menyebutkan angka dari belakang
Contoh bisa digunakan salah satunya :
Minta klien mengeja 5 kata dari belakang, misal” BAPAK “ menjadi
“K-A-P-A-B”
Atau
Minta klien menghitung mundur dari 100 dikurangi 7 setiap
angkanya (93, 86, 79, 72, 65)
MENGINGAT
0 Minta klien untuk mengulang 3 obyek diatas
(Sebelumnya saya sudah memberitahu anda nama tiga hal, dapatkah
anda memberitahu saya apa itu ?)
BAHASA
0 Penamaan
Tujukan 2 benda dan minta klien untuk menyebutkannya seperti :
a. Jam tangan
b. Pensil
0 Pengulangan
Minta klien untuk mengulang tiga kalimat berikut “Tak ada jika dan
atau tetapi”
0 Perintah tiga langkah :
a. Ambil kertas
b. Lipat dua
c. Taruh dilantai
 0 “Silakan baca ini dan melakukan apa yang dituliskan.” (Instruksi
tertulis adalah “TUTUP MATA ANDA.”)
0 “Buat dan menulis kalimat tentang apa pun.” (Kalimat ini harus
berisi kata benda dan kata kerja.)
0 “Silakan menyalin gambar ini.” (Pemeriksa memberikan pasien
selembar kertas kosong dan meminta klien untuk menggambar
simbol di bawah ini. Semua ada 10 sudut dan dua harus
berpotongan.)

INTERPRETASI DARI MMSE

Dari hasil pengkajian didapatkan interpretasi hasil gangguan kongnitif parah dengan score
total 1. Dengan tingkat penurunan kongnitif yang parah klien tidak dapat diuji psikometri
formal. Klien dengan penurunan kognitif yang parah cenderung memerlukan pengawasan 24
jam dan ADL dengan bantuan.

4. KUESIONER KUALITAS TIDUR (PSQI)

1. Pasien biasanya mulai tidur jam 9 malam

2. Pasien biasanya baru bisa tertidur setelah 1 jam di tempat tidur tiap malam.

3. Pasien biasanya bangun jam 6 pagi.

4. Lama pasien tidur dimalam hari selama 8 jam.

5 Seberapa sering masalah-masalah Tidak 1x 2x ≥3x

dibawah ini mengganggu tidur anda? perna sem semin semi
h i g nggu
 nggu gu

a) Tidak mampu tertidur selama 30 

menit sejak berbaring
b) Terbangun ditengah malam atau terlalu dini 
c) Terbangun untuk ke kamar mandi 
d) Tidak mampu bernafas dengan leluasa 
e) Batuk atau mengorok 
f) Kedinginan dimalam hari 
g) Kepanasan dimalam hari 
h) Mimpi buruk 
i) Terasa nyeri 
j) Alasan lain ……… 
6 Seberapa sering anda menggunakan obat 
tidur
7 Seberapa sering anda mengantuk ketika 
melakukan aktifitas disiang hari
Tidak Kecil Sedang Besar
antusia
s
8 Seberapa besar antusias anda ingin 
menyelesaikan masalah yang anda hadapi
Sangat Baik kurang Sanga
baik t
kuran
g
9 Pertanyaan preintervensi : Bagaimana 
kualitas tidur anda selama sebulan yang
lalu
Pertanyaan postintervensi : Bagaimana 
kualitas tidur
anda selama seminggu yang lalu
Skoring
 Dari hasil pengkajian kualitas tidur dengan menggunakkan kuesioner PSQI didapatkan
interprestasi hasil kualitas tidur klien baik dengan total skor 4.

5. Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ)

NO Pertanyaan Instruksi Respon Respon Salah

1. Tanggal berapa hari Jawaban benar jika klien 
ini? dapat menyebutkan
tanggal, bulan dan tahun
secara lengkap dan tepat
2. Hari ini hari apa? Jawaban benar jika klien 
dapat menyebutkan hari
secara tepat
3. Apa nama tempat Jawaban benar jika klien 
ini? dapat mendeskripsikan
nama tempat secara
jelas, misalkan “Rumah
saya” , nama kota yang
benar, atau nama tempat
perawatan dan nama
rumah sakit yang tepat
dan benar.
4. Berapakah nomor Jawaban benar jika 
telepon anda? nomor teleponnya dapat
diverifikasi atau klien
dapat mengulang nomor
yang sama pada saat
interview selanjutnya.
Jika klien tidak
mempunyai nomor
telepon maka perawat
dapat menanyakan
 pertanyaan nomor 4a.
4a. Dimanakah alamat Pertanyaan ini 
anda? ditanyakan hanya jika
klien tidak mempunyai
telepon
5. Berapakah umur Jawaban benar jika 
anda? umur yang disebutkan
oleh klien sesuai dengan
tanggal lahir klien.
6. Kapan anda lahir? Jawaban benar jika klien 
dapat menyebutkan
tanggal, bulan, dan
tahun kelahiran yang
tepat.
7. Siapakah presiden Jawaban benar jika klien 
Indonesia saat ini? mampu menyebutkan
nama presiden dengan
benar, walaupun klien
hanya mampu
menyebutkan nama
belakang dari presiden
tersebut.
8. Siapakah nama Jawaban benar jika klien 
presiden mampu menyebutkan
sebelumnya? nama presiden dengan
benar, walaupun klien
hanya mampu
menyebutkan nama
belakang dari presiden
tersebut.
9. Siapa nama ibu Jawaban benar jika klien 
anda? menyebutkan nama
ibunya.
10. Bisakah anda Jawaban benar jika klien 
berhitung dari 20 ke mampu berhitung
bawah, namun dengan benar dan hasil
dikurangi 3? dari pengurangan juga
benar
TOTAL SKOR

Skor :
Dari hasil pengkajian menggunakkan Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ)
didapatkan skor 9 sehingga dapat disimpulkan Ny. R memiliki gangguan fungsi intelektual
berat.
LAMPIRAN FOTO KEGIATAN
N FOTO
O KEGIATAN
1.

2.
3.

5
6

8
9

10

11
12

13

14
15

16

17
18

19

20
21

22

23
24