Saya yang bertanda tangan dibawah ini adalah orangtua dari:
Nama : NIS : Kelas : Menerangkan bahwa mahasiswa Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Bengkulu, yaitu: Nama : NPM : Benar telah melakukan kunjungan rumah untuk melakukan pemeriksaan tumbuh kembang kepada anak saya diatas.
Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.